Преподаватель Костюкова Т.Л.

Кафедра детских болезней

Заведующий кафедрой Виноградов А.Ф.

Преподаватель Костюкова Т.Л.

Куратор: студент __5___ курса
стоматологического факультета

Группы

Гусева Марта Алексеевна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Дата начала курации 4.10.2012

Дата окончания курации10.10.2012

Дата подачи истории болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного: Дудаков Пётр Алексеевич

2. Возраст 11 лет

3. Домашний адрес: г. Тверь, ул. П.Савельевой, д.35, корп. 1, кВ.88

4. Дата поступления в клинику 28.09.2012 16ч 30мин

5. Диагноз направившего учреждения острый бронхит, левосторонняя пневмония?

6. Окончательный клинический диагноз:

-основного заболевания (по классификации) Острый бронхит

-осложнений основного заболевания нет

-сопутствующих заболеваний нет

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на момент поступления в больницу – повышение температуры тела до 37,4 C, частый кашель, сонливость, потеря аппетита, тошнота, недомогание.

Жалобы на момент курации – на кашель, потерю аппетита, температура до 37,2 С, сонливость, недомогание.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Ребенок от 1 беременности, роды 1ые, беременность протекала с ранним токсикозом. Во время беременности, со слов матери пациента, не болела; за четыре месяца ушла с работы в декретный отпуск; беременность закончилась в срок; срочные роды.

Состояние ребенка при рождении: первоначальный вес – 3380, длина тела - 55, закричал сразу, приложен к груди сразу. Родовой травмы и асфиксии не было

Ребенок вскармливался грудным молоком, начиная с первых дней жиз­ни: по часам; без ночного перерыва; прикорм введен с 7 месяцев; отняли ребенка от груди – в год.

В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 5 мес., держать головку стал в 2 мес., сидеть в 5 мес., стоять – 8-9 мес., ходить в 11-12 мес., говорить с года. С 3 лет посещает детский сад. Профилактические прививки в срок, ребенком переносились без осложнений. Аллергологический анамнез не отягощен.

Пренесенные заболевания: ОРВИ, грипп, ангина, острый бронхит, ветряная оспа.

Состав семьи: 4 человека- мама, папа, сестра Родители: мать – 35 лет, бухгалтер, отец-строитель. Жилищно-бытовые и санитарно - гигиенические условия хорошие.

Состояние здоровья родителей хорошее.

Эпидемиологический анамнез. Ребёнок посещает гимназию №8 в5 классе, ходит на секцию волейбола. Неделю назад младшая сестра перенесла ОРВИ. На специальном диспансерном учете по поводу туберкулеза или других каких-либо заболе­ваний не состоит.

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел 24 сентября 2012 года, за 4 дня до поступления в больницу. Первыми признаками заболевания были – повышение температуры тела до 37,4 С, частый влажный непродуктивный кашель, недомогание, слабость, нарушение сна, снижение аппетита. Осматривался участковым врачом. Было назначено амбулаторное лечение: Флемоксин Солютаб, АЦЦ, називин. Ввиду безуспешности лечения,28.09.12 направлен в стационар ДГБ №1. Поставлен предварительный диагноз: острый бронхит. Левосторонняя пневмония -?

Назначено лечение: преднизолон в/м 1,0 - 2 раза в день; эуфиллин 1/3 таб. – 3 раза в день; амбробене 1,5 шт – 3 раза в день; супрастин 1 таб. – 2 раза в день. В последствии после рентгенографии диагноз пневмония не был подтверждён, преднизолон отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабление хрипов легких.

Абсолютная тупость

Верхний край IV ребро

Левый наружный край Между левой ключичной и парастернальной линиями

Ближе к парастернальной линии

Правый внутренний край Левый край грудины

Поперечник области притупления, см 5-5,5

Относительная тупость

Верхний край III ребро

Левый наружный край По среднеключичной линии

Правый край Середина расстояния между правой

парастернальной линией и правым краем

грудины

Поперечник области притупления, см 9-14

Аускультация: при аускультации сердца выслушиваются звучные, ритмичные, тоны во всех участках аускультации. Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс ритмичный, среднего напряжения, частота = 100 ударов в минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление 90/70 мм рт. ст.

10. Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы: розовой окраски, умеренно влажные, трещин и заед углов рта – не наблюдается.

Рот: СОПР бледно - розового цвета, без видимых патологических изменений, умеренно увлажнена. Кровоизлияний, афт, язв не обнаружено. Неприятного запаха изо рта нет.

Язык: розового цвета, умеренно увлажнен, налета нет.. Слизистая дужек миндалин чистая, налета нет. Прикус сменный:

 

__17 16 V IV III 12 11 21 22 III IV V 26 27 _

47 46 V IV III 42 41 31 32 III IV V 36 37

Живот: симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания, выпячиваний, западаний не наблюдается. Видимой перистальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

11. Печень: нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий. Размеры печени по Курлову: 8см, 6см, 5см.

12. Селезенка: пальпаторно не определяется.

13. Мочеполовые органы: мочеиспускание б/б. Выпячиваний над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

14. Нервная система: сознание ясное. Сон нарушен. Дермографизм красный. Сухожильные рефлексы не нарушены.

 

Общий анализ мочи:29.09.2012

Цвет: желтый (N= соломенно- желтый)

Прозрачность: полная =N

Реакция: кислая =N

Удельный вес: 1025

Белок: нет = N

Плоский эпителий: единица в поле зрения =N

Лейкоциты: 1-0-1 =N

Заключение: моча без патологии

И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Диагноз: Острый бронхит

Бронхит - воспалительное заболевание бронхов без очаговых и инфильтративных поражений легочной ткани.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо ис­ходить из синдромов, имеющихся у больного и сравнивать их с характе­ром синдромов при сходных заболеваниях.

ДНЕВНИК.

Состояние и самочувствие ребенка в динамике (улучшается, стало хуже, без изменений). Следует подробно ос­тановиться на системе, с которой связано данное за­болевание, а также на изменениях, появившихся в других ор­ганах и системах. Стул (осматривается и записывается еже­дневно).

Назначения:

1. Режим

2. Диета

3. Лекарственные назначения

4. Немедикаментозные назначения

ЭПИКРИЗ.

Эпикриз является завершающим разделом истории бо­лезни. В нем приводятся основные данные истории заболе­вания, особенности его течения, динамика изменений за время наблюдения за больным в процессе лечения. Прове­денное лечение, его эффективность. Заканчивая эпикриз, необходимо высказать свои соображения о состоянии боль­ного к моменту выписки, наметить план дальнейших реко­мендаций в отношении режима и лечения. Прогноз.

Кафедра детских болезней

Заведующий кафедрой Виноградов А.Ф.

Преподаватель Костюкова Т.Л.

Куратор: студент __5___ курса
стоматологического факультета

Группы

Гусева Марта Алексеевна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ