Травмы головы, груди, живота.

К закрытым повреждениям головы относятся травмы черепа и головного мозга без нарушения целости кожных покровов. Повреждения мягких тканей наблюдаются в виде ушибов, кровоизлияний, гематом. Переломы костей черепа могут быть в виде трещин, оскольчатых и вдавленных переломов. При вдавленных переломах свода черепа повреждается и сдавливается головной мозг; перелом костей основания черепа часто сопровождается истечением ликвора из носовых ходов и слухового прохода. Закрытые повреждения головы в зависимости от силы и локализации удара могут проявляться в виде сотрясения, ушиба и сдавления головного мозга. Открытые черепно-мозговые ранения подразделяются на непроникающие, при которых сохраняется целость твердой мозговой оболочки, и проникающие, при которых имеются повреждения этой оболочки. В последнем случае создаются условия для развития гнойного менингита, менингоэнцефалита или абсцесса головного мозга. В общей структуре травматизма повреждения ЦНС составляют 30-40 %, а среди причин летальности и инвалидизации населения, наступивших вследствие травмы вообще, они входят на первое место, составляя от 40 до 60 %.

Клиника и диагностика закрытых повреждений черепа. Расстройство сознания является существенной особенностью черепно-мозговых повреждений. Если оно наблюдается длительно, это представляет реальную угрозу для жизни больного. Для оценки степени нарушения сознания при первичном осмотре пользуются следующей схемой:

1. Полное сознание после кратковременной его утраты: больной ориентирован в месте своего пребывания, времени и ситуации, правильно реагирует на окружающее.

2. Частичная утрата сознания: больной заторможен, сонлив, но при настойчивых требованиях относительно контактен.

3. Тяжелая степень оглушенности: больной выполняет элементарные задания лишь при настойчивом требовании.

4. Оглушенность средней степени: больной выполняет более сложные задания, дает односложные ответы.

5. Легкая степень оглушенности: легкая дезориентация, замедленный темп ответов на вопросы.

6. Сопорозное состояние: сохранены только основные рефлексы (глотания, бронхиальный, роговичные и корнеальные). Больной реагирует на болевые раздражители гримасой или защитным отдергиванием конечностей. Сохранены также вегетативные реакции на болевые в форме учащения дыхания и пульса, проявления сосудодвигательных расстройств и непостоянства зрачковых реакций.

7. Коматозное состояние: больной не реагирует на пороговые внешние и внутренние раздражители, находится в состоянии полной адинамии. При нарастании комы полностью исчезают все рефлексы, снижен мышечный тонус, наступает расслабление сфинктеров, нарушено дыхание, появляется выраженная сердечнососудистая недостаточность, исчезают зрачковые реакции, зрачки расширяются. Такое состояние характеризуется как атоническая кома.

Под определением “сотрясение головного мозга” следует понимать симптомокомплекс, проявляющийся непосредственно после травмы черепа, который развивается по типу так называемых функциональных нарушений. Среди них на первый план выступают вегетативные расстройства.
Характерной чертой сотрясения головного мозга является отсутствие морфологических изменений в мозговой ткани и оболочках мозга. Все остальные виды черепно-мозговой травмы характеризуются патоморфологическими изменениями и для них типично наряду с общемозговыми наличие местных или очаговых симптомов.

Обоснованием клинического диагноза сотрясения головного мозга в остром периоде служат следующие критерии:

1. Нарушение сознания (от оглушения до сопора) продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут.

2. Ретроградная амнезия только на события, непосредственно предшествовавшие травме, антеградная амнезия - только на узкий период событий после травмы.

3. По восстановлении сознания типичны жалобы на головные боли, слабость, головокружение, ощущение звона и шума в ушах, приливы крови к лицу, потливость и другие вегетативные проявления, нарушение сна. Наблюдаются боли в области глазных яблок, лба при движении открытых глаз, окулостатический феномен, дивергенция глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия.

4. Дыхание слегка поверхностное, с умеренным изменением частоты без аритмии, быстро нормализуется.

5. Пульс обычно в пределах физиологической нормы; непосредственно после травмы отмечается кратковременное его учащение или замедление.

6. Однократная рвота, обычно вскоре после травмы.

7. Нередко побледнение, а затем гиперемия лица.

8. Артериальное давление без существенных изменений, температура тела нормальная.

9. Возможны асимметрия мимической мускулатуры лица и лабильная, пестрая, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, обычно исчезающая в течение первые 3 сут после травмы.

10. Отсутствие стойких оболочечных симптомов.

11. Картина крови без заметных изменений.

12. Повреждения костей черепа отсутствуют.

13. Ликворное давление чаще нормальное, иногда пониженное. Состав цереброспинальной без существенных изменений, она прозрачна, без визуальной примеси крови.

Общее состояние больных нормализуется обычно на протяжении первой недели с момента травмы. Сотрясение мозга следует рассматривать как наиболее легкую форму закрытой черепно-мозговой травмы без разделения на степени тяжести. К обычным методам лечение при синдроме сотрясения головного мозга относятся покой, назначение транквилизаторов, анитигистаминных, седативных и десенсибилизирующих препаратов, физиотерапия. К активизации режима следует переходить при улучшении самочувствия больного, когда он сам начинает стремиться к более активному поведению, что обычно происходит на 1-2-е сутки после травмы. Средний срок пребывания больного с сотрясением головного мозга в стационаре - 6-8 сут, срок нетрудоспособности - от 2 до 4 нед (в зависимости от условий труда и активности больного).

Отличительной особенностью ушиба головного мозга является наличие очаговых симптомов. При легкой степени они, как правило, носят характер рефлекторных асимметрий. Абсолютными признаками ушиба головного мозга любой степени следует считать обнаружение перелома свода и основания черепа или обнаружение перелома свода и основания черепа или обнаружение в цереброспинальной жидкости примеси, как правило, значительное внутричерепное кровоизлияние с развитием синдрома компрессии или дислокации не наблюдается. Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуется более выраженными очаговыми симптомами поражения ЦНС (гемипарез или гемиплегия), афазией, гипестезией, поражением черепных нервов (чаще всего глазодвигательного, тройничного, лицевого и слухового.Ушиб головного мозга тяжелой степени опасен для жизни и характеризуется длительным сопорозно-коматозным состоянием, нередко расстройством жизненно важных функций, грубыми неврологическими нарушениями (общемозговыми и локальными), глубокими расстройствами метаболизма, кровообращения и др. возможно наличие застойных дисков зрительных нервов при повышении внутричерепного давления.
Консервативная терапия при ушибах мозга, сопровождающихся обширным субарахноидальным кровоизлиянием, должна включать (помимо средств, применяемых при сотрясении мозга) антибактериальную терапию для профилактики менингита и менингоэнцефалита, особенно в случаях перелома основания черепа, выведение крови из подоболочечных пространств путем повторных люмбальных пункций до санации цереброспинальной жидкости. Одномоментно можно вывести от 5 до 10 мл её. Рекомендуется введение кислорода для остановки кровотечения и лидазы в субарахноидальное пространство с целью профилактики спаечного процесса. При наличии дислокационного синдрома люмбальная пункция категорически противопоказана! Срок постельного режима для больных с легкими степенями ушиба мозга ограничивается 2 нед, со средними 2-3 нед и с тяжелыми - 4 нед. Выписка из стационара для амбулаторного лечения в зависимости от тяжести повреждения в среднем осуществляется на 18-40-е сутки после травмы. При грубых очаговых расстройствах больного переводят на инвалидность. Срок нетрудоспособности в относительно благоприятных случаях 8-16 нед.

Эпидуральное кровоизлияние при повреждении артерий и вен мозговых оболочек, венозных синусов и диплоических вен, отслаивая твердую мозговую оболочку от костей черепа, вызывает сдавление головного мозга и относится к хирургическому виду черепно-мозговой травмы. Признаком сдавления является продолжающееся или новое (после светлого промежутка) нарастающее ухудшение состояния пострадавшего спустя несколько часов или суток после травмы. В последнем случае на фоне некоторого благополучия больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми. Вновь возникают или усиливаются головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Больные оглушены, сознание в начале помрачено и переходит в кому. В отдельных случаях возможны психомоторное возбуждение и эпилептические припадки. Общемозговые расстройства сочетаются с локальными соответственно расположению гематомы. Очень важным клиническим симптомом является анизокория: расширение зрачка на стороне поражения вплоть до паралича его и полного отсутствия фотореакицй. Нередко возникают глазодвигательные расстройства: птоз, расходящееся косоглазие, парез взора. На стороне сдавления иногда выявляют отек зрительного нерва, на противоположной стороне - пирамидную недостаточность. Кровь в церебральной жидкости отсутствует, давление чаще выше 200 мм вод. ст., оболочечные симптомы могут отсутствовать. На краниограммах чаще определяют повреждения на стороне гематомы. В области линейного перелома черепа пальпируется подапоневротическая гематома в виде валика.

Субдуральные гематомы возникают при разрыве гекоранимых мозговых вен в субдуральном пространстве. Отличаются более медленным развитием компрессии мозга, более длительным “светлым промежутком”, наличием менингеальных симптомов и обнаружением крови в цереброспинальной жидкости. Остальные симптомы общие как для эпидуральных, так и субдуральных гематом. Небольшие субдуральные гематомы могут оставаться нераспознанными. Если субдуральная гематома обнаружена позднее чем через 48 ч с момента травмы при относительно благополучном состоянии больного до 10 сут с момента травмы, такое течение повреждения принято считать подострым. Хроническая субдуральная гематома имеет тенденцию к увеличению и иногда может расцениваться как опухоль головного мозга; при этом диагноз уточняют чаще всего в момент оперативного вмешательства. В других случаях гематома может увеличиваться за счет диффузии в нее цереброспинальной жидкости (гидрома) с одновременной атрофией коры головного мозга вследствие сдавления. Лечение перечисленных форм только хирургическое.

Внутримозговая гематома в отличие от оболочечной гематомы, которая часто характеризуется преобладанием общемозговой симптоматики над очаговой, при внутримозговой гематоме нередки обратные соотношения.
Лечение внутримозговых гематом в большинстве случаев оперативное. Экстренное хирургическое вмешательство необходимо при всех видах компрессионных переломов свода черепа.

Тупые травмы и ранения груди встречаются довольно часто. При некоторых диагноз очевиден (рана грудной стенки, окончатый перелом ребер), при других — достаточно сложен (разрыв аорты, повреждение трахеи). Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым. Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации (инфузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, из которых чаще всего встречаются переломы, травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травма груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронха или грудной стенки либо сочетание этих повреждений. При «сосущих» ранах грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферой; исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральной полости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс. Основные патофизиологические последствия открытого пневмоторакса — гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового легкого в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При напряженном (клапанном) пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленная кислородным голоданием, усугубляет нарушения гемодинамики. Признаки напряженного пневмоторакса: подкожная эмфизема, громкий тимпанический (коробочный) звук на стороне пораженного легкого при перкуссии, смещение трахеи в сторону здорового легкого, ослабленное дыхание, нестабильность гемодинамики. Данные рентгенографии:легочное поле повышенной прозрачности, граница спавшегося легкого пересекает тени ребер, уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы, смещение средостения в сторону здорового легкого.

Лечение:

а. Дренаж устанавливают во втором межреберье по среднеключичной линии или в пятом межреберье по средней подмышечной линии.

б. До установки дренажа можно провести экстренную плевральную пункцию. Пальцевое исследование подкожного канала и плевральной полости облегчает правильную установку дренажа. Конец его должен быть направлен к верхушке легкого. Наружный конец дренажа подключают к дренажной системе; отрицательное давление должно быть равным 15—20 см вод. ст. При пневмогемотораксе, нередко возникающем при травмах, аспирационное дренирование во время подготовки к операции позволяет удалить из плевральной полости и кровь, и воздух.

в. При оказании первой помощи «сосущие» раны грудной стенки обычно закрывают герметичной повязкой. Если повреждено легкое, это может привести к напряженному пневмотораксу. При любых признаках ухудшения состояния повязку немедленно снимают и проводят хирургическую обработку раны, направленную на устранение клапана. Может потребоваться интубация трахеи. Если состояние стабилизировалось, наглухо ушивают рану, а плевральную полость дренируют через контрапертуру.

г. При всех видах пневмоторакса дренирование продолжают до тех пор, пока выделение воздуха полностью не прекратится, а объем поступающей по дренажу жидкости не снизится до 50 мл/сут.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. При гемотораксе вакуум в плевральной полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существенно меньше, чем при пневмотораксе. Однако при сильном кровотечении кровь сдавливает легкое и смещает средостение в противоположную сторону. Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнением травм груди, поскольку один плевральный мешок может вместить более половины ОЦК. Особенно опасны колотые раны у основания шеи, которые часто сопровождаются повреждением крупных сосудов и кровотечением в плевральную полость. Дренирование плевральной полости начинают как можно раньше; отсасываемую кровь используют для обратного переливания. В продаже имеются одноразовые системы для обратного переливания крови. Признаки тотального гемоторакса -Ослабленное дыхание на стороне пораженного легкого, притупленный звук при перкуссии, при рентгенографии — полное или частичное затемнение легочного поля на стороне поражения,смещение средостения в сторону здорового легкого.

Лечение:

а. Плевральную полость дренируют в пятом межреберье по средней подмышечной линии, используя трубку большого диаметра. Если кровь удалось полностью удалить из плевральной полости, и это подтверждено рентгенологически, операцию можно отложить на 1—2 ч. Дальнейшая тактика лечения зависит от объема кровопотери и от того, продолжается кровотечение или нет.

б. Больного укладывают на спину и проводят разрез в четвертом-пятом межреберье (переднебоковой доступ). Прижатие пальцем раны сердца или аорты либо наложение зажима на корень легкого нередко позволяет спасти жизнь и выиграть время для оказания специализированной помощи. При повреждении легочных вен нельзя допускать попадания воздуха в кровоток. Массивное венозное кровотечение из паренхимы легких (алая кровь) должно быть остановлено как можно быстрее, в противном случае возможна воздушная эмболия. Если источник кровотечения находится в воротах легкого, накладывают зажим на корень легкого. Доступ к нисходящей аорте получают, рассекая легочную связку. Временно перекрыв кровоток в нисходящей аорте, можно восстановить кровоснабжение сердца и головного мозга. Как правило, при проникающих ранениях груди эффективность экстренной торакотомии выше, поскольку тупая травма сопровождается более тяжелыми повреждениями.