Дата и время поступления: 13.05.11

Место жительстваР-ка Чувашия, Батыревский район, Большое Чеменово, Коопреативная 84

6) Диагноз направившего учреждения: хронический травматический остеомиелит нижней челюсти справа.

Диагноз при поступлении: хронический травматический остеомиелит нижней челюсти справа, абсцесс подчелюстной области

Клинический диагноз: Обострение хронического травматического остеомиелита нижней челюсти справа, абсцесс подчелюстной области, в области зубов 44, 45

 

 

Жалобы:

При поступлении больной жалуется:

· на боль в нижней челюсти,

· боль при глотании разговоре

· ограниченное открывание рта

· отек нижней части лица,

· покраснение кожи.

· Общая слабость

· Повышение температуры

 

 

История развития настоящего заболевания:

Со слов больного: травма в области нижней челюсти была получена 28.04.11, в результате ДТП, где больной был пассажиром.

За медицинской помощью обратился в начале мая, были удалены зубы 44, 45, 46,47 с целью санации. улучшения не наступило.

История жизни больного:

Больной родился в срок. Вскармливался. Ходить и говорить начал в срок. В развитии от сверстников не отставал.

Правила личной гигиены больной соблюдает.

Курит. Со слов больного: алкоголем не злоупотребляет. Отравлений суррогатами алкоголя не отмечает. Питание полноценное как в качественном, так и в количественном отношении.

Больной отмечает из перенесённых заболеваний: ОРЗ, ОРВИ,

Наследственность не отягощена.

Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез отрицает.

Аллергию на лекарственные средства у себя отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: переливание крови после ДТП(2000г.)

 

Общий осмотр. (ektoskopia).

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения нормастенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Лимфоузлы увеличены в подчелюстной области.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Исследование сердечно-сосудистой

Системы.

Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md:ms=1:2

Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов и акцентов 2-го тона нет.

Артериальное давление:

Систолическое 125 мм. рт. ст.

Диастолическое 70 мм. рт. ст.

Пульсовое 70мм. рт. ст.

Дыхательная система.

Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.

Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.