Новые терапевтические методы

NE часто остается необоснованным или недооцененным, прежде всего из-за неправильного или неадекватного диагноза, несмотря на рекомендации и рекомендации. Лечение идеально должно начинаться у детей старше пяти лет и у взрослых, как только диагностируется состояние.

Оптимальное лечение NE было бы основано на точном диагнозе и адресовано ключевой фактор, лежащий в основе патофизиологии болезни. Недавние консенсусные рекомендации Международного общества по вопросам продолжения детства рекомендуют обучение и мотивационную терапию ребенку / родителям / опекуну и поведенческим советам ребенку (ограничение по типу / жидкости в ночное время, опорожнение перед сном) в качестве лечения первой линии. В случае отсутствия передышки рекомендуется дифференцировать СНМП-ассоциированный NMNE от MNE, который основан на дневнике опорожнения, завершенном ребенком / родителем / опекуном, и как только диагноз будет установлен, можно принять решение о лечении. Если у пациента диагностируется MNE, лечение второй линии предпочтительно должно состоять из синтетического аналога AVP-десмопрессина (только для NP) и энуретического сигнала тревоги (в случае снижения мощности мочевого пузыря). Более того, комбинация десмопрессина и тревоги может использоваться у пациентов с НП и сниженной емкостью мочевого пузыря или когда дети, использующие противорадиоло- гическую терапию, пробуждаются более одного раза в течение ночи ²³. Тем не менее, меньшинство детей с MNE устойчивы к стандартным методам лечения десмопрессина или тревоги. Поскольку у пациентов, резистентных к десмопрессину, одним из механизмов энуреза, по-видимому, является чрезмерное производство простагландина в ночное время, в качестве терапевтической альтернативы предлагаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как индометацин ³⁸. Помимо НПВП, трициклические антидепрессанты, такие как имипрамин, появились в качестве полезного альтернативного варианта, действуя частично за счет уменьшения очистки растворенных веществ и частично за счет увеличения реабсорбции мочевины и воды из почек ³⁹. Хотя имипрамин оказывается кардиотоксичным при передозировке, что ограничивает его использование в этом состоянии, новые варианты антидепрессантов, такие как ребоксетин, показали пользу. Недавнее плацебо-контролируемое исследование, в котором детям-энуретикам давали ребоксетин 4 мг в качестве монотерапии, а в комбинации с десмопрессином наблюдалось значительное снижение влажных ночей по сравнению с плацебо (Р = 0,002) ⁴⁰.

В случае NMNE рекомендуется лечить сопутствующие заболевания перед началом лечения энурезами, которые могут состоять из комбинации десмопрессина и антихолинергики (например, оксибутинина). Эта комбинация также может быть полезна у пациентов с MNE, которые не могут реагировать на комбинированную терапию тревоги и десмопрессина ⁴¹. Таким образом, ясно, что из-за сложной патофизиологии, которая варьируется у пациентов, один вариант лечения может не устраивать их всех.

Десмопрессин долгое время рассматривал выбор для NE, и следующие недавние исследования подтверждают это утверждение. В проспективном исследовании с участием детей MNE десмопрессин показал немедленные и долгосрочные эффекты, столь же эффективные, как и терапия тревоги или сочетание тревоги и десмопрессина ⁴². Другое перспективное исследование с открытой меткой в ​​подобной популяции пациентов, получавшее десмопрессин, показало улучшение послеоперационной терапии сна путем значительного снижения индекса PLMS (P <0,001) в течение шести месяцев от исходного и длительного первого периода бездействия (или времени до первая ночная пустота, P <0,001). Это также первое исследование, подтверждающее взаимосвязь между энурезом, нейропсихологической дисфункцией и нарушениями сна в популяции MNE ⁴². Десмопрессин также, по-видимому, является эффективным вариантом лечения НЭ у пациентов, перенесших реконструкцию ортотопического новообразования после радикальной цистэктомии, где он значительно уменьшил среднее число ночных пустот (Р = 0,015). Кроме того, количество пациентов с не более чем одним эпизодом NE за неделю увеличилось с 19% до 39% после приема десмопрессина. У 42% пациентов наблюдалось увеличение не менее одного-двух часов сна до первой ночной пустоты, что улучшало качество сна и QoL ⁴³.

Несмотря на то, что десмопрессин был стандартным лечением для MNE, по-прежнему от 20 до 60% детей, которые не реагируют на лечение и устойчивы к десмопрессину. Эти пациенты имеют низкий объем мочевого пузыря и низкий объем диуреза с высокой осмоляцией мочи в течение ночи. Напротив, пациенты, отвечающие за десмопрессин, имеют большой объем мочевого пузыря и высокий объем диуреза с низкой осмоляцией мочи в течение ночи. Таким образом, дневник опорожнения может определенно помочь индивидуализировать терапию ⁴⁴. Устойчивость к десмопрессину у пациентов часто совпадает с наличием сопутствующих заболеваний (запор, проблемы с вниманием, нарушения сна, а также умственная и моторная инвалидность), что делает необходимым, если возможно, лечить их первым. Патофизиология NE у этих пациентов может включать почечные циркадные ритмы, отличные от цитокинов AVP ²¹. Это улучшило потребность в альтернативных вариантах лечения, особенно в менее четко определенных МНК, где, по-видимому, значительное число пациентов с NMNE включены.

Недавно, чрескожная электрическая нейростимулирующая терапия (TENS), которая является установленным вариантом лечения гиперактивного мочевого пузыря и NMNE, показала преимущества в управлении MNE. В последней группе по сравнению с контролем эта терапия значительно уменьшала скорость влажных ночей (P = 0,02) и увеличивала скорость сухих ночей (P = 0,004) независимо от возраста или пола ⁴⁵. Долгосрочные уродинамические исследования показали, что изменений в активности мочевого пузыря нет, поэтому кажется, что эффект может быть связан с копированием. Несмотря на то, что TENS продемонстрировала некоторые преимущества у пациентов с MNE, необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы изучить этот вариант лечения.

Идти к: