Этиология и патогенез заболевания

Факторы, определяющие заболеваемость раком желудка, связаны с социально-

экономическим уровнем жизни населения. Рак желудка намного чаще встречается среди бедных слоев населения и реже — среди обеспеченных. Для развития рака желудка особое значение имеют характер питания и образ жизни в первые два десятилетия жизни.

К экзогенным факторам риска развития рака желудка относится прежде всего диета с избытком поваренной соли, в виде соленой рыбы, мяса, овощей,морепродуктов, вызывающая осмотическое повреждение эпителия и способствующая заселенности слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori (H.pylori). Риск развития рака желудка увеличивается при преобладании в пище углеводов, при недостатке витаминов и микроэлементов.

Большое значение в возникновении рака желудка имеет химический состав

почвы и воды в районе обитания человека, что прежде всего связано с содержанием

нитритов и нитратов, которые в желудке с участием микроорганизмов превращаются в нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенами. К существенному возрастанию риска развития рака желудка ведет и курение. Определенную роль также может играть употребление алкоголя и, особенно, суррогатных спиртоводочных изделий.

К эндогенным факторам, способствующим развитию рака желудка, относят:

дуоденогастральный рефлюкс, внутрижелудочное формирование эндогенных субстанций типа нитрозосоединений, нарушение всасываемости и повышенная утилизация витаминов и микроэлементов, генетические и иммунологические факторы, которые при условии сохраненного защитного слизистого барьера в желудке не обладают какими-либо канцерогенными свойствами. Инициирующими факторами канцерогенеза в желудке являются продукты реакций свободнорадикального окисления, которые образуются при воспалении: радикалы кислорода, соединения азота. Антиоксиданты (витамины А, С, Е, В6, бета-каротины, фолиевая кислота, микроэлементы: селен, цинк) предотвращают образование свободных радикалов, ингибируют нитрозирование и поэтому обладают защитными свойствами и, таким образом, предотвращают развитие рака.

В настоящее время доказана роль наследственной восприимчивости к канцерогенным влияниям в развитии рака желудка. На генетическую составляющую

приходится до трети случаев заболеваемости раком желудка. Диффузный тип рака желудка чаще ассоциируется у больных с группой крови А (II), а в некоторых регионах — с группой 0(I).

Эпидемиологические исследования указывают на закономерную связь между инфицированием Н.pylori и раком желудка. При длительной колонизации слизистой оболочки желудка Н. pylori, вызывая воспаление, индуцирует развитие мутаций и геномных перестроек герминтативных клеток шеек желез и дна ямок. Непрерывное повреждение защитного слизистого барьера желудка способствует доступу канцерогенных веществ к клеткам герминативных зон и индукции бактериями Н. pylori пролиферативных изменений эпителия с активацией протоонкогенов и генетической неустойчивостью стволовых клеток. Это вполне доказывает инициирующую роль данных бактерий в процессе канцерогенеза, а антибиотикотерапия, направленная на эрадикацию Н. pylori, можетвести к устранению главного фактора риска желудочной злокачественной трансформации.

Н. pylori способствует формированию предраковых состояний и условий,

являющихся промежуточными этапами канцерогенеза в желудке. Длительная персистенция этих бактерий в слизистой оболочке желудка при наличии генетической

предрасположенности создает условия для реализации канцерогенного потенциала различных факторов окружающей среды, которые после индукции фазы инициации участвуют в дальнейших этапах опухолевой трансформации.

Общепризнано, что раку желудка закономерно предшествует ряд заболеваний,

которые характеризуются как предрак.

К предраковым состояниям относятся:

♦ хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный

гастрит типа А, сопровождающийся пернициозной анемией;

♦ аденоматозные полипы желудка;

♦ хроническая язва желудка;

♦ резецированный желудок по поводу доброкачественных заболеваний;

♦ болезнь Менетрие.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Хирургическое:

Предоперационный эпикриз

Качина Зинаида Афанасьевна, 65 лет. Показания к операции: у больной имеется инфильтративно-язвенная умереннодифференцированная аденокарцинома верхней трети желудка Iа стадии (T1N0M0).

Осложнения: Нормохромная нормоцитарная анемия смешанного генеза, I ст.

Сопутствующие заболевания:

ИБС. СН, ф.к. II.

Артериальная гипертензия, 2 степень, риск IV. ХСН I, ф. к. I.

ЦВЗ. ХИМ I. ДУЗ I ст. Эутиреоз. Варикозная болезнь нижних конечностей. Инфекция мочевыводящих путей. Атрофический гастрит.

Диагноз выставлен на основании жалоб пациентки, данных анамнеза, объективного исследования и результатов лабораторно-инструментального обследования.

Наличие злокачественной опухоли данной локализации является абсолютным показанием для проведения оперативного вмешательства в объеме гастрэктомии. Согласие на операцию и на наркоз получено, о возможных осложнениях и последствиях пациентка предупреждена. Абсолютных противопоказаний для оперативного лечения нет. Риск анестезии III степени. Профилактика ТЭЛА - эластическое бинтование нижних конечностей, назначение низкомолекулярных гепаринов.

Протокол операции:

DS: Инфильтративно-язвенная умереннодифференцированная аденокарцинома верхней трети желудка Iа стадии (T1N0M0).

Осложнения: Нормохромная нормоцитарная анемия смешанного генеза, I ст.

Сопутствующие заболевания:

ИБС. СН, ф.к. II.

Артериальная гипертензия, 2 степень, риск IV. ХСН I, ф. к. I.

ЦВЗ. ХИМ I. ДУЗ I ст. Эутиреоз. Варикозная болезнь нижних конечностей. Инфекция мочевыводящих путей. Атрофический гастрит.

 

Операция: Гастрэктомия.

Премедикация за 30 мин.:

Промедол 2% - 1,0 в/м

Атропина сульфат 0,1% – 1,0 в/м

Димедрол 2% - 1,0 в/м

Эндотрахеальный наркоз. Чрезбрюшинный доступ. При гастрэктомии производится полное удаление всего желудка с сальниками и связочным аппаратом со всеми зонами регионарного метастазирования. После удаления препарата культя двенадцатиперстной кишки ушивается погружными швами, а между сформированной петлей тонкой кишки и культей пищевода накладывается анастомоз по типу конец в бок. В связи с отсутствием серозного покрова на пищеводе, рыхлости его мышечного слоя и плохого кровоснабжения большое значение при гастрэктомии имеет создание надежного пищеводно-кишечного анастомоза. При мобилизации максимально сохраняется кровоснабжение пищевода; следует избегать натяжения швов анастомоза. Анастомоз дополнительно укрывают местными тканями и петлей кишки.

Улучшение результатов хирургического лечения рака желудка в значительной степени связано с усовершенствованием техники удаления лимфатических узлов. При проведения радикальной операции производится удаление лимфатических узлов, расположенных вдоль печеночной артерии, паракардиальной клетчатки с лимфатическими узлами, клетчатки с лимфатическими узлами, расположенными вдоль чревного ствола, панкреатолиенальных лимфатических узлов с забрюшинной клетчаткой между верхним краем поджелудочной железы, аортой и левой ножкой диафрагмы. В результате расширенной лимфаденэктомии полностью удаляется клетчатка с лимфатическими узлами от ворот печени до ворот селезенки.