Ситуационная задача 120 k001970 — КиберПедия 

История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни...

Ситуационная задача 120 k001970

2017-11-27 2725
Ситуационная задача 120 k001970 4.50 из 5.00 4 оценки
Заказать работу

1. Ревматоидный полиартрит, ранняя стадия, серонегативный, неэрозивный (рентгенологическая стадия 2), активность 3 ст., с внесуставными проявлениями (ревматоидные узелки, похудание). НПВП-гастропатия: эрозивный гастрит антрального отдела желудка. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

2. Диагноз «ревматоидный артрит (РА)» установлен на основании наличия более 4 диагностических критериев - утренняя скованность более 1 часа, полиартрит, симметричный, поражение суставов кистей, наличие ревматоидных узелков, рентгенологические изменения (околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей). Ранняя стадия установлена, так как длительность заболевания до года (7 месяцев), серонегативный в связи с отсутствие ревматоидного фактора в крови (уровень показателя не превышает нормальных референсных значений), активность 3 степени - в связи со значением DAS 28=5,6.

Диагноз «НПВП - гастропатия» установлен, учитывая данные ЭГДС и связи возникновения болей в эпигастрии с приёмом НПВП.

Диагноз «железодефицитной анемии умеренной степени тяжести» установлен в связи со снижением уровня гемоглобина и низкими значениями сывороточного железа.

3. Пациенту рекомендовано исследование дополнительного серологического маркера ревматоидного артрита, который имеет диагностическое и прогностическое значение - антицитруллиновые антитела (АЦЦП); определение уровня трансферрина, ферритина и общей железосвязывающей способности крови для оценки характера анемии.

4. Препаратом первого выбора для инициальной терапии раннего РА является Метотрексат 10-25 мг\нед в сочетании с глюкокортикостероидами (Преднизолон) 30 мг коротким курсом.

Метотрексат относится к группе антиревматических болезнь-модифицирующих препаратов и является препаратом первой линии, т. к. обладает рядом лечебных действий: ингибирует образование иммуноглобулинов иммунной системой; блокирует образование синовиоцитов, которые разрушают соединительную ткань; предотвращает эрозии суставных поверхностей; приводит к уменьшению воспалительных изменений; даёт длительный эффект (до 3 месяцев после отмены).

Глюкокортикостероиды (ГКС) обладают мощным противовоспалительным действием и назначаются при высокой активности заболевания.

5. Дефигурация II-V проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов обеих кистей за счет экссудативно-пролиферативных изменений.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 121 [K001974]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмное отделение больницы доставлен 36-летний больной с жалобами на интенсивные, почти постоянные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину. Боли усиливаются в положении лѐжа на спине или после попытки употребления небольшого количества пищи или воды и сопровождаются тошнотой, однократной рвотой, появлением кашицеобразного стула (серого цвета, жирный, блестящий, плохо смывается с унитаза), вздутием живота и выраженной слабостью.

Из анамнеза: в течение нескольких лет злоупотребляет алкоголем. Заболел около 4-х дней назад, когда после очередного алкогольного эксцесса появились вышеописанные жалобы.

Осмотр: состояние средней тяжести. Больной в сознании, сидит в постели, прижимая руки к животу. Температура тела 37,5°С. Отмечается бледность кожи и цианоз лица, конечностей, а также отдельных участков на передней брюшной стенке, небольшая иктеричность склер и кожи. АД - 102/58 мм рт. ст. Пульс – 98 ударов в минуту, ритмичный.

Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании. При пальпации отмечается болезненность в эпигастрии и левом подреберье, особенно в зоне Шоффара и в точке Дежардена. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Кера отрицательные. Определяется положительный левосторонний френикус-симптом (симптом Мюсси). Печень не выступает из-под края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется. Перистальтика кишечника ослаблена.

В анализах крови: лейкоциты - 22,4×109/л; СОЭ – 32 мм/ ч.; Альфа-амилаза - 344 Ед/л; АсАТ – 96 Ед/л; АлАТ – 66 Ед/л; общий билирубин – 88 мкмоль/л (40 мкмоль/л непрямой); ГГТП – 165 Ед/л; глюкоза - 10,8 ммоль/л.

При копрологическом исследовании в кале отмечаются непереваренные мышечные волокна, нейтральный жир.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров и снижение эхогенности поджелудочной железы, неравномерное сужение Вирсунгова протока.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите основные принципы медикаментозной терапии больного. Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации можно дать пациенту после выписки из стационара?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 122 [K001975]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В приѐмное отделение больницы бригадой скорой медицинской помощи доставлен 28-летний мужчина с направляющим диагнозом фельдшера скорой помощи «язвенная болезнь желудка, обострение, желудочное кровотечение». При поступлении пациент жалуется на выраженную слабость, головокружение.

Из анамнеза известно, что пациент в течение 7-8 лет злоупотребляет алкоголем. На протяжении последнего года стал отмечать немотивированную общую слабость, снижение аппетита, периодически возникающие тупые неинтенсивные боли в правом подреберье, а в течение полугода - увеличение живота в объѐме, неустойчивый стул. К врачу не обращался.

Накануне поступления в стационар - очередной алкогольный эксцесс (выпил около 1 л водки). Сегодня около 2-х часов назад внезапно появилось как бы спонтанное выбрасывание изо рта алой крови после нескольких рвотных движений. Тошноты не было. Со слов больного кровотечение повторялось трижды.

Осмотр: состояние тяжелое. Пациент в сознании, но отмечается умеренное оглушение. Больной пониженного питания. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов с отчѐтливым желтушным оттенком, иктеричность склер. На коже груди и спины видны единичные сосудистые звездочки размером около 0,5-1,0 см, отмечается гиперемия ладоней в области thenar и hypothenar. На коже плеча и живота одиночные геморрагии по типу синяков бурого цвета размером 3-4 см. В лѐгких дыхание жѐсткое, побочных дыхательных шумов нет. АД – 92/60 мм рт. ст. Пульс - 108 в минуту, ритмичный, малого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, ритмичные.

Органы пищеварения: обращают на себя внимание трещины в углах рта. Язык ярко-красный, сосочки сглажены, дѐсны рыхлые. Живот увеличен в объѐме, выпячивается пупок. На боковых поверхностях живота и в области пупка видны расширенные подкожные вены. В положении больного лѐжа на спине в отлогих частях живота определяется тупой перкуторный звук, при повороте больного на противоположный бок - тимпанический звук. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень на 6 см выступает из-под края рѐберной дуги, плотная, болезненная. Пальпируется нижний полюс селезѐнки. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

В анализах крови: гемоглобин – 110 г/л; средний объем эритроцита (MCV) – 29 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина (MCHC) – 34 г/дл; лейкоциты - 16,4×109/л; СОЭ – 38 мм/ ч.; тромбоциты – 98×109/л.

В биохимическом анализе крови: общий белок – 54 г/л; общий холестерин – 4,1 ммоль/л; АсАТ – 156 Ед/л; АлАТ – 98 Ед/л; общий билирубин – 178 мкмоль/л (прямой реакции - 92 ммоль/л, непрямой реакции - 86 ммоль/л); ГГТП – 189 Ед/л; глюкоза - 6,8 ммоль/л; щелочная фосфотаза – 390 Ед/л; креатинин - 114 мкмоль/л; СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,4 мл/мин; протромбиновый индекс – 58%; МНО – 1,76.

В анализах мочи: билирубин и уробилин положительные, белок – 0,88 г/л.

УЗИ: размеры печени увеличены. Отмечается гиперэхогенность ткани печени. Увеличение диаметра селезѐночной вены (11 мм). Асцит.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациента. Обоснуйте свой выбор.

5. Какие рекомендации можно дать пациенту после выписки из стационара?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 123 [K001976]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная К. 30 лет поступила в отделение с жалобами на одышку в покое и при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель, кровохарканье. Кашель и одышка усиливаются в положении лѐжа на спине. Жалуется также на выраженные отеки ног, увеличение живота в объѐме, тупые ноющие боли в правом подреберье, сердцебиение и перебои в работе сердца, быструю утомляемость.

Анамнез: в детстве дважды перенесла ревматические суставные атаки. В 17-летнем возрасте при диспансерном обследовании выявлен порок сердца. В возрасте 22 лет впервые стала отмечать небольшие колющие боли в области сердца, одышку при значительной физической нагрузке, утомляемость. Через 3 года к этим явлениям присоединились приступы удушья по ночам, кашель, периодически – кровохарканье. Лечилась в стационарах неоднократно. В течение последнего года появились отѐки ног, стал увеличиваться в размерах живот, увеличилась печень.

При осмотре: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Больная пониженного питания, инфантильна. Отмечается значительный акроцианоз, цианотический румянец щек. На ногах выраженные отѐки. В лѐгких слева дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Там же выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые незвонкие хрипы. Справа ниже угла лопатки – тупой перкуторный звук, дыхание и бронхофония не проводятся.

Органы кровообращения: при осмотре отмечается набухание вен шеи. При пальпации определяется сердечный горб, выраженный сердечный толчок и эпигастральная пульсация. На верхушке определяется диастолическое дрожание. При перкуссии правая граница относительной тупости сердца на 2,0 см вправо от края грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – II ребро. Границы абсолютной тупости сердца расширены. Тоны аритмичные, ЧСС - около 110 ударов в минуту. На верхушке I тон усилен, хлопающий. Там же через небольшой интервал времени после II тона выслушивается дополнительный тон, после которого определяется шум убывающего характера, продолжающийся 2/3 диастолы. Шум никуда не проводится и не имеет пресистолического усиления. На лѐгочной артерии – акцент и выраженное расщепление II тона. АД – 105/80 мм рт. ст. Пульс аритмичный, малого наполнения и напряжения, мягкий. Частота пульса - 84 в минуту. Живот увеличен в размерах, пупок выбухает. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень на 5 см ниже края рѐберной дуги, плотноватая, болезненная при пальпации, край еѐ закруглѐн.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациентки.

5. Какие рекомендации можно дать пациентке после выписки из стационара?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 124 [K001977]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 32 лет, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на слабость, субфебрильную температуру тела, похудание, а также на периодически возникающие схваткообразные боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся отхождением большого количества газов и диареей.

Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет у пациента изредка появлялись неинтенсивные боли, локализующиеся в правой подвздошной области, сопровождавшиеся метеоризмом и поносом (не более 1-2 раз в сутки). В течение последнего года боли и диарея участились, стали более интенсивными, появилась слабость, головокружения, субфебрильная температура тела. Пациент отметил значительное похудание.

Осмотр: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 22 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается умеренная отѐчность подкожно-жировой клетчатки в области стоп, голеней, кистей рук, передней брюшной и грудной стенки. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 110/68 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации в правой подвздошной области определяется небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность. При пальпации нисходящей ободочной и сигмовидной кишок также определяется умеренная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах крови: гемоглобин – 88 г/л; эритроциты - 2,8×1012/л; средний объем эритроцита (MCV) – 114 фл; среднее содержание гемоглобина (MCH) – 36 пг; средняя концентрация гемоглобина (MCHC) – 39 г/дл; лейкоциты – 10,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%; сегментоядерные нейтрофилы – 72%; CОЭ – 32 мм/ч; общий белок – 48 г/л; общий холестерин – 3,1 ммоль/л; креатинин - 88 мкмоль/л.

В анализах мочи: относительная плотность – 1,018; белок – 0,033 г/л.

Колоноскопия: при эндоскопическом исследовании терминального отдела подвздошной кишки отмечается отѐчность, неравномерное утолщение и легкая ранимость слизистой оболочки (картина «булыжной мостовой»).

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назовите три группы базисных препаратов и препаратов резерва для лечения больных с данным заболеванием.

5. Есть ли показания к госпитализации пациента?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 125 [K001978]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 56 лет поступил в клинику с жалобами на приступы мучительного малопродуктивного кашля, который усиливается после физической нагрузки и глубокого дыхания и сопровождается очень небольшим отделением слизисто-гнойной мокроты, а также на экспираторную одышку в покое и усиливающуюся после незначительной физической нагрузки или приступа кашля, на повышение температуры тела до 37,3°С, общую слабость, быструю утомляемость.

Из анамнеза известно, что болен в течение 18-20 лет, когда стал отмечать кашель с отделением светлой, а затем трудноотделяемой вязкой мокроты в небольшом количестве, преимущественно по утрам. Курит в течение 30 лет, до 1,5 пачки сигарет в день. Отмечал периодические «простудные заболевания», особенно в зимнее и осеннее время. Позже появилась одышка при физической нагрузке и после кашля, а затем и в покое. К врачам не обращался, со слов больного лечился самостоятельно. Настоящее ухудшение отмечает в течение 1,5-2-х недель, когда вновь усилился кашель, одышка, повысилась температура тела до 37,8°С.

При осмотре: состояние средней тяжести. Сидит в постели, опираясь руками в колени. Температура тела до 37,4°С. Отмечается выраженный серый диффузный цианоз, конечности тѐплые. Отѐков нет. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД - 24 в минуту. Во время приступа кашля отмечается набухание шейных вен и выбухание надключичных ямок, усилилась одышка, после чего больной в течение 1-1,5 минут отдувался («пыхтел»). При перкуссии отмечался коробочный звук, одинаковый над симметричными участками лѐгких. При аускультации над обоими лѐгкими выслушивается жѐсткое дыхание и большое количество сухих низкотональных и дискантовых хрипов. ЧСС - 100 ударов в минуту. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация усилены, разлитые. Тоны сердца очень глухие, шумов нет. АД - 110/65 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги, безболезненная при пальпации, эластичной консистенции.

В анализе крови: гемоглобин - 160 г/л, лейкоциты -10,3×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, СОЭ - 22 мм/ч.

В анализе мокроты: характер - слизисто-гнойная, вязкая, без запаха, лейкоциты – 30-40 в поле зрения, эпителиальные клетки - в небольшом количестве. ФВД: ОФВ1 - 65 % от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ - 62%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациента.

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту после выписки из стационара?

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 126 [K001979]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Д. 56 лет поступила в больницу с жалобами на появление сильной головной боли, головокружения, ощущения пульсации в голове, тошноты, нечѐткости зрения. Данные симптомы впервые в жизни появились шесть месяцев тому назад на фоне стресса. Была доставлена в больницу, где впервые было обнаружено повышение АД до 180/120 мм рт. ст. Наблюдалась в дальнейшем у участкового терапевта, принимала гипотензивную терапию. В последнее время АД при нерегулярных измерениях 150/80 мм рт. ст.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Индекс массы тела - 29,7 кг/м2. Лицо гиперемировано. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Пульс - 96 ударов в минуту, АД - 190/90 мм рт. ст. на обеих руках. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отѐков на нижних конечностях нет.

В общем анализе крови без патологических изменений.

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение.

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную диагностику?

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного состояния?

ОТВЕТ


Поделиться с друзьями:

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...

Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...

Таксономические единицы (категории) растений: Каждая система классификации состоит из определённых соподчиненных друг другу...

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.063 с.