Особенности взятия крови на биохимическое исследование

При взятии крови на биохимическое исследование медсестра должна помнить:

· забор крови для исследования производится утром строго натощак;

· перед исследованием не проводятся лечебные процедуры (внутримышечные, внутривенные инъекции, физиотерапия, массаж, рентгенологическое исследование и т.д.);

· время наложения жгута не должно превышать 1 минуты;

· кровь берется сухим охлажденным шприцем или сухой иглой и спускается в сухую центрифужную пробирку;

· во время забора крови пациент не должен сжимать пальцы рук и производить ими какие-либо движения;

· для определения 1-го показателя достаточно 1 - 2 мл крови;

· при назначении большого количества исследований следует исходить из расчета 1 мл крови на 1 исследование;

· кровь должна быть доставлена в лабораторию не позднее 1 - 5 часов после взятия.

 

5. Техника применения пузыря со льдом.

Оснащение:

· Пузырь для льда

· Кусочки льда

· Полотенце

· Ёмкость с дезинфицирующим 1% р-ром хлорамина

· Ветошь

· Вода 14-16⁰С

· перчатки

 

Последовательность:

· Вымыть руки

· Заполнить пузырь для льда мелкими кусочками льда, залить их холодной водой 14-16⁰С

· Положить пузырь на горизонтальную поверхность и завернуть крышку

· Положить на нужный участок тела на 20 минут

· Можно пузырь держать длительное время, но каждые 20 минут делать перерыв на 10-15 мин. по мере таяния льда, воду можно сливать, а кусочки льда добавлять.

· Убрать пузырь со льдом, вылить воду и удалить остатки льда

· Пациенту создать покой и удобное положение

· Вымыть руки, надеть перчатки

· Обработать пузырь для льда ветошью, смоченной в дез/р-ре хлорамина двукратно с интервалом 15 мин.

· Вымыть водой, высушить и хранить в спец. отведённом месте.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Рак молочной железы, что подтверждается наличием малоподвижного плотного образования в наружном квадранте левой молочной железы, изменением кожи ("лимонная корка"), выделениями из соска, увеличенным лимфоузлом в левой подмышечной впадине.

2. У пациентки нарушены, потребности: быть здоровой, чистой, работать, общаться, поддержи­вать состояние.

3. Проблемы пациентки:

Настоящие:

1.Эмоциональный страх перед операцией.

2.Страх косметического дефекта.

3.Дефицит знаний о характере операции.

Потенциальные:

1.Риск нагноения послеоперационной раны.

2.Риск возникновения отека левой руки.

3.Риск образования обезображивающего послеоперационного рубца.

4.Риск рецидива опухоли.

Приоритетная: страх перед предстоящей операцией.

4.Цель - уменьшить эмоциональную напряженность пациентки к моменту операции.

№	Планирование	Мотивация
	Ознакомить пациентку с планом лечения, вселить уверенность в бла­гополучный исход операции	Для психологической адаптации па­циентки
	Провести беседу с родственниками	Для моральной поддержки пациент­ки
	Обеспечить взятие и выполнение анализов: клинического крови, общего мочи, группы крови и резус-фактора	Для подготовки к операции, преду­преждения осложнений во время и после операции
	Провести подготовку к операции по назначению врача: очистительная клизма, гигиеническая ванна, смена нательного белья; в день операции: сухое бритье левой подмышечной впадины, вечерняя и утренняя премедикация	Для подготовки к операции, преду­преждения осложнений во время и после операции
	Дать рекомендации пациентке по уходу за послеоперационным рубцом и левой рукой в домашних условиях	Для своевременной реабилитации
	Измерение пульса, АД, ЧДД, температуры перед операцией	Для контроля за состоянием паци­ентки

Оценка: Пациентка согласна на операцию. Цель достигнута.

5.Студент выполняет манипуляцию согласно алгоритму.

Определение группы провис применением цоликлонов.

Цель: умение определять группы крови применяя цоликлоны.

Показания: переливание крови и ее компонентов пациентам по назначению врача. Цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ предназначены для определения группы крови человека системы АВО в прямых реакциях гемагглютинации и применяются взамен или параллельно с иммунными сыворотками.

Необходимые условия: флакон с кровью любой группы, цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ, пластины или размеченный планшет, индивидуальные пипетки – 3, предметное стекло.

Этапы	Обоснование
1.Нанести на планшет или пластину индивидуальными пипетками цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями.	Необходимые требования согласно инструкции Минздравмедпрома России от 17.03.1995 г. и утвержденной зам. начальника Управления научных исследований Минздравмедпрома России Бельговым В.Е.
2.Рядом с каплями антител нанесите по одной маленькой капли исследуемой крови (0,01 - 0,03 мл).
3.Смешайте кровь с реагентом разными концами предметного стекла.	Не допускать смешивания с разными реагентами.
4.Наблюдайте за ходом реакции с цоликлонами визуально при легком покачивании пластины в течение 3-х минут. Агглютинация эритроцитов с цоликлонами обычно наступает в первые 3-5 секунд, но наблюдение следует вести 3 минуты.
5.Результат выражается в агглютинации эритроцитов видных невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро сливающихся в крупные хлопья – это положительный. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинация в ней не обнаруживается.
6. Интерпретация результатов: - при отсутствии агглютинации во всех трех реагентах – первая группа крови; - при наличии агглютинации с цоликлоном анти-А – вторая группа крови; - при наличии агглютинации с цоликлоном анти-В – третья группа крови; - при наличии агглютинации во всех трех реагентах – четвертая группа крови.	Результат читается по наличию агглютинации с цоликлонами.

 

№ 27.

Задача № 1.

Пациентка Г., 68 лет, доставлена в терапевтическое отделение машиной скорой помощи с диагнозом левосторонний экссудативный плеврит. Предъявляет жалобы на слабость, сухой сильный приступообразный кашель, субфебрильную температуру. Плохо спит с первых дней заболевания - не может заснуть до 2-3-х часов утра, оставшееся время дремлет с перерывами. Утром чувствует себя разбитой, болит голова. Раньше проблем со сном не было, связывает их появление с болезненным надсадным кашлем.

Температура 37° С. Частота дыхания 20 в минуту, пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт.ст.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Объясните пациентке правила взятия крови на общий анализ.

3. Подготовьте набор для плевральной пункции.

 

 

Задача № 2.

Мальчик 10 лет находится на стационарном лечении. Диагноз «Острая ревматическая лихорадка, полиартрит». При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: мальчик жалуется на боли в левом коленном суставе, из-за болей не встает, не может менять положение ноги в постели.

Для этого (3-4 дня назад) беспокоили боли в правом голеностопном суставе, в анамнезе 3-и недели назад болел ангиной.

Объективно: Температура 37,8ºС; кожные покровы бледные, чистые, синие тени под глазами, положение в постели пассивное. Левый коленный сустав на ощупь горячий округлой формы увеличен в размере, движения болезненные. Пульс 100 ударов в минуту. ЧДД-22 в минуту.

Врачебные назначения:

1. Диклофенак 25 мг х1 раз в день после еды

2. Амоксициллин внутримышечно 0,5 х 4 раза в день

3. Строгий постельный режим

Задания:

1. Выявите, удовлетворение, каких потребностей нарушено.

2. Определите проблемы больного ребенка, выделите приоритетную.

3. Определите цели, и составите план сестринского вмешательства с мотивацией

4. Наложите согревающий компресс на сустав.

 

 

Эталон ответа к задаче № 1.

Проблема пациентки:

не может спать из-за сильного сухого кашля

Цель: пациентка будет спать не менее 7 часов ночью

 

План	Мотивация
1. М/с рекомендует пациентке теплое питье.	Для уменьшения раздражения слизистой бронхов
2. М/с обучит пациентку самостоятельному проведению ингаляций	Для уменьшения раздражения слизистой бронхов и уменьшения кашля
3. М/с информирует о правильном приеме противокашлевых средств по назначению врача	Для угнетения кашлевого центра и уменьшения кашля

 

Оценка. Пациентка отметила улучшение сна, спала ночью, почти не просыпаясь. Жалоб на постельный дискомфорт не предъявляет. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Нарушены потребности: двигаться, одеваться и раздеваться, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, быть здоровым.

Проблемы пациента:

Настоящие –

- ограничение физической активности,

- боль в суставе,

- лихорадка

Потенциальные

- риск возникновения пролежней.

- риск возникновения запора.

- риск нарушения жизнедеятельности, связанный с дефицитом отдыха

2. Приоритетная проблема: боль в суставе.

3. Краткосрочная цель: уменьшить боль в течении 1-2 –х дней.

Долгосрочная цель: пациент будет адаптирован к своему состоянию и жизни в обществе к моменту выписки.

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
1. Медицинская сестра обеспечит физический и психический покой	1. Для улучшения состояния пациента.
2. Медицинская сестра обеспечит вынужденное положение пациенту в постели.	2. Для уменьшения боли.
3. Медицинская сестра осуществит комплекс мероприятий по уходу за пациентом	3. Для соблюдения правил личной гигиены.
4. Медицинская сестра обеспечит постановку холодного компресса на область сустава (по назначению врача)	4. Для уменьшения боли.
5. Медицинская сестра будет проводить простейший комплекс ЛФК и массаж (по назначению врача)	5. Для профилактики гиподинамии и пролежней
6. Медицинская сестра проведет беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, о щадящем режиме его физической активности.	6. Для облегчения адаптации пациента к своему состоянию.
7. Медицинская сестра проведет беседу с пациентом о гиподинамии и ее последствиях	7. Для профилактики гиподинамии.
8. Медицинская сестра обеспечит выполнение назначений врача.	8. Для лечения пациента.

ОЦЕНКА: состояние пациента значительно улучшится, уменьшится боль в суставе. Цель будет достигнута.

Неотложная помощь:

1. Уложить ребёнка горизонтально с приподнятыми ногами (на 50-60 ⁰).

2. Обеспечить свободное дыхание и достаточный приток свежего воздуха.

3. Обрызгать лицо холодной водой.

4. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта или уксуса.

5. При гипогликемическом состоянии ввести 20-40% р-р глюкозы 20-40 мл.а/вено струйно.

6. При выраженной артериальной гипотензии ввести 1% р-р мезатона 0,1мл/год жизни (не более 1 мл) п/кожно или в/мышечно.

При кратковременном обмороке рекомендовать пациенту обратиться к врачу. При затянувшемся вызвать скорую помощь, госпитализировать в соматическое отделение.

 

Капли в нос (сосудосуживающие)

 

ЦЕЛЬ:

· обеспечение терапевтического эффекта.

ОСНАЩЕНИЕ:

· сосудосуживающие капли в нос;

· стерильные пипетки в мензурке;

· электроотсоса или резинового баллончика;

· салфетки;

· почкообразный лоток (2 шт.);

· маска, перчатки.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ:

· капли в нос закапывают после очищения носовых ходов от содержимого.

 

Этапы	Обоснование
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
- Надеть маску	- Обеспечение инфекционной безопасности
- Объяснить ребенку/родственникам цель процедуры	- Обеспечение прав ребенка, родителей на информацию, мотивация к сотрудничеству
- Подготовить необходимое оснащение	- Обеспечение четкости выполнения процедуры
- Вымыть и осушить руки, надеть перчатки	- Обеспечение инфекционной безопасности
- Ребенка старшего возраста усадить, маленького - уложить на пеленальный стол	- Облегчение проведения процедуры
- Очистить при наличии слизи носовые ходы с помощью электроотсоса (резинового баллончика); если в носовых ходах имеются корочки, удалить их жгутиками, смоченными в стерильном масле Примечание: при вязком секрете для его разжижении используют раствор фурациллина 1:5000 или 2% раствор натрия бикарбоната - Ребенок старшего возраста должен высмаркиваться без напряжения, поочередно из каждой ноздри	- Создание условий для попадания лекарственного вещества на слизистую оболочку носа     - Предупреждение инфицирования среднего уха через слуховую трубу
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:
- Придать ребенку правильное положение: слегка запрокинуть голову малыша и повернуть ее в сторону той половины носа, куда закапывают капли	- Обеспечение правильного положения головы для введения капель в левую половину носа
- Набрать в пипетку лекарственное средство, приподнять кончик носа ребенка пальцем и закапать 2 - 3 капли по наружной стенке в одну половину носа	- Создание условия для равномерного распределения лекарственного средства по боковой стенке и проникновения в носовые ходы
- Прижать пальцами крыло носа к носовой перегородке, удерживая ребенка в зафиксированном положении, и сделать легкие вращательные движения	- Создание условий для лучшего распределения и всасывания лекарства в носовой полости
- Через 1 - 2 мин., соблюдая те же правила, ввести капли в другую половину носа	- Выполнение процедуры
ЗАВЕРШЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ:
Использованную пипетку, резиновый баллончик погрузить в дезраствор	Обеспечение инфекционной безопасности
Снять маску, перчатки, вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
Сделать запись о введении лекарственного средства и реакции пациента	Документирование процедуры

№ 28.

 

Задача № 1.

Пациент М., 68 лет, госпитализирован в пульмонологическое отделение с диагнозом экзогенная бронхиальная астма средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на периодические приступы удушья, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты. Отмечает некоторую слабость, иногда головокружение при ходьбе.

Врач назначил пациенту ингаляции препарата беротек при приступах. Однако сестра выяснила, что пациент допускает ряд ошибок при применении ингалятора, в частности, забывает встряхнуть перед использованием, допускает выдох в ингалятор, не очищает мундштук от слюны и оставляет открытым на тумбочке. По словам пациента, инструкция набрана очень мелким шрифтом и непонятна.

Дыхание с затрудненным выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. Частота дыхания 20 в минуту, пульс 86 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Объясните пациенту методику подготовки к исследованию функции внешнего дыхания.

3. Продемонстрируйте правила пользования карманным ингалятором.

Задача № 2.

В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на усиление боли в живо­те, икоту.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Язык суховат, покрыт белым налетом. Живот вздут, дыхание затруднено, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.

Задание:

1.Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.

2.Сформулируйте проблемы пациента и выделите приоритетную.

3.Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

4.Составьте набор инструментов для лапароцентеза.

 

Эталон ответа к задаче № 1.

Проблемы пациента:

Не умеет правильно пользоваться карманным ингалятором.

Риск падений

Неэффективно откашливается мокрота

Приоритетная проблема:

не умеет правильно пользоваться карманным ингалятором.

Цель: пациент продемонстрирует умение правильно пользоваться карманным ингалятором к концу беседы с сестрой.

 

План	Мотивация
1. Беседа о правилах пользования ингалятором	Обеспечение права на информированное согласие
2. Демонстрация ингалятора и правил обращения с ним	Обеспечение правильности выполнения назначений врача
3. Адаптация имеющейся инструкции к уровню понимания гериатрического пациента и запись крупным шрифтом.	Обеспечение правильности выполнения назначений врача
4. Контроль за правильностью применения ингалятора	Оценка сестринского вмешательства

Оценка: пациент использует карманный ингалятор правильно. Цель достигнута.

Эталон ответа к задаче № 2.

1.У пациента парез кишечника – метеоризм.

2.У пациента нарушены потребности: быть здоровым, выделять, есть, работать, поддержи­вать состояние, общаться.

3. Проблемы пациента:

Настоящие:

1.Боль в животе.

2.Икота.

3.Задержка газов и стула.

Потенциальные:

1.Риск развития стойкой атонии кишечника.

Приоритетная - боль в животе, задержка газов.

4. Цель - уменьшить боль в животе, добиться отхождения газов.

№	Планирование	Мотивация
	Вызвать врача	Для получения назначений
	Приподнять головной конец кровати	Для облегчения дыхания (положение Фаулера)
	Проводить дыхательную гимнасти­ку	Для ликвидации застойных явлений в легких
	Ввести назогастральный зонд в же­лудок и промыть его 2% раствором соды (50-100 мл)	Для отсасывания содержимого желудка
	Ввести в/в гипертонический раствор хлорида натрия, в/м прозерин.	Для стимуляции работы кишечника
	Поставить гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку	Для отхождения газов и каловых масс
	Помочь врачу выполнить околопо­чечную новокаиновую блокаду (0,25% раствор новокаина по 80 мл с каждой стороны)	Для улучшения перистальтики кишечника
	Вести наблюдение за назогастраль­ным зондом газоотводной трубкой	Для контроля за состоянием пациента

Оценка: газы отошли, боль в животе уменьшилась. Цель достигнута.

5. Студент выполняет манипуляцию согласно алгоритму