Средства, влияющие на моторику желудка. Средства, влияющие на моторику кишечника. Слабительные. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов.

 

Действие лекарственных препаратов, влияющих на моторику желудка, связано с их воздействием на иннервацию органа, а точнее на парасимпатическую и симпатическую систему. Моторика желудка – это сокращения гладких мышц желудка, которые иннервируются парасимпатической нервной системой. При ее возбуждении наблюдается усиление двигательной активности желудка.

Лекарственные средства, влияющие на моторику желудка, разделяют на две группы — усиливающие и угнетающие двигательную активность моторику желудка. Препараты из первой группы рекомендуют употреблять при атонии желудка. Для этой цели используют М-холиномиметики и М- и Н-холиномиметики непрямого прямого и непрямого действия (так называемые антихолинэстеразные препараты). Действие данных препаратов связано с возбуждением М-холинорецепторов, которые расположены в области окончаний блуждающего нерва, и со значительным превалированием действия парасимпатической иннервации.

К лекарственным средствам, угнетающим моторику желудка, относятся те препараты, которые уменьшают влияние парасимпатической нервной системы на желудок и желудочно-кишечный тракт (препараты следующих групп: М-холиноблокаторы, ганглиоблокаторы). Их введение обеспечивает «функциональный покой» желудку. Кроме того, используются также спазмолитические ср­ва: такие как дротаверина г/хл, папаверин, и др.

 

Средства, влияющие на моторику кишечника.

Из спазмолитиков миотропного действия при болезненных спазмах кишечника (кишечных коликах) применяют дротаверин (но-шпа) —синтетическое производное папаверина, более эффективное по спазмолитическому действию. Препарат назначают внутрь, а также вводят под кожу и в мышцы. При печеночной и почечной коликах рекомендуют медленное внутривенное введение препарата.

При спазмах гладких мышц органов брюшной полости внутрь или парентерально назначают папаверин.

Опиоиды (морфин и др.), стимулируя опиоидные μ-рецепторы кишечника, замедляют перистальтику и повышают тонус сфинктеров кишечника. С этим связан характерный эффект опиоидов — констипация.

При диарее неинфекционного происхождения внутрь назначают агонист μ -рецепторов лоперамид (имодиум). Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически не влияет на ЦНС.

 

Классификация:

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.

по механизму действия:

- вызывающие химическое раздражение рецепторов кишечника: растительные препараты, содержащие антрагликозиды - ревень, крушина, сенна, жостер, сенаде, регулакс; синтетические - бисакодил (дульколакс), натрия пикосульфат (гутталакс), касторовое масло;

- вызывающие физическое (механическое) раздражение рецепторов кишечника:

осмотические - магния сульфат, карловарская соль, макроголь (форлакс), лактулоза

(лактусан, дюфалак); ламинарид, мукофальк, метилцеллюлоза;

- способствующие размягчению и продвижению содержимого кишечника – растительные масла (оливковое, миндальное, подсолнечное), вазелиновое масло (жидкий парафин), глицерол (свечи с глицерином), семя льна.

Знать также классификацию слабительных средств по силе эффекта и локализации эффекта.

АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА

- обстипационные (запирательные): лоперамид (имодиум), нуфеноксол;

- вяжущие: зверобой, черника, танин, шалфей;

- обволакивающие: слизь из семян льна, крахмальная слизь;

- адсорбирующие: уголь активированный, смектит диоктаэдрический, полифепан, лактофильтрум;

- антибактериальные: антибиотики – левомицетин, тетрациклины, полимиксины, рифаксимин и др.; нитрофураны – фуразолидон, нифуроксазид (эрсефурил); сульфаниламиды – сульгин, фталазол; противогрибковые – флуконазол, фторхинолоны, противопротозойные средства;

- ферментные препараты: панкреатин, креон, мезим;

- эубиотические средства: пре- и пробиотики.

Слабительные средства - лекарственные средства, которые приме­няются для опорожнения кишечника. Используются для лечения запора (хрони­ческая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 ч) у пожилых людей при сниженной моторной функции кишечника и заболеваниях прямой кишки (геморрой, анальные трещины). Также эти препараты назначают для опорожне­ния кишечника перед хирургической операцией и при пищевых отравлениях.

Слабительные средства противопоказаны при кишечной непроходимости. Они не применяются при нейрогенных, алиментарных и эндокринных запорах.

При длительном употреблении любых слабительных средств могут развиться следующие побочные эффекты: лекарственная диарея, атония кишечника, аллер­гические реакции, синдром мальабсорбции (нарушения всасывания) вследствие чего задерживается всасывание воды. Объем содержимого кишечни­ка увеличивается, что приводит к раздражению рецепторов слизистой оболочки и усилению перистальтики тонкого и толстого кишечника. Действие солевых сла­бительных развивается через 4—6 ч.

Натрия сульфат (Na₂SO₄10 H₂0) и магния сульфат (MgS0₄-7 Н₂0) применяются при отравлениях (очищение кишечника и уменьшение всасывания токсичных веществ). Назначают внутрь по 15—20 г.

Карловарская соль— природная или искусственная смесь натрия суль­фата, натрия гидрокарбоната, натрия хлорида и калия сульфата. Применяется для приема внутрь как слабительное и желчегонное средство.

Лактулоза — полусинтетический дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Под влиянием микроорганизмов толстого кишечника препарат рас­щепляется до органических кислот, повышающих осмотическое давление в про­свете кишечника, что стимулирует его перистальтику. Применяют препарат при хронических запорах.

Синтетические слабительные средства — производные дифенилметана — ока­
зывают резорбтивное действие. Всасываясь в тонком кишечнике, они затем сек-
ретируются в толстый кишечник, где оказывают раздражающее действие на хе­
морецепторы слизистой оболочки. Послабляющий эффект развивается через 6-
8 ч. В отличие от солевых слабительных, эффект синтетических слабительных
препаратов выражен в меньшей степени, поскольку они действуют не на всем
протяжении кишечника, а только в толстом отделе.

Бисакодил оказывает слабительное действие, расщепляясь в щелочном со­держимом кишечника и вызывая раздражение хеморецепторов. При приеме внутрь действует через 5—7 ч. При назначении в ректальных свечах эффект наступает в течение 1-го часа.

Гутталакс не всасывается в тонком кишечнике. В толстом кишечнике под влиянием бактериальной флоры из препарата образуется свободный дифенол, ко­торый стимулирует хеморецепторы слизистой оболочки толстого кишечника и усиливает его перистальтику.

Сенаде - слабительное средство, содержащее антрагликозиды листьев сенны (кассии), которые после отщепления сахара образуют в толстом кишечнике эмодин и другие производные антрацена. Эмодин и хризофановая кислота раз­дражают хеморецепторы толстого кишечника, вызывая более быстрое его опо­рожнение. Слабительный эффект развивается через 8—12 ч.

Корни ревеня, кора крушины содержат антрагликозиды, таногликозиды, хризофановую кислоту. Механизм действия аналогичен препаратам сенны, но из-за высокого содержания смолистых веществ корни ревеня могут ока­зывать раздражающее влияние на кишечник.

Касторовое масло (масло клещевинное) при приеме внутрь расщепля­ется липазой в тонком кишечнике с образованием рициноловой кислоты, раз­дражающей рецепторы слизистой оболочки кишечника на всем его протяжении. Слабительный эффект наступает обычно через 4—6 ч.

Противопоказания: острые отравления жирорастворимыми веществами.

Морская капуста, метилцеллюлоза раздражают рецепторы толсто­го кишечника, используются в качестве слабительных средств при хронических атонических запорах.

Масло вазелиновое, масло миндальное при приеме внутрь не всасываются и размягчают каловые массы. Назначаются как легкие слабитель­ные средства.

Ветрогонные средства умеренно стимулируют моторику кишечника, оказыва­ют спазмолитическое действие на сфинктеры ЖКТ и применяются для облегче­ния отхождения газов при метеоризме и вздутии живота у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Плоды укропа пахучего оказывают спазмолитическое и отхарки­вающее действие. Используются для приготовления укропной воды, которая применяется у беспокойных грудных детей — по 1 чайной ложке перед корм­лением.

Симетикон - кремнийорганическое соединение группы диметилполиси-л океанов, относящееся к группе «пеногасителей» — веществ, уменьшающих по­верхностное натяжение пузырьков газа.

При приеме внутрь не всасывается. Уменьшает вспенивание желудочного сока и газообразование в кишечнике, облегчает удаление из него газов. Применяется при метеоризме и при подготовке больных к диагностическим и лечебным мани­пуляциям на кишечнике.

АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА

Антидиарейные средства - лекарственные средства, устраняющие диарею (понос).

Кодеин - тормозит перистальтику кишечника, по­вышает тонус сфинктеров кишечника, тормозит секрецию воды и электролитов. Все это приводит к замедлению продвижения кишечного содержимого. Препа­рат имеет ограниченное применение в связи с возможным развитием лекарствен­ной зависимости.

Лоперамид (Имодиум) - синтетический агонист опиоидных рецепторов. Практически лишен влияния на ЦНС, не вызывает привыкания и лекарственной зависимости, так как не проникает через гематоэнцефалический барьер. Анти-диарейный эффект аналогичен действию кодеина.

Побочные эффекты: запор, тошнота, головокружение.

Нуфеноксол - действует подобно лоперамиду, в большей степени тормо­зит секрецию воды и солей, кроме того, усиливает абсорбцию жидкости из пище­вого содержимого в тонком и толстом кишечнике.

 

73. Ферментные и антиферментные препараты в гастроэнтерологии. Фармакологическая характеристика препаратов.

В процессе переваривания пищи большое значение имеет внутрикишечная активность ферментов поджелудочной железы. При их врожденном отсутствии (первичная ферментопатия) или при приобретенной количественной или функ­циональной недостаточности (вторичная ферментопатия) развивается синдром нарушенного пищеварения (мальдигестия).

Для лечения первичных ферментопатий обычно ограничивают потребление субстратов соответствующих ферментов — цельного молока при дефиците лактазы, грибов при дефиците трегалазы и т.д.

При вторичных ферментопатиях используют средства заместительной терапии.

• Ферментные препараты, содержащие желчь и экстракты слизистой оболоч­
ки желудка

Панзинорм, дигестал, фестал, энзистал

• Ферментные препараты, не содержащие желчь
Панкреатин, ораза, нигедаза, солизим, сомилаза, креон

Ферментные препараты, содержащие желчь и ферменты поджелудочной же­лезы, восполняют недостаточную секреторную функцию этих органов. Кроме того, они оказывают послабляющий эффект (назначаются при предрасположен­ности к запорам). Входящие в их состав экстракты слизистой оболочки желудка содержат пепсин и катепсин с высокой протеолитической активностью, а также пептиды, которые стимулируют высвобождение гастрина.

Желчные кислоты, входящие в состав препаратов этой группы, эмульгируют жиры и стимулируют выделение панкреатической липазы.

Панзинорм — двухслойный препарат, стимулирующий пищеварение в же­лудке и кишечнике. Наружный (растворимый в желудке) слой панзинорма со­стоит из экстракта слизистой оболочки желудка, аминокислот. Внутренний слой является кислотоустойчивым, растворяется в кишечнике, содержит экстракт жел­чи и панкреатин — комплекс ферментов поджелудочной железы (в основном ами­лаза и трипсин).

Показания: недостаточная переваривающая и секреторная функция желудка и кишечника (гастриты, энтероколиты), функциональная недостаточность под­желудочной железы (хронические панкреатиты), гепатиты, холециститы, рас­стройства пищеварения, связанные с нарушениями диеты, состояния после опе­рации на органах пищеварения.

Дигестал - средство, по составу и механизму действия близкое к пан-зинорму.

Фестал обеспечивает расщепление жиров, белков, углеводов. Гемицеллюлаза способствует расщеплению целлюлозы -основной составной части растительных оболочек, что способствует улучше­нию пищеварения и снижению газообразования в кишечнике. Желчь оказывает желчегонное действие.

Энзистал - комбинированное средство, по составу близкое к фесталу.

Панкреатин - препарат поджелудочной железы крупного рогатого скота

Доза панкреатина зависит от степени недостаточности поджелудочной желе­зы (при большей степени нужна большая доза препарата) и определяется содер­жанием в препарате липазы. Суточная доза панкреатина составляет 5-10 г.

Показания: хронический панкреатит с недостаточной функцией поджелудоч­ной железы, расстройства пищеварения, связанные с заболеваниями печени и поджелудочной железы, анацидный и гипацидный гастрит.

Препарат хорошо переносится (изредка возможны аллергические реакции).

М е з и м - по составу и показаниям аналогичен панкреатину. Применяется по 1-3 драже 3 раза в день перед едой.

О р а з а - кислотоустойчивый комплекс амилолитических и протеолитичес-ких ферментов, получаемых из культуры гриба Aspergillus oryzae. Препарат не разрушается в желудке, растворяется в кишечнике (при щелочной реакции), нор­мализует кишечное пищеварение, оказывает спазмолитическое действие. Назна­чается во время или сразу после еды.

Показания: расстройства пищеварения, протекающие с угнетением пищева­рительных желез, при анацидных и гипоацидных гастритах, хроническом спас­тическом колите с наклонностью к запорам.

Нигедаза - кишечнорастворимый препарат, содержащий ферментлиполи-тического действия. Расщепляет жиры растительного и животного происхождения, активен в условиях повышенной и нормальной кислотности желудочного сока, менее ак­тивен в условиях пониженной кислотности желудочного сока.

Показания: хронический панкреатит.

Возможные побочные явления — боли в животе (у больных с хроническим колитом).

Солизим - липолитический фермент, полученный из культуры

Побочных действий и противопоказаний не установлено.

Сомилаза — комбинированный препарат, в состав которого входят соли­зим и сс-амилаза. Препарат гидролизует растительные и животные жиры, расщеп­ляет полисахариды.

Показания: липолитическая недостаточность поджелудочной железы и состо­яния, обусловленные нарушением диеты. Принимается сомилаза по 1 таблетке (не разжевывая) 3 раза в день во время еды.

Креон - микрогранулированный панкреатин, растворяющийся в тонкой кишке при рН 5,0 и выше, хорошо смешивается с пищей. Принимается внутрь, с небольшим количеством жидкости по 1-2 капсулы 3-4 раза в день (максималь­но - 12 капсул в день) во время еды. Противопоказания: острый панкреатит.

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕОЛИЗА

Ингибиторы протеолиза - лекарственные средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы.

Подавление активности панкреатических ферментов необходимо при нару­шениях проходимости протоков поджелудочной железы (острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, травма или рак поджелудочной железы, отек стенки двенадцатиперстной кишки после приема алкоголя), приводящих к затруднению оттока панкреатического секрета.

Ингибиторы протеаз инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устра­няют токсемию, блокируют свободные кинины и, тем самым, предупреждают прогрессирование деструктивного процесса в поджелудочной железе.

Показания к назначению протеазных ингибиторов: выраженная гиперфермен-темия (повышение в сыворотке крови уровня трипсина и липазы), сопровождаю­щаяся сильной болью в верхней левой половине живота.

Для достижения положительного эффекта ингибиторы ферментов применя­ются в достаточно больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости препарата больным. Препараты вводятся внутривенно в 5% ра­створе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида.

Пантрипин — вещество полипептидной природы, получаемое из поджелу­дочной железы крупного рогатого скота, обладающее специфической способно­стью ингибировать активность трипсина, химотрипсина, калликреина, плазми-на и других протеаз.

Контрикал (Трасилол), гордоке - по действию сходны с пантрипином.

Ингитрил - ингибитор протеолиза, получаемый из легких крупного рога­того скота. Подобно пантрипину, ингибирует активность протеолитических фер­ментов, снижает фибринолитическую активность крови. При назначении ингитрила могут быть аллергические реакции. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, повышенная свертываемость крови.

 

74. Про- и пребиотики. Классификация. Фармакологическая характеристика препаратов. Особенности применения.

Это лекарственные средства, способствующие восстановлению в кишечнике нормальной микрофлоры. Эта группа средств применяется при угнетении нор­мальной микрофлоры кишечника антибиотиками широкого спектра действия и при дисбактериозе.

Восстановление нормальной микрофлоры (эубиоза) выполняется в два этапа: сначала на 7-10 дней назначаются антибиотики с учетом этиологии возбудителя дисбактериоза в верхних отделах тонкой кишки, а затем в течение 1-1,5 мес на­значаются микробиологические препараты для реимплантации эубиотической микрофлоры: Колибактерин, Бифидумбактерин, Бификол, Лактобактерин, Бактисубтил, Биоспорин, Гастрофарм.

Эти средства принимаются 2—4 раза в день, их назначение приводит к заселе­нию толстого кишечника сапрофитными бактериями - ацидофильными палоч­ками, коли- и бифидум-бактериями и бациллами (subtilis, licheniformis). Дозиру­ются средства либо в весовых единицах (бактисубтил), либо в бактериологических дозах (все остальные препараты). Обычно однократно вводится от 2 (гастрофарм) до 5-6 (бифидумбактерин, лактобактерин) доз.

При приеме микробиологических препаратов возможно продолжение лечения антибиотиками.

Кроме того, при приеме микробиологических средств желательно примене­ние лактулозы - средства, создающего благоприятные условия для развития эуби-отических микроорганизмов.

 

75. Антисклеротические средства. Классификация. Фармакологическая характеристика групп.

 

76. Гиполипидемические средства. Фармакологическая характеристика препаратов.

 

Холестерин является важным для организма стеролом, так как входит в состав клеточных мембран, используется для синтеза стероидных гормонов и желчных кислот. В организме холестерин в основном синтезируется в печени, а также час­тично поступает с пищей. Триглицериды используются в организме как источ­ник энергии.

При гиперлипопротеинемии ЛПНП и их предшественники (ЛППП и ЛПОНП) могут быть атерогенными. ЛПНП проникают в интиму сосудов. Макрофаги спо­собны вызывать окислительную модификацию ЛПНП за счет генерирования ак­тивных форм кислорода, что приводит к резкому повышению атерогенности ЛПНП. Макрофаги поглощают окисленные формы ЛПНП, и это приводит к об­разованию «пенистых» клеток (макрофагов с накопленными в них эфирами хо­лестерина, что придает их цитоплазме вид пены). Распадаясь, «пенистые» клетки способствуют образованию атеросклеротической бляшки.

Для снижения риска прогрессирования атеросклероза необходимо использо­вать лекарственные средства, снижающие в плазме крови уровень атерогенных и повышающих уровень антиатерогенных липопротеинов.

Антигиперлипопротеинемические (гиполипидемические) средства, с помощью которых возможна коррекция липидного обмена при атеросклерозе, классифи­цируются следующим образом:

- ингибиторы З-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины);

- секвестранты желчных кислот;

- препараты никотиновой кислоты;

- производные фиброевой кислоты (фибраты).

- 24.1. ИНГИБИТОРЫ 3-ГИДРОКСИ-З-МЕТИЛГЛУТАРИЛ-КОЭНЗИМ А-РЕДУКТАЗЫ (СТАТИНЫ)

- Ловастатин (Мевакор), симвастатин (Зокор), правастатин (Липостат), флувастатин (Лескол), аторвастатин (Липримар)

- Препараты обратимо ингибируют З-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазу (ГМГ-КоА-редуктаза), ключевой фермент синтеза ХС на этапе образования мевалоновой кислоты. В результате содержание ХС в печени уменьшается, а количество рецепторов ЛПНП на гепатоцитах ком­пенсаторно увеличивается, что приводит к снижению содержания ЛПНП плаз­мы крови за счет увеличения рецептор-зависимого эндоцитоза ЛПНП. Кроме того, статины способны незначительно уменьшать уровни ЛППП и ЛПОНП и несколь­ко повышать уровень ЛПВП в плазме крови.

- Ловастатин и симвастатин являются пролекарствами, так как они представля­ют собой неактивные лактоны, которые предварительно должны гидролизоваться в р-оксикислоты, чтобы стать фармакологически активными соединениями.

Правастатин и флувастатин содержат в своей химической структуре оксикислоты и поэтому они фармакологически активны в и ходном состоянии. Основным показанием для статинов является гиперлипопротеинемия 2а типа (повышенный уровень ЛПНП).

- Препараты обычно применяются длительно (в течение нескольких месяцев). переносятся относительно хорошо. Побочные эффекты: диспептические рас­стройства, бессонница, головная боль, эритема кожи, сыпь. Зависимый от дозы побочный эффект — гепатотоксичность (с повышением уровня трансаминаз или без него) — могут вызывать все препараты группы статинов. Характерный и наи­более тяжелый побочный эффект для всех препаратов — миопатия.

СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ

Колестирамин (Квестран), колестипол (Холестид)

представляют собой анионообменные смолы, примерно одинаковой эффективности. В кишечнике они образуют не вса­сывающиеся комплексы с желчными кислотами, что приводит к усилению выве­дения желчных кислот из организма (в обычных условиях желчные кислоты вклю­чены в энтерогепатическую циркуляцию). В результате увеличивается синтез желчных кислот de novo из эндогенного холестерина, истощая запасы его в клет­ках печени. Для восстановления содержания холестерина в гепатоцитах компен­саторно увеличивается количество ЛПНП-рецепторов на мембране гепатоцитов. За счет этого возрастает эндоцитоз ЛПНП, что приводит к снижению содержа­ния ЛПНП в плазме крови.

По­бочные эффекты: запоры, тошнота, изжога, метеоризм, головная боль.