Клинический диагноз: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет средней степени тяжести, стадия декомпенсации

История болезни

ФИО пациента: Дубинин Николай Степанович

№ палаты: 11. Терапевтическое отделение

 

Куратор: студентка 4 курса

141308 группы

Шагдуева Л. А.

Преподаватель: к.м.н., доц.

Найданова Э.Г.

 

Улан-Удэ

2017г.

Паспортная часть:

 

ФИО: Дубинин Николай Степанович

Дата рождения: 04. 12. 1948

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Образование: высшее

Место работы: инвалид 2 гр.

Место жительства: г. Улан-Удэ, ул. Полковая, д. 6

Дата поступления: 10.02.2017, время: 18:08

Дата курации: с 16.02.2016 по 21.02.20167

Отделение: терапия

Диагноз при поступлении: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет,

Клинический диагноз: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет средней степени тяжести, стадия декомпенсации

Осложнения клинического диагноза: Диабетическая ретинопатия, двусторонняя, непролиферативная стадия, диабетическая сенсомоторная дистальная симметричная полинейропатия

Сопутствующий диагноз: Аденома предстательной железы, 2 стадия

 

Дата установления: 10. 02. 2017

 

Основные жалобы

Жалобы на момент поступления
на сухость во рту, жажду, частое, обильное, затрудненное мочеиспускание в течение всех суток, снижение массы тела, парестезии, чувство онемения и зябкость нижних конечностей, усиливающиеся в покое, ухудшение зрения, снижение аппетита, слабость, повышенную утомляемость.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с января 2014 года, когда впервые обратил внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток (в том числе 3-4 раза за ночь). В марте 2014 года было выявлено повышение уровня сахара крови до 18 ммоль/л, в связи с чем был направлен на стационарное лечение в отделение эндокринологии РКБ с диагнозом сахарный диабет, 2 тип. Проведенного лечения не помнит. Отмечает положительный эффект от лечения: уровень сахара крови снизился до 8 ммоль/л. После стационарного лечения амбулаторно принимал диабетон-МВ в дозе 30 мг/сут, затем – 60 мг/сут.

Anamnesis vitae

В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1965 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 25 лет военнослужащий. Профессиональных вредностей не отмечает.
В данный момент находится на пенсии. Имеет2 группу инвалидности.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия, поражение током в детстве (клиническая смерть).

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.
Отрицает переливание крови.

Наследственность: у двух сестер СД 2 типа.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: ранее длительно курил. Алкоголем не злоупотребляет.

Statuspraesens

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно. Положение в постели активное. Нормостенического телосложения, достаточного питания. Рост 174 см. Вес 80 кг. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Кожа сухая, теплая на ощупь, тургор ее снижен. Костно-мышечный аппарат без деформаций. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, пальпаторно безболезненны, между собой и с подлежащими тканями не спаяны.

Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины синхронно участвуют в акте дыхания. Пальпаторно: голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено. Перкуторно: легочный звук, ясный над симметричными участками грудной клетки. Границы легких:

правое легкое левое легкое
окологрудинная линия V межреберье -
среднеключичная линия VI межреберье -
передняя подмышечная линия VII межреберье VII ребро
средняя подмышечная линия VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро
лопаточная линия X ребро
околопозвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии 7 см. Аускультативно: везикулярное дыхание над обоими легочными полями. ЧДД 18/мин.

 

Сердечно-сосудистая система
Видимой патологической пульсации в проекции крупных сосудов нет. Область сердца на глаз не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – в III межреберье слева, правая – по правой окологрудинной линии. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = пульс = 72 уд/мин, АД = 130/70 мм рт. ст.

Органы пищеварения
Язык влажный, розовый, слегка обложен у корня белесым налетом. Полость рта санирована и протезирована. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Глотание свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, мягкий, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпаторно безболезнен. Печень по краю реберной дуги, пальпация ее безболезненна. Селезенка не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9,5 см, по срединной линии живота – 8,5 см, по левой реберной дуге – 7,5 см. Стул регулярный, оформленный.

Органы мочевыделения
Область почек на глаз не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен билатерально. Мочеиспускание частое, обильное, затрудненное, безболезненное.

Костно-мышечный аппарат
Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации болезненность не обнаружена. Опухолевидные образования отсутствуют. Деформация суставов не выявлена, объем движений полный, хруст, флюктуация отсутствуют. Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный, уплотнения не обнаружены.

Нервная система и органы чувств
Сознание ясное. В пространстве и времени хорошо ориентирован. Адекватен. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно. Мимика живая. Экзофтальма, птоза, нистагма, диплопии, страбизма не отмечается. Зрачки округлой формы, анизокории нет. Реакция зрачков на свет прямая, на конвергенцию и аккомодацию живая. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига под углом в 140° с обеих сторон. Симптомы Брудзинского верхний и нижний отрицательны билатерально. Рефлексы со слизистых, кожные, сухожильные, периостальные живые. Параличей и парезов нет. Пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов не отмечается. Все виды поверхностной и глубокой чувствительности снижены симметрично в обеих нижних конечностях.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больного на сухость во рту, жажду, частое, обильное, затрудненное мочеиспускание в течение всех суток, снижение массы тела, парестезии, чувство онемения и зябкость нижних конечностей, усиливающиеся в покое, ухудшение зрения, снижение аппетита, слабость, повышенную утомляемость; данные анамнеза: болеет около 3 лет, с 2014 г., когда впервые обратил внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток (в том числе 3-4 раза за ночь), повышение уровня сахара крови до 18 ммоль/л.

Основной: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Сопутствующий: аденома предстательной железы

 

План обсследования

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Общий анализ кала
4. Кровь на RW, ВИЧ, HbS-антиген
5. Биохимический анализ крови: глюкоза, холестерин, триглицериды, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП, общий белок и его фракции, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции
6. Анализ крови на определение уровня С-пептида
7. Анализ крови на определение гликированного гемоглобина
8. Мониторинг уровня глюкозы цельной крови натощак и через 2 часа после еды
9. Определение суточного диуреза
10. Анализ мочи на определение степени глюкозурии
11. Анализ мочи на содержание кетоновых тел
12. ЭКГ
13. Рентгенография органов грудной клетки
14. Консультация окулиста
15. Консультация кардиолога
16. Консультация уролога
17. Консультация невропатолога

План лечения

1. Режим свободный
2. Диета № 9
Расчет калорийности диеты и составление рациона питания:
Рост пациента – 174 см, вес – 80 кг, ИМТ = 26,42;
Идеальный вес – 75 кг;
Калорийность диеты на идеальный вес = 75*25 ккал = 1875 ккал;
Углеводы (60% от общей калорийности пищи) – 1125 ккал = 280 г/сут;
Протеины (15% от общей калорийности пищи) – 280 ккал = 70 г/сут;
Липиды (25% от общей калорийности пищи) – 470 ккал = 50 г/сут.
3. Комбинированный гипогликемический препарат для перорального применения: глибомет (глибенкламид 2,5 мг + метформина гидрохлорид 400 мг) по 1 таб. утром и вечером во время еды
4. Препарат из группы инкретиномиметиков: янувия 100 мг 1 раз в сутки per os
5. Антихолинэстеразное средство, стимулирующее нейро-мышечную передачу: нейромидин 20 мг 3 раза в сутки per os
6. Препарат из группы эндогенных антиоксидантов: тиоктацид 200 мг за 30 минут до завтрака per os
7. Витаминотерапия: A, C, E, группы B (В1, В6, В12)

Этапный эпикриз

Дубинин Николай Степанович

14.12.1948 года рождения находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 10.02.17 по 24.02.17 с клиническим диагнозом: хронический холецистит в фазе обострения.

Больным себя считает с января 2014 года, когда впервые обратил внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток (в том числе 3-4 раза за ночь). В марте 2014 года было выявлено повышение уровня сахара крови до 18 ммоль/л, в связи с чем был направлен на стационарное лечение в отделение эндокринологии РКБ с диагнозом сахарный диабет, 2 тип. Проведенного лечения не помнит. Отмечает положительный эффект от лечения: уровень сахара крови снизился до 8 ммоль/л. После стационарного лечения амбулаторно принимал диабетон-МВ в дозе 30 мг/сут, затем – 60 мг/сут.

Дневники курации

17.02.17 г. Назначения:
ЧДД=18/мин
ЧСС=72/мин
АД = 120/85 мм рт. ст. Жалобы на сухость во рту, умеренное чувство жажды, частое обильное затрудненное мочеиспускание, легкое чувство онемения в нижних конечностях. Объективно: состояние удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, кожные покровы сухие. Аускультативно: в легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицателен. Стул регулярный, оформленный. 1. режим свободный
2. диета № 9
3. глибомет 1 тб. 2 р/сут
4. янувия 100 мг 1 р/сут
5. нейромидин 20 мг 3 р/сут
6. тиоктацид 200 мг утром
7. витамины А, С, Е, В1, В6, В12
8. контроль уровня глюкозы до и через 2 ч. после приема пищи

21.02.17 г. Назначения:
ЧДД=16/мин
ЧСС=76/мин
АД = 130/80 мм рт. ст. Жалобы на сухость во рту, легкое чувство жажды. Объективно: состояние удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. Аускультативно: в легких везикулярное дыхание, cor-тоны ясные, ритмичные. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание обильное, затрудненное, безболезненное. Стул регулярный. 1. режим свободный
2. диета № 9
3. глибомет 1 тб. 2 р/сут
4. янувия 100 мг 1 р/сут
5. нейромидин 20 мг 3 р/сут
6. тиоктацид 200 мг утром
7. витамины А, С, Е, В1, В6, В12
8. повторить общий анализ крови
9. контроль уровня глюкозы до и через 2 ч. после приема пищи

 

Выписной эпикриз

Дубинин Николай Степанович

14.12.1948 года рождения находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 10.02.17 по 24.02.17 с клиническим диагнозом: хронический холецистит в фазе обострения.

Жалобы на момент поступления

на сухость во рту, жажду, частое, обильное, затрудненное мочеиспускание в течение всех суток, снижение массы тела, парестезии, чувство онемения и зябкость нижних конечностей, усиливающиеся в покое, ухудшение зрения, снижение аппетита, слабость, повышенную утомляемость.

Анамнез.

Больным себя считает с января 2014 года, когда впервые обратил внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток (в том числе 3-4 раза за ночь). В марте 2014 года было выявлено повышение уровня сахара крови до 18 ммоль/л, в связи с чем был направлен на стационарное лечение в отделение эндокринологии РКБ с диагнозом сахарный диабет, 2 тип. Проведенного лечения не помнит. Отмечает положительный эффект от лечения: уровень сахара крови снизился до 8 ммоль/л. После стационарного лечения амбулаторно принимал диабетон-МВ в дозе 30 мг/сут, затем – 60 мг/сут.

 

Проведены исследования:

История болезни

ФИО пациента: Дубинин Николай Степанович

№ палаты: 11. Терапевтическое отделение

 

Куратор: студентка 4 курса

141308 группы

Шагдуева Л. А.

Преподаватель: к.м.н., доц.

Найданова Э.Г.

 

Улан-Удэ

2017г.

Паспортная часть:

 

ФИО: Дубинин Николай Степанович

Дата рождения: 04. 12. 1948

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Образование: высшее

Место работы: инвалид 2 гр.

Место жительства: г. Улан-Удэ, ул. Полковая, д. 6

Дата поступления: 10.02.2017, время: 18:08

Дата курации: с 16.02.2016 по 21.02.20167

Отделение: терапия

Диагноз при поступлении: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет,

Клинический диагноз: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет средней степени тяжести, стадия декомпенсации

Осложнения клинического диагноза: Диабетическая ретинопатия, двусторонняя, непролиферативная стадия, диабетическая сенсомоторная дистальная симметричная полинейропатия

Сопутствующий диагноз: Аденома предстательной железы, 2 стадия

 

Дата установления: 10. 02. 2017

 

Основные жалобы

Жалобы на момент поступления
на сухость во рту, жажду, частое, обильное, затрудненное мочеиспускание в течение всех суток, снижение массы тела, парестезии, чувство онемения и зябкость нижних конечностей, усиливающиеся в покое, ухудшение зрения, снижение аппетита, слабость, повышенную утомляемость.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с января 2014 года, когда впервые обратил внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток (в том числе 3-4 раза за ночь). В марте 2014 года было выявлено повышение уровня сахара крови до 18 ммоль/л, в связи с чем был направлен на стационарное лечение в отделение эндокринологии РКБ с диагнозом сахарный диабет, 2 тип. Проведенного лечения не помнит. Отмечает положительный эффект от лечения: уровень сахара крови снизился до 8 ммоль/л. После стационарного лечения амбулаторно принимал диабетон-МВ в дозе 30 мг/сут, затем – 60 мг/сут.

Anamnesis vitae

В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1965 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 25 лет военнослужащий. Профессиональных вредностей не отмечает.
В данный момент находится на пенсии. Имеет2 группу инвалидности.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия, поражение током в детстве (клиническая смерть).

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.
Отрицает переливание крови.

Наследственность: у двух сестер СД 2 типа.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: ранее длительно курил. Алкоголем не злоупотребляет.

Statuspraesens

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно. Положение в постели активное. Нормостенического телосложения, достаточного питания. Рост 174 см. Вес 80 кг. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Кожа сухая, теплая на ощупь, тургор ее снижен. Костно-мышечный аппарат без деформаций. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, пальпаторно безболезненны, между собой и с подлежащими тканями не спаяны.

Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины синхронно участвуют в акте дыхания. Пальпаторно: голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено. Перкуторно: легочный звук, ясный над симметричными участками грудной клетки. Границы легких:

правое легкое левое легкое
окологрудинная линия V межреберье -
среднеключичная линия VI межреберье -
передняя подмышечная линия VII межреберье VII ребро
средняя подмышечная линия VIII ребро
задняя подмышечная линия IX ребро
лопаточная линия X ребро
околопозвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии 7 см. Аускультативно: везикулярное дыхание над обоими легочными полями. ЧДД 18/мин.

 

Сердечно-сосудистая система
Видимой патологической пульсации в проекции крупных сосудов нет. Область сердца на глаз не изменена. Верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – в III межреберье слева, правая – по правой окологрудинной линии. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = пульс = 72 уд/мин, АД = 130/70 мм рт. ст.

Органы пищеварения
Язык влажный, розовый, слегка обложен у корня белесым налетом. Полость рта санирована и протезирована. Зев спокоен. Миндалины не увеличены. Глотание свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, мягкий, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания. Пальпаторно безболезнен. Печень по краю реберной дуги, пальпация ее безболезненна. Селезенка не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9,5 см, по срединной линии живота – 8,5 см, по левой реберной дуге – 7,5 см. Стул регулярный, оформленный.

Органы мочевыделения
Область почек на глаз не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен билатерально. Мочеиспускание частое, обильное, затрудненное, безболезненное.

Костно-мышечный аппарат
Деформаций, укорочения конечностей нет. При пальпации болезненность не обнаружена. Опухолевидные образования отсутствуют. Деформация суставов не выявлена, объем движений полный, хруст, флюктуация отсутствуют. Мышечная система развита умеренно, болезненности нет, тонус нормальный, уплотнения не обнаружены.

Нервная система и органы чувств
Сознание ясное. В пространстве и времени хорошо ориентирован. Адекватен. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно. Мимика живая. Экзофтальма, птоза, нистагма, диплопии, страбизма не отмечается. Зрачки округлой формы, анизокории нет. Реакция зрачков на свет прямая, на конвергенцию и аккомодацию живая. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига под углом в 140° с обеих сторон. Симптомы Брудзинского верхний и нижний отрицательны билатерально. Рефлексы со слизистых, кожные, сухожильные, периостальные живые. Параличей и парезов нет. Пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов не отмечается. Все виды поверхностной и глубокой чувствительности снижены симметрично в обеих нижних конечностях.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больного на сухость во рту, жажду, частое, обильное, затрудненное мочеиспускание в течение всех суток, снижение массы тела, парестезии, чувство онемения и зябкость нижних конечностей, усиливающиеся в покое, ухудшение зрения, снижение аппетита, слабость, повышенную утомляемость; данные анамнеза: болеет около 3 лет, с 2014 г., когда впервые обратил внимание на сухость во рту, жажду (выпивает до 6 л жидкости в сутки), частое обильное мочеиспускание в течение всех суток (в том числе 3-4 раза за ночь), повышение уровня сахара крови до 18 ммоль/л.

Основной: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Сопутствующий: аденома предстательной железы

 

План обсследования

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Общий анализ кала
4. Кровь на RW, ВИЧ, HbS-антиген
5. Биохимический анализ крови: глюкоза, холестерин, триглицериды, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП, общий белок и его фракции, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции
6. Анализ крови на определение уровня С-пептида
7. Анализ крови на определение гликированного гемоглобина
8. Мониторинг уровня глюкозы цельной крови натощак и через 2 часа после еды
9. Определение суточного диуреза
10. Анализ мочи на определение степени глюкозурии
11. Анализ мочи на содержание кетоновых тел
12. ЭКГ
13. Рентгенография органов грудной клетки
14. Консультация окулиста
15. Консультация кардиолога
16. Консультация уролога
17. Консультация невропатолога

План лечения

1. Режим свободный
2. Диета № 9
Расчет калорийности диеты и составление рациона питания:
Рост пациента – 174 см, вес – 80 кг, ИМТ = 26,42;
Идеальный вес – 75 кг;
Калорийность диеты на идеальный вес = 75*25 ккал = 1875 ккал;
Углеводы (60% от общей калорийности пищи) – 1125 ккал = 280 г/сут;
Протеины (15% от общей калорийности пищи) – 280 ккал = 70 г/сут;
Липиды (25% от общей калорийности пищи) – 470 ккал = 50 г/сут.
3. Комбинированный гипогликемический препарат для перорального применения: глибомет (глибенкламид 2,5 мг + метформина гидрохлорид 400 мг) по 1 таб. утром и вечером во время еды
4. Препарат из группы инкретиномиметиков: янувия 100 мг 1 раз в сутки per os
5. Антихолинэстеразное средство, стимулирующее нейро-мышечную передачу: нейромидин 20 мг 3 раза в сутки per os
6. Препарат из группы эндогенных антиоксидантов: тиоктацид 200 мг за 30 минут до завтрака per os
7. Витаминотерапия: A, C, E, группы B (В1, В6, В12)