Права и обязанности страховой медицинской организации

Страховая организация имеет право:

· свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

· участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

· устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

· принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

· предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

· осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

· заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

· заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

· с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

· осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

· контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

· защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

 

Права и обязанности медицинских учреждений

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

 

Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений

Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Аккредитация медицинских учреждений – определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Установленные размеры финансирования здравоохранения за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней в силу разразившегося экономического кризиса и неэффективного использования ресурсов здравоохранения не смогли обеспечить население бесплатными медицинскими услугами в полном объеме, что способствовало возникновению диспропорций в предоставлении бесплатной медицинской помощи, распространению платных медицинских услуг и их теневой оплаты, росту социальной напряженности в обществе и обусловило острую необходимость поиска путей выхода отрасли из кризиса.

В 1995 году в Кузбассе был принят Закон «Об охране здоровья населения Кемеровской области».

В соответствии с названным законом на территории Кузбасса начиная с 1995 года формируется система стратегического планирования, осуществляется разработка и реализация программы государственных гарантий предоставления населению медицинской, оздоровительно-профилактической и лекарственной помощи, позволяющей установить соответствие между объемами финансирования и объемами государственных гарантий бесплатной помощи.

Согласно указанной программе для областных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений разрабатываются и утверждаются государственный и муниципальные заказы на предоставление бесплатной медицинской помощи, реализация которых строится на основе бизнес-планирования деятельности учреждений.

Вместе с тем, сложившаяся система оказания амбулаторной и стационарной помощи не позволяет эффективно использовать ресурсы здравоохранения и экономить их только за счет сокращения коечного фонда. Сегодня койка в стационаре многофункциональна: на ней могут проводиться, в зависимости от состояния пациента, реанимационные мероприятия, интенсивная терапия, восстановительное лечение, оказываться медико-социальная помощь.

При существующей системе финансирования - это самый затратный способ использования госпитальной базы.

На основании «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», утвержденной приказом МЗ РФ № 374 от 17.12.97 г. «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и доклада Министра здравоохранения Ю.Л. Шевченко «Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и период до 2100 года» в целях повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении предусматривается реорганизация стационарной помощи, позволяющая сократить длительность госпитального этапа и перераспределить часть объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный. Для этого необходимо предусмотреть распределение коек в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса с обеспечением его непрерывности на всех этапах лечения и развить стационарозамещающие технологии в поликлиниках.

Особое значение при этом приобретает четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи, а также между различными типами медицинских учреждений.

Итак, многоуровневая (многоэтапная) система оказания медицинской помощи должна включать следующие этапы (уровни):

· амбулаторно-поликлинический (поликлиника, общие врачебные практики;

· дневные стационары лечебно-профилактических учреждений;

· стационары (отделения, этапы) краткосрочного пребывания (коррекции неотложных состояний);

· стационары (отделения, этапы) интенсивного лечения;

· стационары (отделения, этапы) долечивания с круглосуточным пребыванием пациентов;

· стационары на дому;

· стационары (отделения, этапы) медико-социальной помощи (хосписы).

Представление о деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений было сформировано в начале лекции. Определенный интерес вызывает появление новых форм организации амбулаторной медицинской помощи. Примером этому служат общие врачебные практики (ОВП).

 

Общая врачебная практика

 

Объем и диапазон медико-социальной помощи, оказываемой в ОВП, определяется лицензией и сертификатами специалистов.

Продолжительность рабочего дня, рабочей недели и отпуска общепрактикующего врача устанавливается контрактом между ОВП и учредителем.

Общепрактикующий врач – это врач, работающий в области общей практики. Он обычно не ограничивает свою профессиональную деятельность какими-нибудь определенными нозологическими единицами или лечением каких-либо определенных возрастных групп населения. Больные имеют возможность обратиться к нему непосредственно, и на нем лежит ответственность за предоставление или за организацию предоставления им постоянной и всесторонней медицинской помощи, как лечебной, так и профилактической.

По принятой ВОЗ терминологии общепрактикующий врач (врач общего профиля) - это любой медицинский специалист, оказывающий первичную медицинскую помощь. Таким образом, кроме врачей общей практики к общепрактикующим врачам относятся педиатры, акушеры-гинекологи, если они оказывают первичную медицинскую помощь в учреждениях «первой линии».

К основным задачам, которые ВОЗ ставит перед общепрактикующими врачами, относятся: обеспечение профессиональной самостоятельности, активное сотрудничество с различными группами населения, разработка и развитие «системы постоянного семейного врача». Использование научного прогресса и передовых достижений во всех областях деятельности по охране здоровья.

В конечном итоге общепрактикующий врач должен содействовать достижению четырех классических целей медицины, а именно: укреплению здоровья, профилактике болезней, лечению и реабилитации. Чтобы решить эти главные цели в период преобразования системы здравоохранения, общепрактикующим врачам в будущем предстоит выступить в пяти главных ролях:

· Лица, оказывающие медицинскую помощь. Помимо назначения курса лечения, врачи должны учитывать и другие потребности пациента (улучшение социальных условий, охрана психического здоровья, решение семейных проблем). Они должны обеспечивать всестороннюю качественную помощь: лечебную, профилактическую и реабилитационную, причем таким образом, чтобы медицинская помощь носила взаимодополняющий, интегрированный и непрерывный характер.

· Лица, принимающие решения. Врачи должны принимать решения по оказанию всех видов медицинской помощи, исходя из принципа эффективности мероприятий и их малозатратности. Из всех возможных способов лечения конкретной болезни врачам необходимо уметь выбрать наиболее приемлемый в данной ситуации, считаясь с ограниченными ресурсами здравоохранения.

· Просветители-пропагандисты. Решающее влияние на сохранение здоровья оказывают такие важные факторы, как сбалансированное питание, соблюдение мер безопасности на рабочем месте, способы проведения досуга, бережное отношение к природе и т.д. Врачи будущего должны уметь убедить людей в том, чтобы каждый человек чувствовал ответственность за укрепление и сохранение собственного здоровья.

· Общественные лидеры. Врачи будущего должны знать потребности и проблемы общества. Зная о зависимости здоровья от состояния окружающей среды и социального окружения, оценивая последствия каждой проблемы или риска для здоровья, врачи должны не только лечить обращающихся к ним за помощью пациентов, но и организовывать мероприятия по охране здоровья населения в обществе, которые принесут огромную пользу большому числу людей.

· Руководители. Чтобы успешно выполнять перечисленные функции, врачам первичного уровня системы здравоохранения необходимо обрести управленческие навыки. Они помогут им наладить обмен информацией для принятия правильных решений и работать в многопрофильной бригаде, тесно сотрудничая с другими партнерами в деле охраны здоровья.

Семейный врач – это специалист, хорошо знающий все аспекты жизни семьи, пользующийся доверием ее членов, имеющий высокую профессиональную подготовку по терапии, педиатрии, хирургии, акушерству и гинекологии, психологии внутрисемейных отношений для проведения профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, обладающий достаточными знаниями по смежным дисциплинам, владеющий определенными практическими навыками и манипуляциями, способный оказать медицинскую помощь всем пациентам в пределах своих возможностей и компетенции.

График работы врача определяется местоположением практики, составом прикрепленного населения, обеспеченностью транспортом и включает в себя:

· амбулаторный прием пациентов;

· посещение больных на дому;

· посещение своих пациентов в стационаре;

· совместные консультации пациента у специалиста;

· посещение организаций социальной защиты;

· бухгалтерский учет и отчетность (при необходимости);

· административные дела (при отсутствии администратора).

Задачи и функции врача общей практики определяются уставом практики, видами деятельности, разрешенными лицензией и сертификатом, и включают в себя:

· организацию и оказание первичной медико-санитарной помощи населению в рамках базовой программы в системе обязательного медицинского страхования;

· реализацию целевых комплексных программ;

· оказание медицинских услуг, предусмотренных программами добровольного медицинского страхования, в рамках компетенции и полученной лицензии;

· оказание медицинской помощи при неотложных состояниях всем лицам независимо от места жительства и места прикрепления для медицинского обслуживания;

· первичную профилактику заболеваний, выявление факторов риска, предупреждение осложнений хронических заболеваний, проведение профилактических осмотров отдельных групп населения;

· оказание консультативной помощи семье по вопросам: иммунопрофилактики; вскармливания, воспитания детей, подготовки их к детским дошкольным учреждениям, школе, профориентации; планирования семьи, этики, психологии, гигиены, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни; санитарно-гигиенического воспитания; рациональной трудовой деятельности; рационального образа жизни; организации ухода, психотерапии, симптоматического лечения больных с хроническими неизлечимыми заболеваниями;

· совместную работу с органами социальной защиты, службами милосердия, другими государственными и общественными организациями по вопросам трудоспособности, выхода на инвалидность, использования льгот, предоставляемых определенным контингентам населения, организации бытовой помощи одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным;

· постоянное сотрудничество и обмен информацией с центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в частности, с промышленными врачами; организация и проведение предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских освидетельствований трудящихся (при отсутствии возможностей проведения их в отделениях профилактики);

· осуществление динамического наблюдения за группами пациентов, подверженных развитию хронических заболеваний, их обследование, оздоровление, предупреждение вредных воздействий окружающей среды;

· проведение санитарно-просветительной работы, сотрудничество по этому вопросу со школой, службами охраны материнства и детства, администрацией территории, службами социальной защиты и милосердия;

· проведение экспертизы временной нетрудоспособности в связи с болезнью, увечьем, уходом за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортным лечением и в иных случаях с выдачей листка нетрудоспособности, определением необходимости и сроков временного и постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направлением пациента в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию;

· сбор статистических данных, ведение учетно-отчетной документации для амбулаторно-поликлинических учреждений, утвержденной Приказом МЗ СССР № 1030 от 04.10.80 г. и действующей на территории Российской Федерации; отчет перед органами управления здравоохранением в установленном порядке;

· обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи населению;

· соблюдение санитарных норм и правил устройства и эксплуатации основных средств, а также требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима;

· обеспечение соблюдения правил и норм техники безопасности, охраны труда, противопожарной безопасности;

· проведение анализа заболеваемости прикрепленного контингента населения для обоснования предложений по разработке целевых программ здравоохранения и системы конкретных лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий с оценкой их эффективности.

Требования к знаниям и умениям общепрактикующего (семейного) врача подробно изложены в программе вузовской и постдипломной подготовки.

Нагрузка врача на приеме и на дому зависит от числа прикрепленного населения и его состава, наличия квалифицированных помощников. В среднем в квартал на одного общепрактикующего врача может приходится от 800 до 1200 визитов пациентов.

 

Дневной стационар лечебно-профилактического учреждения

Направлению на лечение в дневном стационаре подлежат больные всех профилей (при условии наличия в лечебном учреждении соответствующих специалистов).

Лечению в дневном стационаре подлежат:

· больные II категории сложности курации, нуждающиеся в ежедневном врачебном наблюдении, но не требующие круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе направленные для завершения курса лечения в амбулаторно-поликлинических условиях;

· больные III категории сложности курации после окончания курса интенсивной терапии в стационаре и коррекции неотложных состояний;

· лица, требующие амбулаторного оперативного вмешательства.

Объем медицинской помощи устанавливается в соответствии со стандартами медицинских технологий. Оплата медицинских услуг в дневном стационаре производится в установленном порядке.

Срок лечения определяется тяжестью заболевания и эффективностью проводимого лечения, потребностью в ежедневном врачебном наблюдении.