Техника ингаляционного наркоза.

А) Масочный метод.

1. Капельный способ - самый старый способ наркоза (маска Шиммельбуша, Эс-марха, Омбредана-Садовенко), - недостатки: а) длительность введения в наркоз и выражена стадия возбуждения, б) невозможность создания определенной желаемой концентрации наркотического вещства, в) больной дышит атмосферным воздухом, нет кислорода, г) выделение паров эфира в атмосферу, в операционной возможен взрыв.

2. Масочный способ с помощью аппаратов на лицо больного накладывается мас­ка, которая с помощью шлангов соединена с наркозным аппаратом, т.е. возможна:

а) точная дозировка наркотического вещества.

б) возможна подача газобразных наркотических веществ,

в) можно использовать все контуры - не только открытый, но и полуоткрытый, за­крытый, полузакрытый.

3. Эндотрахеальный (интубационный) наркоз отличается от масочного тем, что при этом методе наркотическая смесь проходит через интубационную трубку, вве­денную в трахею или бронх. Преимущества:

1) создается возможность проведения управляемого и вспомогательного дыхания с большой эффективностью,

2) дыхательные пути остаются свободно проходимыми при любом положении-больного (следует лишь следить, чтобы не перегнулась интубационная трубка),

3) создается возможность для постоянного отсасывания слизи, секрета, крови и гноя из трахеи и бронхов,

4) исчезает опасность таких осложнений, как западение языка, нижней челюсти, аспирация рвотных масс,

5) значительно сокращается "мертвое" пространство.,

6) анестезиолог не мешает хирургу при операциях, выполняемых в области лица, шеи, на мозге,

7) при операциях с двусторонним пневмотораксом анестезиолог может проводить дыхание под повышенным давлением, а по завершении операции "раздуть" легкое, что является профилактикой пнвмоний и ателектазов,

8) легкость управления наркозом. Недостатки: 1) относительная сложность и необходимость в квалифицированном анестезиологе.

Тем не менее интубационный метод наркоза в настоящее время является самым надежным и распространенным. Противопоказанием к интубации являются острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и туберкулез гортани. Принципиальная схема универсального наркозного аппарата.

Наркотическая дыхательная смесь образуется в наркозном аппарате путем смешения газов наркотического вещества + кислород.

1. Баллон с анестетиком имеет редуктор, который снижает давление в баллоне со 150 атмосфер до 1 атмосферы - газ поступает в испаритель, где насыщается парами эфира или же через дозиметр, служащий для измерения количества газа, посту­пающего в дыхательный узел аппарата, через клапан вдоха газовая смесь поступает к больному, выдыхаемая газовая смесь через шланг, выдыхательный клапан и ад­сорбер (поглотитель углекислоты - натронная известь) поступает в дыхательный мешок, затем в камеру смещения, куда добавляют свежую смесь газов - это цирку­ляционная система (кругоаое движение газов - вдыхаемая и выдыхаемая смеси изо­лированы друг от друга при помощи клапанов, шлангов, тройника.

а) Циркуляционная система.

б) Реверсивная (маятниковая) система.

Вдыхаемая и выдыхаемая смеси проходят через поглотитель (адсорбер) 2 раза (при вдохе и выдохе). Камера с поглотителем расположена у головы больного (для уменьшения вредного пространства) и с одной стороны соединяется с маской или интубационной трубкой, а сдругой - с дыхательным мешком из баллонов. Свежую газовую смесь подводят по тонкой трубочке к месту соединения маски (или инту­бационной трубки) с камерой поглощения.

В зависимости от отношения вдыхаемой и выдыхаемой больным анестетиче­ской смеси к атмосферному воздуху различают 4 способа наркоза:

1. Открытый способ - больной вдыхает смесь атмосферного воздуха с анестети-•^;?ком и выдыхает в атмосферу операционной.

2. Полуоткрытый - вдыхает наркотическую смесь, изолированную от атмосферно­го воздуха, а выдыхает в окружающую среду.

3. Полузакрытый - вдыхает только наркотическую смесь, а выдыхает частично в „аппарат, частично в окружающую среду.

4. Закрытый способ - вдох и выдох полностью изолированы.

Одним из ответственных моментов интубационного метода наркоза является интубация, т.е. введение трубки в дыхательные пути с помощью метода непрямой ларингоскопии, но для этого необходимо расслабить мускулатуру. Для этого ис­пользуются курареподобные преператы (или еще их называют миорелаксантами -они не оказывают снотворного и обезболивающего эффекта, поэтому их нельзя применять без выключения сознания). Расслабление мышц наступает в определен­ной последовательности: мышцы, иннервируемые черепными нервами(мышцы глаз, гортани, глотки), мышцы конечностей, туловища, межреберлые, диафрагма

Химический механизм передачи возбуждения в синапсах был обнаружен еще в 1921 г. (синапс - это специализированная зона контакта между нервными клетка-и другими образованиями, в частности мышцей).

Согласно современной теории мышечного сокращения, передача импульса с нерва на мышцу осуществляется химическим путем: медиатором, образующимся в синаптических окончаниях всех преганглионарных нервов, а также постганглионарных парасимпатических нервов, является ацетилхолин.

Действие мышечных релаксантов объясняется тем, что они нарушают процесс 'передачи возбуждения с нерва на мышцу, происходящий в области концевой пла­стинки нервного волокна. Как известно, передача импульса неразрывно связана с процессами возбуждения и торможения. Физико-химические реакции, происходя­щие в синапсах, проявляются в возникновении биотоков(электрических потенциа-лов). В результате выхода из клетки ионов натрия ("натриевая помпа"), с наружной стороны постсинаптической мембраны накапливаются ионы нахрия, а с внутренней - ионы калия и хлора, что вызывает состояние, называемое статической поляриза­цией. Это первая фаза процесса в нервно-мышечном синапсе. В таком состоянии внутренняя поверхность мембраны электроотрицательна по отношению к наруж­ной.

При прохождении нервного импульса, которое совершается гуморальным пу­тем с помощью ацетилхолина, калий диффундирует наружу, а натрий - внутрь, что приводит к падению разности потенциалов с обеих сторон мембраны. Это вторая фаза - деполяризация. Вслед за этим ацетилхолин разрушается ферментом холинэ-стеразой на холин и уксусную кислоту, проницаемость мембраны восстанавливает­ся, натрий опять выходит на наружную поверхность мембраны, а калий входит внутрь и создается, следовательно, разность потенциалов по обе стороны мембра­ны. Это третий процесс, необходимый для функционирования нервно-мышечного синапса - реполяризация.

Таким образом, лишь при наличии трех процессов (статическая поляризация -взрывная деполяризация - реполяризация) возможен процесс перехода импульса с нерва на мышцу.

Если один из этих процессов не будет иметь место, то постоянная тонизирую­щая активность нерва не передается на мышцу и последняя расслабляется. В зави­симости от того, на какое звено описанной цепи явлений действует тот или иной препарат, все мышечные релаксанты делятся на две группы: недеполяризующие и деполяризующие.

Недеполяризующими (иногда их называют релаксантами конкурентного типа действия) называются такие релаксанты, которые при введении их в организм вследствие большего сродства к концевым пластинкам, чем у ацетилхолина, захва­тывают концевые пластинки и не дают ацетилхолину воздействовать на них, т.е. вызывать деполяризацию концевой пластинки и, следовательно, передавать возбу­ждение с нерва на мышцу. Это недеполяризующий (антидеполяризующий) блок.