Ответ ситуационная задача k003265

1. Казеозная пневмония правого лёгкого.

Осложнения: инфекционно-токсический шок.

2. Клинический анализ мочи. Биохимический анализ крови. Определение функциональной активности Т-лимфоцитов. Коагулограмма. Проба Манту с 2 ТЕ, проба «Диаскинтест», посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC, КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия. ЭКГ.

3. Абсцедирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, рак лёгких.

4. Инфекционно-токсический шок, кровохарканье, лёгочное кровотечение, спонтанных пневмоторакс.

5. Госпитализация в противотуберкулёзный стационар. Режим абсолютного покоя. Высоко-белковая диета. Противотуберкулёзное лечение: в интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулёзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин). Восстановление центральной гемодинамики. Восстановление микроциркуляции крови. Оксигенотерапия. Дезинтаксикационная терапия. Коррекция водно-электролитных нарушений и борьба с ацидозом. Лечение тромбогеморрагического синдрома. Гормонотерапия.

Ситуационная задача 264 [K003266] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больная 40 лет, мигрантка из средней Азии, с подчелюстным и шейным лимфаденитом, получала антибиотики широкого спектра действия и физиотерапевтическое лечение, после чего состояние ухудшилось, увеличились размеры лимфатических узлов, усилились симптомы интоксикации. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. При пальпации лимфатические узлы подвижны, плотно-эластичной консистенции, болезненные. При пальпации и перкуссии органов грудной клетки изменений не выявлено. При аускультации: везикулярное дыхание по всей поверхности лѐгких, хрипов нет. По остальным органам и системам без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоциты - 9,8×109 /л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 41%, моноциты - 12%, СОЭ - 27 мм/час. Микроскопия мокроты по Циль-Нильсену: КУМ отрицательный. Проба Манту с 2ТЕ - папула 20 мм. Диаскинтест - папула 20 мм. Направлен в противотуберкулѐзный диспансер, при обследование: УЗИ увеличение подчелюстных, шейных лимфоузлов до 3 см. Люминесцентная микроскопия материала из лимфоузла после пункции: КУМ +. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз. 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 4. Какие осложнения возможны у данного больного? 5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003266 1. Туберкулёз периферических лимфатических узлов. 2. Биохимический анализ крови, посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC, КТ органов грудной клетки. 3. Инфекционный мононуклеоз, сифилис, лимфогрануломатоз. ВИЧ – инфекция. 4. Формирование свищей, диссеминация процесса. 5. Госпитализация в противотуберкулёзный стационар. Назначение щадящего режима относительного покоя. Высоко-белковая диета. В интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулезных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения в противотуберкулёзном диспансере в течение 6 месяцев из комбинации трёх противотуберкулёзных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическое лечение.

 

 

Ситуационная задача 265 [K003268] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больная Ю. 30 лет поступила в противотуберкулѐзный стационар с жалобами на кашель, слабость. С января отмечает небольшое недомогание, слабость, потливость, повышением температуры до 37,3-37,5°С. При поступлении: состояние средней степени тяжести, температура тела - 37,2°С. Астенического телосложения, пониженного питания, кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не изменены. Грудная клетка цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами лѐгочный. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание в верхней доле левого лѐгкого, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс - 72 удара в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. По остальным органам и системам патологии не выявлено. В мокроте методом бактериоскопии и посевом МБТ обнаружены. Анализ мочи без патологии. Рентгенологически в левом лѐгком на уровне II-III рѐбер округлая, с нечѐткими контурами, средней интенсивности фокусная тень размером 3,0×3,5 см с участком просветления в центре и дорожкой к корню. Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 10 мм. Диаскинтест - 10 мм.

Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Назначьте схему лечения для данного заболевания. 5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003268 1. Основной: инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе распада, МБТ +. 2. Диагноз выставлен на основании: 1 - наличия симптомов интоксикации (слабость, потливость, лихорадка до 37,3-37,5°С); 2 - наличия изменений на рентгенограмме (в левом лёгком на уровне II-III рёбер округлая, с нечёткими контурами, средней интенсивности фокусная тень размером 3,0×3,5 см с участком просветлением в центре и дорожкой к корню); 3 - реакции Манту с 2 ТЕ папула 10 мм. Диаскинтест 10 мм; Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 240 4 - фазы распада на основании рентгенологических изменений; 5 - МБТ(+) на основании наличия в мокроте методом бактериоскопии и посевом МБТ. 3. Клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. КТ органов грудной клетки. Фибробронхоскопия. 4. Госпитализация в противотуберкулёзный стационар. Щадящий режим относительного покоя. Высоко-белковая диета. Интенсивная фаза химиотерапии в течение 3 месяцев, включая не менее шести препаратов (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин), Фторхинолоны), фаза продолжения в противотуберкулёзном диспансере 6 месяцев, включая 3 препарата к которым сохранена чувствительность. Дезинтаксикационная терапия. Патогенетическое лечение. 5. Внебольничными пневмониями (бактериальными, вирусными, грибковыми). Рак лёгкого. Эозинофильный лёгочный инфильтрат. Инфаркт лёгкого.

 

 

Ситуационная задача 266 [K003270] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больной П. 36 лет доставлен в областную туберкулѐзную больницу бригадой скорой медицинской помощи с приѐма в районном противотуберкулѐзном диспансере, куда пациент обратился в связи с ухудшением самочувствия: появление упорного, надсадного кашля, выделение обильной гнойной мокроты с прожилками тѐмной крови, общая слабость, потеря 15 кг массы тела за 4 месяца, появление выраженной одышки при расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение температуры тела до 37,4-37,6°С. История жизни. Родился в сельской местности в Грузии. Рос и развивался нормально. Женат. Имеет 5 детей. Материальные и жилищные условия жизни удовлетворительные. Работает водителем-дальнобойщиком. Наличие хронических заболеваний отрицает. В детстве болел ветряной оспой, краснухой. История заболевания. 1,5 года назад обратился с жалобами по поводу слабости и кашля с мокротой в здравпункт. При ФЛГ были выявлены изменения в верхней доле правого лѐгкого. Отправлен на дообследование в районный диспансер, где по результатам дообследования был установлен диагноз «Инфильтративный туберкулез верхней доли правого лѐгкого в фазе распада МБТ (+)». В течение 3 месяцев лечился по 1 РХТ: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. В результате лечения достигнута положительная динамика в виде стойкого абацилирования, рассасывания инфильтративных изменений в верхней доле правого лѐгкого, закрытия полости распада. Переведѐн на фазу продолжения по РХТ 1 Рифампицином и Изониазидом в условиях противотуберкулѐзного диспансера. По данным диспансера лечение не соблюдал, препараты принимал беспорядочно, на обследования не являлся, работал по профессии. Настоящий статус. Общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания (рост - 181 кг, вес - 60 кг). Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышцы, суставы, костная система не изменены. Отѐков нет. Температура тела - 37,0°С. Грудная клетка конической формы, правая еѐ половина отстаѐт при дыхании. Над правым верхним лѐгочным полем определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации в области укорочения выслушиваются бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД в покое - 20 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 107 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Обследование органов пищеварения, мочеполовой и нервной системы патологии не выявило. Температура тела у больного нормальная. Лабораторные и инструментальные исследования. В общем анализе крови: гемоглобин – 138 г/л; эритроциты - 4,0×109 /л; лейкоциты - 11×109 /л, лимфоциты - 7% эозинофилы - 2% СОЭ - 50 мм/час. Мокрота слизисто-гнойная, эритроциты, методом ЛЮМ-микроскопии выявлены КУМ 3+. Моча соломенно-жѐлтого цвета, удельный вес - 1015, белка нет, глюкозы нет, в осадке - 1-2 лейкоцита в поле зрения. На ЭКГ: синусовая тахикардия - 102 в минуту, вертикальное положение ЭОС, Р- pulmonale во II, III, aVF. СЗ_Лечебное дело (ч.3) – 2017 330 Рентгеновское исследование. Лѐгочный рисунок обогащѐн и деформирован. В правом верхнем лѐгочном поле определяется кольцевидное просветление неправильной формы со стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг просветления местами сливающиеся в фокусы. От просветления к корню лѐгкого прослеживается отводящая дорожка. Правый корень подтянут кверху. Отмечаются плевроапикальные наложения справа. Слева в нижней доле группа мягких очаговых теней.

Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Обоснуйте осложнения основного заболевания. 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 5. Назначьте схему лечения с учѐтом осложнений заболевания.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003270 1. Диагноз - основной: фиброзно-кавернозный туберкулёз верхней доли правого лёгкого в фазе инфильтрации и обсеменения МБТ (+). Осложнения: ДН 1 степени. Кровохарканье. Хроническое лёгочное сердце. Гипотрофия. 2. Диагноз выставлен на основании: 1 - наличия в анамнезе перенесённого ранее туберкулёза, незаконченная фаза продолжения лечения, отрыв пациента от диспансера и лечения; 2 - наличия жалоб на кашель, выделение обильной гнойной мокротой с прожилками тёмной крови, общую слабость, потерю 15 кг массы тела за 4 месяца, появление выраженной одышки при расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение температуры тела до 37,4-37,6°С; 3 - данных физикального осмотра: температура тела 37,0°С. Грудная клетка конической формы, правая её половина отстаёт при дыхании. Над правым верхним лёгочным полем определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации в области укорочения выслушиваются бронхиальное дыхание мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД - 20 в минуту в покое. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над лёгочной артерией. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 107 уд/минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. 4 - наличия изменений на рентгенограмме (лёгочный рисунок обогащён и деформирован. В правом верхнем лёгочном поле определяется кольцевидное просветление неправильной формы со стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг просветления, местами сливающиеся в фокусы. От просветления к корню лёгкого прослеживается отводящая дорожка. Правый корень подтянут кверху. Отмечаются плевроапикальные наложения справа); 5 - фазы обсеменения - наличие очагов в контрлатеральном лёгком 6 - МБТ(+) на основании данных ЛЮМ-микроскопии. 3. 1. Кровохарканье - наличие прожилок крови в мокроте и наличиё эритроцитов в мокроте при общем анализе. 2. Дыхательная недостаточность - появление одышки при расширении обычной физической нагрузки. 3. Хроническое лёгочное сердце - на основании косвенных симптомов: акцента II на лёгочной артерии, изменений на ЭКГ Р-pulmonale во II, III,aVF. 4. Гипотрофия на основание индекса массы тела 18,3. Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 241 4. Дополнительно необходимо выполнить: 1 - КТ ОГК с целью уточнения распространенности и фазы процесса; 2 - пробу Манту с 2ТЕ и Диаскинтест (входит в общий диагностический минимум); 3 - фибробронхоскопию с целью исключения патологии бронхов и установления источника кровотечения; 4 - посевы мокроты на жидкие или плотные питательные среды; 5 - использование МГМ диагностики с установлением ЛУ; 6 - определение ФВД для выявления обструктивно/рестриктивных нарушений; 7 - ЭХО-КГ для уточнения наличия признаков ХЛС. 5. Комплексное лечение, включающее в себя лечебно-охранительный режим, противотуберкулёзную химиотерапию, патогенетическую и симптоматическая терапию. Схема противотуберкулёзных препаратов должны включать не менее 6 препаратов, включая препараты основного ряда (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол) и препараты резервного ряда (Канамицин, Офлоксацин) в адекватной дозировке согласно весу больного. Данная схема обусловлена наличием высокого риска наличия лекарственной устойчивости возбудителя. Гемостатическая терапия, оксигенотерапия, высокобелковое питание.

 

Ситуационная задача 267 [K003272] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больной Ю. 28 лет. Заболел остро с подъѐма температуры тела до 38°С. Жалуется на боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со скудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, слабость, потливость. В течение двух месяцев отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, покашливание. При обследовании в стационарных условиях кожные покровы обычной окраски и влажности. Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого лѐгкого выслушиваются влажные хрипы. Перкуторно: притупление лѐгочного звука в области нижней доли правого лѐгкого. Рентгенологически определяется затемнение в нижней доле правого лѐгкого с нечѐткими контурами, негомогенное, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления. В окружающей лѐгочной ткани имеются множественные очаги бронхогенного обсеменения. Туберкулиновая проба: реакция Манту с 2 ТЕ – папула 9 мм. Методом люминесцентной микроскопии КУМ в мокроте не найдены. Больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия: слева – бронхи в норме, справа – в просвете нижнедолевого бронха отделяемое слизисто-гнойного характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно гиперемирована. В промывных водах бронхов методом посева обнаружены МБТ.

 

Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 4. Обоснуйте факт бактериовыделения в данном случае. 5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003272 1. Инфильтративный туберкулёз нижней доли правого лёгкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. 2. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: в течение двух месяцев нарастали явления интоксикации, кашель. Обратился в связи с повышением температуры, болью в грудной клетке, при аускультации определялись влажные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно: притупление. Рентгенологически в нижней доле правого лёгкого обнаружены синдромы затемнения с просветлением и множественных очаговых теней. В промывных водах бронхов найдены МБТ. 3. Внебольничная пневмония в нижней доле правого лёгкого. Абсцедирование. Рак лёгкого. 4. Больной является бактериовыделителем, т. к. в посевах промывных вод бронхов выявлен рост колоний МБТ. Именно культуральный метод является наиболее достоверным, т. к. позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом материале нескольких десятков микробных тел. Для сравнения: микроскопия даёт положительный результат при наличии 104-105/мл микробных тел. 5. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. До получения результатов устойчивости МБТ к препаратам назначается комбинация из четырёх препаратов первого ряда: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. Затем схема корректируется согласно устойчивости МБТ.

 

Ситуационная задача 268 [K003273] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больной Ш. 33 лет при поступлении в стационар жаловался на повышение температуры тела до 38,5°С, резкую слабость, потливость в ночное время, отсутствие аппетита, снижение веса на 10 кг, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при небольшой физической нагрузке. Ранее туберкулѐзом не болел. Контакты с туберкулѐзными больными имел в местах лишения свободы. После освобождения в течение года отмечал нарастание слабости, стал терять в весе. При осмотре состояние тяжѐлое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные. Перкуторно: притупление лѐгочного звука над правыми отделами грудной клетки. Аускультативно: справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы. Рентгено-томографически: в правом лѐгком определяется субтотальная инфильтрация лѐгочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и S2, множество средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому легкому, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого лѐгкого. В мокроте методом микроскопии обнаружены КУМ в большом количестве.

Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз? 4. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания? 5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003273 1. Казеозная пневмония правого лёгкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 242 2. Диагноз поставлен на основании следующих данных: имел контакты с туберкулёзными больными в местах лишения свободы. В течение года нарастали явления интоксикации, похудел на 10 кг. Обратился с жалобами на повышение температуры тела до фебрильных цифр, потливость в ночное время, отсутствие аппетита, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при небольшой физической нагрузке. При осмотре состояние тяжелое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные. Рентгено-томографически: в правом лёгком определяется субтотальная инфильтрация лёгочной ткани средней и высокой интенсивности, многочисленные полости распада в правом лёгком, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого лёгкого. В мокроте методом микроскопии обнаружены КУМ в большом количестве. 3. Внебольничная пневмония правого лёгкого. Абсцедирование. 4. Характерны следующие рентгенологические изменения: большая площадь поражения лёгочной ткани – от доли и больше, высокая интенсивность тени за счёт преобладания казеозного некроза в структуре воспаления, смещение органов средостения в сторону поражения, подъём купола диафрагмы на стороне поражения из-за гиповентиляции и ателектазирования измененной лёгочной ткани, быстрое появление очагов и фокусов бронхогенного обсеменения. 5. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. В связи с пребыванием больного в местах лишения свободы, можно предполагать у него множественную лекарственную устойчивость МБТ. До получения результатов устойчивости МБТ назначается комбинация из шести препаратов: четырёх препаратов первого ряда (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол), а также по одному препарату из группы аминогликозидов и фторхинолонов. Затем схема корректируется согласно устойчивости МБТ.

 

Ситуационная задача 269 [K003274] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больной К. 34 лет. Заболел остро с подъѐма температуры тела до 37,5°С. Жалуется на потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел на 4 кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы. Освободился 3 месяца назад. Перкуторно: незначительное притупление лѐгочного звука в верхних отделах. Аускультативно: в верхних отделах – дыхание жѐсткое, в нижних отделах – ослабленное везикулярное. Микроскопически в мокроте - КУМ+++. Рентгенологически: во всех лѐгочных полях определяются очаговые тени размером 5-7 мм в диаметре с размытыми контурами, в верхних отделах очаги имеют тенденцию к слиянию и распаду. В крови обнаружены маркеры гепатита С.

Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Какое лечение должно быть назначено в данном случае? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Сформулируйте прогноз.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003274 1. Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+. 2. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: предъявляет жалобы на слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,5°С, снижение аппетита, похудел на 4 кг, кашель, при аускультации - в верхних отделах – дыхание жесткое, в нижних отделах – ослабленное везикулярное, перкуторно: незначительное притупление лёгочного звука в верхних отделах. Контакт с больными туберкулёзом имел в местах лишения свободы. Освободился 3 месяца назад. Рентгенологически – синдром очаговой диссеминации в верхних и средних отделах обоих лёгких. Очаги сливаются между собой, имеются признаки распада. Микроскопически найдены КУМ. 3. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. В связи с пребыванием больного в местах лишения свободы, можно предполагать у него множественную лекарственную устойчивость МБТ. До получения результатов устойчивости МБТ назначается комбинация из шести препаратов: четырёх препаратов первого ряда (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол), а также по одному препарату из группы аминогликозидов и фторхинолонов. Затем схема корректируется согласно устойчивости МБТ. 4. Саркоидозом, грибковыми поражениями лёгких, пневмокониозами, экзогенным аллергическим альвеолитом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Ответы_СЗ_Лечебное дело_2017 243 5. Неблагоприятный. У больного можно предполагать множественную лекарственную устойчивость МБТ в связи с пребыванием в местах лишения свободы. В крови обнаружены маркеры гепатита С. Так как большинство противотуберкулёзных препаратов гепатотоксичны, у данного больного может развиться лекарственный гепатит. Из-за МЛУ и гепатита С не удастся, скорее всего, подобрать эффективную схему терапии. При увеличении трансаминаз более, чем в 5 раз, придётся отменять препараты. На этом фоне сроки лечения будут удлиняться, процесс может трансформироваться в хронический диссеминированный либо фиброзно-кавернозный туберкулёз.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 270 [K000058] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больная 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в горле при глотании, першение, повышение температуры тела до 37,5 ºС. Больна в течение 3 дней. Объективно: слизистая оболочка нѐбных миндалин и передних нѐбных дужек гиперемирована. Нѐбные миндалины I степени гипертрофии, покрыты налѐтом беловатого цвета, легко снимающимся, налѐт растирается между шпателями. Задняя стенка глотки умеренно гиперемирована. 13,5×109В анализе крови: лейкоциты 3,9×1012/л, Нb-121 г/л,/л, эритроциты 2%, 26%, моноциты 62%, лимфоциты 8%, сегментоядерные палочкоядерные 25 мм/час. 2%, СОЭ эозинофилы

Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Через 2 дня у данной больной усилились жалобы на боль в горле, больше при глотании, больше справа, появилась боль в правом ухе, затруднение при глотании и при открывании рта, общее недомогание. Объективно: температура 38,5 ºС. Голос имеет гнусавый оттенок, открывание рта затруднено. В глотке определяется гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация паратонзиллярной области справа, асимметрия зева за счѐт смещения правой миндалин медиально. Язычок резко отѐчен и смещѐн несколько влево. Подчелюстные лимфоузлы справа уплотнены, увеличены и болезненны. Как вы можете оценить подобную ситуацию? Поставьте диагноз и обоснуйте. 4. Какие методы диагностики необходимо провести? 5. Поставьте диагноз в соответствии с МКБ.10 J03.0 Стрептококковый тонзиллит. J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями. J03.9 Острый тонзиллит неуточненный. J36 Перитонзиллярный абсцесс.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000058 1. Основной диагноз: «лакунарная ангина». 2. Диагноз «лакунарная ангина» поставлен на основании жалоб на боли в горле, клинической картины: гиперемия нёбных миндалин и наличие налётов беловатого цвета, которые легко снимаются и растираются между шпателями. В клиническом анализе крови - картина бактериального воспаления. 3. Развилось осложнение лакунарной ангины – паратонзиллярный абсцесс. Диагноз можно поставить на основании клинической картины: усиление болей в горле и ухудшение состояния пациентки после возникновения лакунарной ангины, появлении носового оттенка голоса, тризма жевательной мускулатуры; данных фарингоскопии - асимметрия мягкого нёба за счет отёка и инфильтрации паратонзиллярной области и смещения миндалины медиально. 4. 1. Бактериологическое исследование слизи и плёнок с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacteriumdiphtheriae). 2. Экспресс-тест для определения бета-гемолитического стрептококка со слизистой оболочки миндалин. 3. Анализ мочи. 4. ЭКГ. 5. Клинический анализ крови в динамике. 6. СРБ. 7. РФ. 8. АСЛО. 5. Предварительный диагноз можно поставить, используя шифр J03.9 Острый тонзиллит неуточнённый. После уточнения возбудителя при наличии БГСА- J03.0 Стрептококковый тонзиллит. При наличии других микроорганизмов J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточнёнными возбудителями. Осложнение: J36 Перитонзиллярный абсцесс.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 271 [K000304] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Пациентка 52 лет страдает железодефицитной анемией и принимает по поводу этого заболевания препараты железа (II). В связи с обострением хронического пиелонефрита пациентке назначен Ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки. Оба препарата больная принимала одновременно. Через 5 дней от начала приѐма Ципрофлоксацина сохраняется субфебрильная лихорадка, поллакиурия.

Вопросы: 1. Каковы возможные причины неэффективности антибиотикотерапии? 2. Какие исследования необходимо выполнить дополнительно? 3. По данным бактериологического анализа мочи выделена Escherichia coli, чувствительная к Ципрофлоксацину. С чем связана неэффективность лекарственной терапии? 4. Каковы будут Ваши дальнейшие рекомендации по лечению? 5. Какова длительность приѐма препаратов железа?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000304 1. 1. Отсутствие чувствительности возбудителя хронического пиелонефрита к Ципрофлоксацину. 2. Железа сульфат уменьшает всасывание Ципрофлоксацина, тем самым снижая его биодоступность. 2. Анализ мочи по Нечипоренко, бактериологический анализ мочи. 3. Железа сульфат уменьшает всасывание Ципрофлоксацина, тем самым снижая его биодоступность. 4. Приостановить лечение препаратами железа на время лечения антибактериальным препаратом. 5. До момента нормализации уровня гемоглобина, с последующим приёмом в течение 1 месяца.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 272 [K000307] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть У больной 35 лет, находившейся на лечении в урологическом отделении по поводу мочекаменной болезни, повысилась температура до 39 ºС, озноб, симптом поколачивания резко положительный. В общем анализе мочи признаки инфекции мочевых путей. Поставлен диагноз «острый пиелонефрит» на фоне мочекаменной болезни, в баклабораторию отправлен материал для посева.

Вопросы: 1. Препарат какой группы антибактериальных химиотерапевтических средств Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор 2. Через 2 дня антибиотикотерапии клинический эффект незначительный, бактериологически выяснено, что кишечная палочка – продуцент ß-лактамаз расширенного спектра, разрушающего все пенициллины и цефалоспорины. Предложите выбор антибиотика. 3. Данные бактериологического анализа показали чувствительность кишечной палочки к Имипенему и Меропенему. Какой из них назначить больной? 4. На 4 день применения Меропенема появилась крапивница, отѐк Квинке, в связи с чем препарат отменѐн. Предложите замену препарата. 5. Какой длительности должен быть курс антибиотикотерапии при осложнѐнном пиелонефрите?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000307 1. Наиболее частой причиной инфекции мочевых путей является кишечная палочка. Поэтому по международным и российским рекомендациям для стартовой терапии необходимы Цефалоспорины III поколения, к которым высокочувствительны энтеробактерии, в том числе кишечная палочка. Пациентке необходимо назначить Цефтриаксон по 2,0 г в/в 1 раз в сутки. 2. Рекомендации доказательной медицины требуют назначения Карбапенемов. 3. Меропенем несколько лучше, чем Имипенем действует на Гр (-) палочки, поэтому рекомендуется Меропенем по 500 мг 3 раза в сутки. 4. Необходим препарат активный в отношении кишечной палочки, не относящийся к ß- лактамным антибиотикам – Этотигециклин по 100 мг в/в 1 раз в сутки. 5. 2-3 недели.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 273 [K000309] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больному 52 лет поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения стабильная, ФК II». С 30 лет страдает атопической бронхиальной астмой средней тяжести. В качестве базисной терапии получает Серетид ингаляционно. Приступы астмы купируются Сальбутамолом. По поводу ИБС начал получать Метопролол по 25 мг 2 раза в день. На второй день начала приѐма Метопролола у больного участились приступы астмы, наблюдается снижение пиковой объѐмной скорости выдоха.

Вопросы: 1. Предположите причину учащения приступов астмы и снижения пиковой скорости выдоха. 2. Предположите альтернативные антиангинальные препараты в данной ситуации. 3. Какие нежелательные эффекты может вызвать Верапамил? 4. При ЭХО-кардиографии у больного обнаружена фракция выброса 35%. Верапамил отменѐн. Предложите антиангинальную терапию. 5. Бисопролол также обладает отрицательным инотропным действием, будет ли латентная сердечная недостаточность противопоказанием к применению Бисопролола?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000309 1. Причиной ухудшения дыхательной функции является бронхоспастическое действие Метопролола, ß- адреноблокатора. 2. Альтернативным препаратом является блокатор кальциевых каналов Верапамил, обладающий отрицательным хронотропным, инотропным эффектами и, как следствие, антиангинальным действием при отсутствии бронхоспастического эффекта. 3. В данной ситуации Верапамил может усугубить скрытую сердечную недостаточность. Поэтому необходим эхокардиографический контроль. При уменьшении фракции выброса меньше 40-45% Верапамил необходимо отменить. 4. Вместо Метопролола, индекс селективности которого 1:20, необходимо назначить Бисопролол с индексом селективности 1:75, в связи с чем Бисопролол редко ухудшает бронхиальную проводимость. 5. ß-адреноблокаторы показаны при хронической сердечной недостаточности. Бисопролол в данной ситуации не только обладает антиишемическим действием, но и улучшает диастолическую функцию и опосредованно – систолическую функцию миокарда

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 274 [K000311] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больной 65 лет с диагнозом «гипертоническая болезнь II степени, ИБС, стенокардия напряжения стабильная, ФК II, гиперлипидемия (ОХС – 6 ммоль/л, ЛПНП – 4 ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II стадия, ФК II». АД – 135/95 мм рт. ст., имеется фибрилляция предсердий, постоянная форма, ЧСЖ – 85 уд/мин. Больной получает лечение: Эналаприл по 5 мг 2 раза, Нифедипин по 10 мг 2 раза, Изосорбитадинитрат пролонгированный 40 мг 2 раза, Гипотиазид 25 мг 1 раз утром, Дигоксин 0,25 мг 1 раз в сутки, Верапамил по 120 мг 3 раза. Состояние больного не улучшается.

Вопросы: 1. Оцените обоснованность получаемых препаратов. 2. Какая группа препаратов является важнейшей при ИБС, ХСН и фибрилляции предсердий? 3. Какие осложнения возможны при постоянной форме фибрилляции предсердий, и какие меры профилактики должны быть предприняты? 4. Какой антикоагулянт необходим и каковы меры контроля эффективности и безопасности? 5. Каковы меры по борьбе с гиперлипидемией у больного?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000311 1. Нифедипин назначен необоснованно, так как дигидропиридины короткого действия исключены из постоянного лечения артериальной гипертензии (вызывает рефлекторную активацию симпатической нервной системы). За счёт этого действия он не только не показан при АГ, но и противопоказан при ИБС и фибрилляции предсердий. Изосорбитадинитрат является препаратом 2 ряда при ИБС, может ухудшить гемодинамику при ХСН, а Верапамил подавляет почечную экскрецию дигоксина. 2. Это ß- адреноблокаторы: Бисопролол, Метопролол, Карведиол. 3. При фибрилляции предсердий возможно образование тромба в предсердии и усугубление гемодинамики при ХСН, необходимы антикоагулянты. Возможно ухудшение гемодинамики из-за высокой частоты желудочковых сокращений (85 ударов в минуту). 4. Одним из рекомендованных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий является варфарин в стартовой дозе 2,5 мг 1 раз в день. Первое определение МНО необходимо через 36 часов после первой дозы, затем каждые 3 дня. Целевой уровень МНО– 2-3. 5. Гипохолестериновая диета и назначение статинов – Симвастатин, Аторвастатин, Розувастатин в стартовой дозе 10 мг.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 275 [K000314] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Больной К. 45 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на головокружение, перебои в работе сердца, мелькание «мушек» перед глазами. В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью, эпизодически при повышении АД принимает Каптоприл. Сегодня после тяжѐлой физической нагрузки (поднял шкаф на 2 этаж) появилось подобное состояние. Объективно: кожные покровы лица и верхней половины туловища гиперемированы. Тоны сердца аритмичные, ЧСС – 120 уд/мин, частые экстрасистолы. АД – 180/100 мм рт ст. В лѐгких дыхание проводится во все отделы, хрипов не слышно, ЧД – 18 в мин. Периферических отѐков нет. На ЭКГ: синусовый ритм, прерываемый частыми предсердными экстрасистолами, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 120 уд/мин.

Вопросы: 1. Выделите ведущие клинические синдромы. 2. Поставьте диагноз. 3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4. Препараты выбора для купирования гипертонического криза у данного больного. Обоснуйте свой выбор. 5. Плановое лечение гипертонической болезни у данного больного.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000314 1. Синдром артериальной гипертензии; синдром нарушения сердечного ритма и проводимости. 2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Степень риска 4. Наджелудочковая экстрасистолия. Гипертонический криз гиперкинетического типа. Н 1 стадии, 2 ф. кл. 3. Диагноз «артериальная гипертония» (АГ) установлен на основании жалоб больного на неста