Больных в послеоперационном периоде.

Хирургическая операция – механическое воздействие на органы и ткани с целью обнажения больного органа и выполнения на нём лечебных и диагностических мероприятий. Любая хирургическая операция – важный этап в жизни больного и врача-хирурга, причем это своеобразная кульминационная точка в такой сфере практической деятельности как хирургия. Уникальность операции состоит в том, что за относительно малое время (определяемое длительностью операции) хирург устраняет, по сути, само заболевание (или его ведущий симптом при так называемых паллиативных операциях). Например, при остром аппендиците удаление аппендикса приводит (при отсутствии послеоперационных осложнений) к полному излечению заболевания и выздоровлению больного. Однако, быстрый эффект хирургического лечения обеспечивается во многом агрессивностью операции за счет механического воздействия на органы и ткани, действия наркотических и других лекарственных веществ. Отсюда понятным становится значимость не только самого оперативного вмешательства, но и предоперационной подготовки, ведения послеоперационного периода.

Предоперационная подготовка – комплекс мероприятий, проводимых с целью снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Предоперационная подготовка включает два блока: диагностический и лечебный.

На объём этой подготовки влияют многие факторы, однако среди них определяющими являются, во-первых, срочность проведения операции, а во-вторых, степень риска операции.

В зависимости от срочности выполнения хирургические операции делят на

· плановые,

· срочные,

· экстренные.

При плановых операциях время выполнения вмешательства практически не влияет на исход заболевания. Это могут быть, например, операции по поводу неосложнённой грыжевой болезни, варикозного расширения вен нижних конечностей, желчекаменной болезни, крипторхизма, варикоцеле, фимоза, ортопедические, косметические операции и др. При плановых операциях диагностические и лечебные мероприятия реализуются в наиболее полном объёме (по сравнению с экстренными и срочными). Во время предопреационного периода решаются следующие задачи:

· устанавливается диагноз, определяются показания к операции, её объем, метод анестезии;

· оценивается состояние всех систем организма, выявляется сопутствующая патология;

· осуществляется соматическая, психологическая, а по показаниям и специальная подготовка больного к предстоящей операции.

Стандартный минимум обследования больного (диагностический блок).

· общий анализ крови;

· общий анализ мочи;

· группа крови и резус-фактор;

· биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, глюкоза, мочевина, креатинин);

· реакция Вассермана; ИФА; на гепатиты;

· коагулограмма;

· флюорография органов грудной клетки (или используется флюорограмма не более 1 года давности);

· электрокардиография;

· осмотр терапевта;

· осмотр гинеколога (для женщин).

Если результаты стандартного обследования соответствуют нормальным, то предоперационная подготовка сводится к минимуму. По показаниям – дополнительные методы исследования (лабораторные, инструментальные) с максимально возможной коррекцией имеющихся отклонений.

Предоперационная подготовка при плановых операциях включает психологическую, общесоматическую, специальную подготовку.

Психологическая подготовка всегда имеет большое значение. Пациенту необходимо объяснить в доступной форме необходимость данного вида лечения, сущность самого вмешательства, возможные последствия. Врач должен получить согласие больного на операцию, а также внушить доверие, уверенность в хорошем исходе операции. Больным с повышенной эмоциональностью показаны седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.

Общесоматическая подготовка включает коррекцию нарушенных функций органов и систем в результате основного или сопутствующих заболеваний.

Специальная подготовка проводится не всегда. Её необходимость продиктована особенностями оперируемого органа, либо же особенностями изменений функций органов на фоне течения заболевания. Примеры специальной предоперационной подготовки.

Операции на желудке. Если предполагается операция по поводу язвенной болезни или рака без нарушения эвакуаторной функции желудка, то подготовку проводят соответственно общим правилам. Больные получают пищу, по возможности не загружающую кишечник, до дня операции. Вечером накануне операции больному ставят очистительную клизму и по показаниям промывают желудок.

Несколько иначе готовят больных со стенозом выходного отдела желудка и больных с выраженным малокровием, так как они хуже переносят операцию и у них чаще возникают осложнения как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Эти больные истощены, обезвожены частой и обильной рвотой. Особенно выражено малокровие у больных, страдающих раком желудка, и у язвенных больных с склонностью к кровотечениям. Предоперационная подготовка таких больных сводится к борьбе с анемией, белковым голоданием, обезвоживанием путем переливания различных белковых препаратов, гемотрансфузий.

При сужении выходного отдела желудка (рубцом при язвенной болезни или опухолью) пищевые массы задерживаются в желуде. Пища застаивается, разлагается, что ведет к интоксикации, вызывает растяжение желудка. Для улучшения тонуса стенок желудка, оздоровления слизистой оболочки, а также для уменьшения интоксикации за несколько дней до операции ежедневно промывают желудок (лучше это делать перед сном). Воду для промывания нужно брать теплую (около 40°) — это способствует разжижению слизи. Промывать желудок следует обильным количеством жидкости до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми, в них не будут обнаруживаться остатки пищи. При появлении крови промывание нужно немедленно прекратить и сообщить об этом дежурному врачу.

При подготовке к операции истощенных, обезвоженных больных (с длительно существующим стенозом привратника) все мероприятия направлены на восстановление нарушенного равновесия путем внутривенного введения насыщенных солями, белками, витаминами растворов. Обязательно измеряют суточное количество мочи. Для измерения мочи нужно пользоваться посудой с делениями, записывать и суммировать количество мочи за сутки.

Операции на желчных путях. Особой подготовки требуют больные, страдающие закупоркой желчных путей (желчным камнем, опухолью, рубцом). При обтурационной желтухе нарушается функция печени, что выражается, в частности, в повышенной кровоточивости. Это связано с нарушением обмена витамина К. Недостаток этого витамина ведет к нарушению процессов свертывания крови, повышению проницаемости сосудов. Оперативное вмешательство при таких условиях может привести к тяжелым кровотечениям. Поэтому больным, страдающим механической желтухой, при подготовке к операции вводят витамин К или его синтетический заменитель — викасол (1% раствора 0,5 мл) внутримышечно, хлористый кальций в вену (10% раствора 10 мл), переливают эритроцитарную массу, плазму.

Операции на толстом кишечнике. В этом случае больные требуют специальной подготовки для прочности кишечных швов, профилактики инфицирования ран. Поэтому очень важно тщательное очищение кишечника от каловых масс. В течение 3—4 дней больной получает жидкую и полужидкую пищу. Она должна быть достаточно калорийной. Исключают продукты, вызывающие брожение: фрукты, черный хлеб, пресное молоко, овощи. Больной получает белый хлеб, сливочное масло, мед, творог, кислое молоко. С целью очищения, опорожнения кишечника назначают внутрь слабительные (15—30% раствор сернокислой магнезии, фортранс). Одновременно в течение 2 дней больному ставят очистительные клизмы утром и вечером. Если предполагается операция со вскрытием просвета толстого кишечника, для предупреждения инфекции за 3 дня больные начинают принимать антибиотики. Нередко больные, поступающие по поводу рака толстого кишечника, страдают частичной кишечной непроходимостью, выраженной интоксикацией. Кроме подготовки желудочно-кишечного тракта, нужны мероприятия общего характера.

Операции в области прямой кишки и заднего прохода. Для операции на заднем проходе (по поводу геморроя, анальных трещин, околокишечных свищей) тщательно освобождают кишечник, так как в послеоперационном периоде искусственно задерживается стул на 4—7 суток. Накануне операции ставят очистительные клизмы до чистой воды. Утром в день операции повторно ставят клизму.

Операции по поводу больших грыж передней брюшной стенки. Специальной подготовки требуют больные с очень большими, длительно существующими грыжами передней брюшной стенки, а также большими паховыми и пахово-мошоночными грыжами. Во время операции находящиеся в грыжевом мешке внутренние органы вправляют в брюшную полость. Это сопровождается повышением давления в брюшной полости, ведет к смещению и высокому стоянию диафрагмы, что затрудняет сердечную, легочную деятельность. В результате могут появиться расстройства сердечной деятельности, одышка. Для того чтобы предупредить эти осложнения в послеоперационном периоде, больных в течение 10—14 дней тренируют путём бандажирования с постепенной утяжкой.

Непосредственная подготовка к операции накануне и в день хирургического вмешательства:

· ванна, смена белья (постельного и нательного);

· бритье волос с будущего операционною поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа (так, при брюшнополостных операциях бреют лобок, при паховом грыжесечении — промежность, бедро и т. д.). Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом. NB! Накануне операции брить не следует: волосы отрастают, а мелкие ссадины могут инфицироваться.

· утром в день операции больной не принимает пищу; зубные протезы вынимают; опорожняют мочевой пузырь;

· после премедикации больного доставляют в операционную на каталке в сопровождении сестры.

Срочные операции - операции, выполнение которых можно отложить лишь на небольшой срок. Название срочные означает, что эти операции проводятся в определённые условные сроки, как правило, не позднее 72 часов пребывания больного в стационаре. Это время необходимо для проведения мероприятий по уточнению диагноза и подготовки больного к операции. Поводом к таким операциям служат механическая желтуха, ряд злокачественных новообразований, остановившееся желудочное кровотечение с высоким риском рецидива и другие.

Клиническим примером такой операции может служить холецистэктомия по поводу острого холецистита, который не удаётся разрешить консервативно из-за вклинивания камня в шейке желчного пузыря. В результате нарушается отток желчи из желчного пузыря, появляются боли в правом подреберье.

Если в этот период проводится инфузионная, спазмолитическая терапия, то есть вероятность прохождения камня через узкий пузырный проток (анатомическое продолжение желчного пузыря), что приведет к исчезновению болей. В таком случае операция проводится в спокойном периоде – в плановом порядке, так как результаты плановых операций всегда лучше, чем срочных или экстренных.

Если же камень остается на месте, это приводит к прогрессированию воспаления: появлению местных перитонеальных симптомов, общих признаков воспаления (лихорадка, тахикардия, сухой язык), лабораторных изменений в крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ), мочи. В этом случае будет выполнена холецистэктомия в срочном порядке. Подготовка больных к срочным операциям ближе к подготовке к плановым операциям, так как в этом случае имеется резерв времени для уточнения диагноза, дифференциальной диагностики, коррекции сопутствующей патологии.

Экстренные операции выполняются сразу после постановки диагноза или не позднее 2 часов с момента поступления больного в стационар.

Цель: спасение жизни больного от угрожающих жизни осложнений, операция проводится по жизненным показаниям. Если вмешательство отложить, это приведет, либо к смерти, либо к грозным (часто смертельным) осложнениям.

Поводом для таких операций обычно служат кровотечения различной локализации, острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, острая задержка мочи при невозможности катетеризации мочевого пузыря, окклюзия магистальных сосудов (чаще атеросклеротического генеза), асфиксия (наложение трахеостомы), внематочная беременность, разрыв кисты яичника, и др.

В режиме дефицита времени диагностические мероприятия сводят к минимуму.

Особенности предоперационной подготовки:

· минимальный набор клинических анализов: малый анализ крови, по показаниям – осадок мочи, уровень билирубина и его фракций, амилазы крови, диастазы мочи и т. д.;

· осмотр терапевта, снятие ЭКГ (иногда в связи с тяжестью состояния больного не проводятся – больного сразу доставляют в операционную, например, при профузном кровотечении);

· необходимая санитарная обработка (иногда ограничиваются лишь обмыванием загрязненных частей тела);

· определение группы крови, резус-фактора, измерение температуы тела;

· промывание желудка с помощью желудочного зонда, если пациент принимал пищу ранее 6 часов до предстоящей операции;

· бритьё волосяного покрова сухим способом;

· при показаниях срочно налаживают внутривенное вливание и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые мероприятия уже во время анестезии и операции.

Очистительные клизмы при острых заболеваниях органов брюшной полости, как правило, не показаны, так как повышение внутрибрюшного давления может привести к разрыву стенки кишки.

Послеоперационные осложнения. Послеоперационный период длится от момента окончания операции до выздоровления или определенного исхода лечения. Различают следующие этапы послеоперационного периода:

· ранний (первые 3-5 суток),

· поздний (2-3 недели),

· отдаленный период реабилитации (свыше 3 недель).

Задачи послеоперационной интенсивной терапии:

· адекватное обезболивание,

· поддержание или коррекция газообмена,

· обеспечение адекватного кровообращения,

· коррекция нарушений метаболизма,

· профилактика и лечение послеоперационных осложнений.

Нормальное течение неосложенного послеоперационного периода у больных, перенесших операцию на органах брюшной полости: в течение 3-4 суток боли постепенно стихают и ощущаются лишь при движениях и пальпации. Самочувствие улучшается. Температура снижается до нормальных или субфебрильных цифр. Расширяется двигательная активность. Язык влажный. Живот становится мягким, перистальтика кишечника восстанавливается к 3-4 суткам. На 3 сутки перед отхождением кишечных газов и каловых масс могут отмечаться умеренные вздутие живота и болезненность с некоторым ухудшением самочувствия. В общем анализе крови пропорционально операционной кровопотере регистрируется снижение гемоглобина (до 110 г/л) и эритроцитов (4·10¹² /л), повышение лейкоцитов (9-12·10⁹ /л) со сдвигом до 8-10% палочкоядерных лейкоцитов. Биохимические показатели или в пределах нормы, или в случае их исходных нарушений с тенденцией к нормализации.

Выделяют следующие виды послеоперационных осложнений:

по срокам:

1) ранние - до 5 суток (остановка сердца, фибрилляция желудочков, острая дыхательная недостаточность в результате перекрытия просвета бронхов, трахеи; отека легкого; спадения легкого; кровотечение из раны, в брюшную или плевральную полость, в просвет органа);

2) поздние - свыше 5 суток (недостаточность швов, нагноение раны, эвентерация; сепсис; послеоперационный паротит; нарушение анастомозов; спаечная кишечная непроходимость; свищи полых органов; хроническая почечно-печеночная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность; абсцесс легкого, эмпиема плевры; воспаление легких; парез кишечника; тромбозы и эмболии сосудов; сердечная недостаточность, аритмии; острая почечная недостаточность и др.).

по органам и системам:

· со стороны раны:

кровотечение наружное и внутреннее – 1-2 сутки; гематома – 2-4 сутки; воспалительный инфильтрат - 3-6 сутки;
нагноение раны - 6-7 сутки;

· со стороны оперируемого органа (например, несотоятельность анастомоза; послеоперационный панкреатит при операциях на поджелудочной железе; гипотиреоидное состояние после резекции щитовидной железы и т. д.)

· со стороны других органов и систем:

сердечно-сосудистая система: острая недостаточность, тромбозы и эмболии;

дыхательная система: острая недостаточность, бронхит, пневмония, ателектазы;

органы пищеварения: парез желудочно-кишечного тракта, несостоятельность швов, перитонит;

нервная система: боль, нарушения сна, психозы;

печень и почки: печеночно-почечная недостаточность;

система мочевыделения: нарушение мочеиспускания, анурия;

прочие: пролежни, паротит.

Необходимо помнить: бессимптомных осложнений нет! В каждом случае есть определенные признаки. Однако есть и общие признаки, которые связаны, главным образом, с интоксикацией, и проявляются они изменением внешнего вида и ухудшением самочувствия.

Если наблюдать за больным в этот период, то можно обнаружить тревожный взгляд, запавшие глаза, заостренные черты лица. Характерны сухость языка, тахикардия, отсутствие перистальтики, лихорадка, потливость, озноб, снижение диуреза. Не характерны для нормального послеоперационного периода и тошнота, рвота, икота.

Крайне тревожным является внезапное падение артериального давления - это может быть признаком внутреннего кровотечения, несостоятельности швов, острого расширения желудка, а также инфаркта миокарда, анафилактического шока, эмболии легочной артерии.