Первичные иммунодефициты: виды, причины, механизмы развития и проявления иммунодефицитов.

Первичные иммунодефициты — это врожденные (генетические или эмбриопатии) дефекты иммунной системы.

Делятся на 5 групп:

 

А. Недостаточность гуморального иммунитета (система В-лимфоцитов) - составляет 50—60% всех первичных иммунодефицитов и проявляется нарушением продукции антител. В эту группу входят изолированный дефицит IgA, изолированный дефицит иммуноглобулинов других классов, дефицит иммуноглобулинов нескольких классов. Возможна недостаточность гуморального иммунитета при нормальной концентрации иммуноглобулинов. Это обусловлено снижением уровня антител к определенной группе антигенов, например к углеводным антигенам бактериальной стенки.

- Агаммаглобулинемия, б-нь Брутона(! Болеют только мальчики. В основе заболевания - нарушение процессов созревания В-лимфоцитов. Возраст проявления: с 5-6 месяцев. Ключевые признаки:

-повторные гнойные инфекции у мальчиков с 5-6 месячного возраста

-стойкое снижение концентраций всех иммуноглобулинов: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. Их сумма меньше 2 г/л

-резкое снижение фракции гамма-глобулинов (<10%)

-глубокий дефицит В-лимфоцитов (CD19<1-2%)

-хороший ответ на поддерживающую терапию препаратами иммуноглобулинов.

Начальная симптоматика включает повторные средние гнойные отиты, бронхиты, пневмонии (часто деструктивные), менингиты, гастроэнтериты. У большинства детей развивается синдром мальабсорбции. Это приводит к задержке роста и веса. В более позднем возрасте формируется хронический гнойный отит, гнойный полисинусит, распространенный кариес. При отсутствии адекватного лечения развивается хронический гнойный бронхит и бронхоэктатическая болезнь. Характерны гипоплазия небных миндалин, лимфоузлов.)

- Дисгаммаглобулинемия(общ. гипогаммаглобулинемия, селективный деф. IgА, деф. IgG и Ig А с увеличением Ig M)

Б. Недостаточность клеточного иммунитета (система Т- лимфоцитов)составляет 5—10% всех первичных иммунодефицитов и проявляется нарушением пролиферации и дифференцировки T-лимфоцитов. Первичное нарушение клеточного иммунитета в большинстве случаев сопровождается вторичным нарушением синтеза антител.

-лимфоцитарная дисгенезия(! синдром Незелофа - тип наследования: аутосомно-рецессивный. Начало заболевания: первые недели или месяцы жизни. Причина: недоразвит эпителий тимуса. Т-клеточные реакции угнетены.

Ключевые клинические и лабораторные признаки:

-задержка роста и развития ребенка

-повышенная восприимчивость к вирусным, бактериальным, грибковым инфекциям в коже, легких и других органах.

-лимфоцитопения, снижение количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности. Уровень иммуноглобулинов нормален или снижен.

Характерны гипоплазия или атрофия вилочковой железы, гипоплазия лимфоузлов.

-гипоплазия вилочковой железы и паращитовидных желез(! синдром Ди Джорджа - Является примером иммунодефицита в сочетании с другими крупными дефектами. Множественные аномалии дериватов 3 и 4 жаберных дуг, а именно тимуса, лица, сердца, паращитовидных желез.

Характерными признаками являются гипопаратиреоз, гипокальциемия, судороги, пороки развития крупных сосудов, умственые дефекты, дефекты строения лица, пороки развития пищеварительного тракта, волчья пасть, инфекции.

Иммунодефицит связан с отсутствием или гипоплазией тимуса и сужением плацдарма для созревания Т-лимфоцитов.

Лабораторные признаки: снижение Т-лимфоцитов и их функциональной активности, повышение уровня IgE.)

 

В. Комбинированная ИДС составляет 20—25% всех первичных иммунодефицитов. В эту группу входят заболевания, обусловленные первичным нарушением пролиферации и дифференцировки B- и T-лимфоцитов. Характерны снижение числа T-лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов в крови, которое наиболее выражено при тяжелом комбинированном иммунодефиците. Комбинированной недостаточности гуморального и клеточного иммунитета часто сопутствуют другие врожденные заболевания, например тромбоцитопения при синдроме Вискотта—Олдрича или врожденные пороки сердца и гипокальциемия при синдроме Ди Джорджи.

-! синдром Вискотта—Олдрича (Синдром Вискота-Олдрича - Х-сцепленный иммунодефицит

 

Причина: мутация гена, кодирующего синтез белка цитоскелета лимфоцитов и трмбоцитов.

Возраст проявления: первые недели, месяцы жизни.

Пол: болеют мальчики.

Ключевые клинические и лабораторные признаки:

-тромбоцитопения, экзема, тяжелые инфекции

-снижение IgМ, повышение IgA, IgE

-прогрессирующее с возрастом снижение количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности

Заболевание часто манифестирует геморрагическими проявлениями (кровотечения из пупочной ранки, мелена, петехии и экхимозы, носовые кровотечения, гематурия). Позднее присоединяется экзема, бактериальные инфекции (сепсис, пневмония, менингит, отит, диарея), протозойные и грибковые инфекции. Гибнут от кровотечений, инфекций, опухолей. Характерны гипоплазия вилочовой железы, спленомегалия.)

- ИДС с тимомой

 

Г. Недостаточность фагоцитов с оставляет 10—15% всех первичных иммунодефицитов. Недостаточность фагоцитов обусловлена нарушением пролиферации, дифференцировки, хемотаксиса нейтрофилов и макрофагов и собственно процесса фагоцитоза. Недостаточность фагоцитов часто сопровождается тяжелыми инфекциями.

 

Д. Недостаточность комплемента составляет не более 2% всех первичных иммунодефицитов, проявляется нарушением опсонизации, фагоцитоза и разрушения микроорганизмов и сопровождается тяжелыми инфекциями, вплоть до сепсиса. Недостаточность комплемента часто наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, например СКВ.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В зависимости от формы первичные иммунодефициты имеют самые разнообразные клинические симптомы и могут проявляться в виде нарушения нормальной физиологии многих органов и систем. Однако, как уже упоминалось, лидирующую роль в клинической картине первичных иммунодефицитов играют инфекции. В настоящее время, опираясь на длительные клинические наблюдения, сбор анамнеза и информацию о наиболее частых жалобах, можно охарактеризовать некоторые симптомы, позволяющие заподозрить наличие первичного иммунодефицита у ребёнка.

• Ранние симптомы:

◊ БЦЖит, вакцинальная инфекция.

◊ Позднее отпадение пуповины (более 2 нед).

◊ Задержка роста и развития, дефицит прибавки веса у детей до 1 года.

◊ «Отсутствие» лимфатических узлов и/или гипотрофия миндалин.

◊ Гемморрагический синдром у ребёнка первых месяцев жизни.

◊ Частый жидкий стул, кровавые поносы.

◊ Упорная молочница (у детей от 1 года).

• Поздние симптомы:

◊ Частые заболевания верхних дыхательных путей (дошкольники — более 9 раз в год с удвоением при посещении дошкольных учреждений; школьники — более 6 раз в год; старшая возрастная группа — более 4 раз в год).

◊ Более 2 синуситов в год и/или более 2 пневмоний в год; наличие одновременно более 2 тяжёлых инфекций (сепсис, остеомиелит, менингит и другие); обнаружение атипичных возбудителей (пневмоциста).

◊ Повторяющиеся гнойные процессы в коже.

◊ Отсутствие эффекта от длительного применения антибиотиков (необходимость внутривенных курсов антибиотиков для разрешения инфекции).

• При ранних и поздних симптомах:

◊ Наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте от инфекционных заболеваний или верифицированный у кого-либо из родственников диагноз «первичные иммунодефициты».