Определить симптом выдвижного ящика. Показания.

Симптом «выдвижного ящика» при разрыве крестообразных связок

Рисунок Исследование колена при разрыве крестообразных связок

Передне-задняя смещаемость голени, типичная для разрыва крестообразных связок; симптом выявляется при согнутом положении коленного сустава. При разрыве крестообразных связок становится возможной нормально отсутствующая передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру. Голень смещается кпереди при разрыве передней крестообразной связки и кзади при разрыве задней. Аналогичный прием пробуют и при разогнутой в коленном суставе ноге, что позволяет определить по устойчивости колена в разогнутом положении целость боковых связок при наличии разрыва крестообразных. При положительном симптоме «выдвижного ящика» необходимо исследовать, не повреждены ли внутренний мениск и внутренняя боковая связка. При сильном ударе по верхней части большой берцовой кости могут разорваться обе крестообразные связки – передняя и задняя. Если при этом повреждении обе боковые связки уцелеют, то в положении разгибания сустав остается довольно устойчивым. В положении же сгибания появляется характерная передне-задняя смещаемость голени. Изолированный разрыв передней крестообразной связки сопровождается положительным симптомом «выдвижного ящика» и переразгибанием коленного сустава. Пользуясь исследованием пассивных движений в суставе, можно по характеру появляющейся болезненности уточнить, разорван мениск или крестообразная связка.

7. Техника новокаиновой блокады при переломе: а)диафизов бедра, голени, плеча, предплечья б) ребер

а) Футлярные блокадыпроизводят в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости.

Футлярную блокаду плеча производят путем введения по 60–80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибателей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Верхняя конечность при этом согнута в локтевом суставе. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, проходят через двуглавую мышцу плеча до кости и вводят вышеуказанное количество препарата. После выпрямления конечности вводят аналогичное количество новокаина в футляр разгибателей, пройдя иглой трехглавую мышцу плеча до кости.

Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла продвигается в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится 90-120 мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети. Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости по кости, затем подается назад на 0,5–1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводится 60–80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80–100 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальное области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равноудалены друг от друга. Продвигая иглу вглубь тканей вводят по 50–60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола.

Блокада бедренного нервапроизводится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки на 1–1,5 см латеральнее пальпируемой пульсации бедренной артерии. Продвигают иглу в сагиттальной плоскости на глубину 3–4 см до ощущения „провала“ после прокола плотной собственной фасиии. После этого вводят 50-60 мл 0,5% раствора новокаина.

Блокада седалищного нерваосуществляется при положении раненого на спине. Точка вкола иглы находится на 3–4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболивания кожи длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 80–90 мл 0,5% раствора новокаина.

Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерварасполагается на 8–10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается вертикально спереди назад на глубину примерно 5–6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50–60 мл 0,5% раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда ориентируются на глубину введенной иглы.

Блокада малоберцового нерваосуществляется из точки, расположенной на 0,5–1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонтально на глубину 3–4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вводится 30–40 мл 0,5% раствора новокаина.

б) При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада. Раненый лежит на здоровом боку. Блокаду осуществляют и области углов ребер (на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до медиального края лопатки). При поднятой руке становится доступен угол IV ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в этом месте смешается краниально. Игла длиной 3–5 см вводится до упора в ребро. Затем смешенная кожа отпускается, при этом игла перемешается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выполняется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше- и нижележащих ребер.

При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада. У раненого в положении лежа на боку пальпируют остистые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45° кнаружи от сагитальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка ее подтягивают на 1–2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5 раствора новокаина.