Молестио-анамнестическая характеристика

Пациент С, 22 года, плотник. Жалобы на:

• тупые ноющие боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в область надплечья
  слева, появляющиеся в положении стоя, уменьшающиеся при ходьбе;
• боли в затылочной области головы слева с иррадиацией в височную область с одноименной
  стороны, усиливающиеся при ротации головы вправо, уменьшающиеся.при фиксации шеи
  руками, сопровождающиеся головокружением и шумом в правом ухе;
• ощущение усталости в области грудо-поясничного перехода с иррадиацией тяжести вверх
  вдоль грудного отдела позвоночника до уровня шейно-грудного перехода, боли
  появляющиеся в положении стоя;
• ноющие боли в области правого плечевого сустава, появляющиеся при экстензии плеча во
  время работы рубанком;
• постоянные тупые боли в поясничном отделе больше слева, появляющиеся в вертикальном
  положении больного, исчезающие в положении лежа;
• колющие боли по нижнему краю левой половины грудной клетки, возникающие во время
  ходьбы при экстензии левого бедра;
• ноющие боли в правом тазобедренном суставе с иррадиацией по боковой поверхности
  бедра, появляющиеся в положении стоя, исчезающие при ходьбе.

Считает себя больным в течение 2-х лет. После подъема тяжести появились постоянные тупые
боли в поясничном отделе слева, усиливающиеся при вертикальном положении. При
рентгенологическом исследовании патоморфологических изменений в позвоночнике не обнаружено.
Постепенно боли без лечения исчезли.

Через год осенью без видимой причины вновь появились боли в поясничном отделе
позвоночника и стали постоянными. Через месяц возникли колющие боли по нижнему краю левого
бедра и тупые боли в правом тазобедренном суставе с иррадиацией по боковой поверхности бедра.

Через 2 месяца появилось ощущение усталости в грудном отделе позвоночника при работе в
наклонном положении над верстаком.

Два месяца назад возникли постоянные тянущие боли в правом надплечье, уменьшающиеся
при растирании.

Последний месяц присоединились головные боли в затылке, возникающие при ротации головы
вправо с иррадиацией в область правого виска. Две недели назад боли стали беспокоить в состоянии
покоя, присоединилось головокружение, шум в правом ухе.

3.2. ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОПТИМАЛЬНОСТИ СТАТИЧЕСКОГО
СТЕРЕОТИПА И ЕГО РЕГИОНОВ У ПАЦИЕНТА

Изменение статики тела иллюстрировано на диаграммах рис.61 Б-63Б при расположении
горизонтальных и вертикальных линий. На рис.61 В-63В представлено графическое изображение
мышечной дисфункции.

Для анализа оптимальности статики через середину стоп пациента проводится общий
срединный отвес, который проходит в верхней части тела через левое ухо. Это свидетельствует, что
тело пациента находится в состоянии «остановленного падения» влево.

Изменение статики пациента представлено на фотографиях больного (рис.61А-63А) и на
диаграммах (61Б-63Б). Анализ оптимальности статики по фотографиям имеет свои особенности. Для
анализа смещения проекции общего срединного отвеса и его регионов используется перпендикуляр,
восстановленный из середины стоп пациента (фронтальная плоскость) или передней поверхности
голеностопного сустава (сагиттальная плоскость). Направление отклонения головы пациента от
указанного перпендикуляра указывает направление «остановленного падения». Далее прямыми
линиями соединялись центры тяжести регионов позвоночника и конечностей. Срединные регионарные
отвесы представлены в виде стрелок. Расположение стрелки-отвеса со стороны остановленного
падения указывает на патобиомеханическую значимость данного региона в формировании
«остановленного падения». Расположение стрелки-отвеса с противоположной стороны указывает на
компенсаторный характер его формирования. Анализ горизонтальных линий соответствует
изложенному выше в главе 1.

Вид сзади (рис.61А,Б). Перпендикуляр (1), восстановленный из середины стоп пациента
проходит через правое ухо, что свидетельствует об «остановленном падении» тела человека влево;
проекции регионарных срединных отвесов (указаны стрелками) поясничного, тазового, левого
бедренного и шейного регионов смещены в направлении «остановленного падения» тела пациента.
Проекции регионарных срединных отвесов грудного, правого бедренного (указаны стрелками)
смещены в противоположном направлении, что указывает на компенсаторный характер их
формирования. Горизонтальные линии, проходящие через границы поясничного и тазового регионов
образуют углы (соответственно а₁ и а₂) открытые в направлении «остановленного падения».
Горизонтальные линии, проходящие через границы шейного, грудного, левого бедренного и левого
берцового регионов, образуют углы (соответственно В_1, В₂, В з, В₄), открытые в противоположном
направлении.

1 - перпендикуляр, восстановленный из середины стоп
пациента

а₁- угол, образованный границами поясничного региона
а₂- угол, образованный границами тазового региона
В₁- угол, образованный границами шейного региона
В₂- угол, образованный границами грудного региона
В з - угол, образованный границами бедренного региона
В₄ - угол, образованный границами берцового региона
7 - 3556

1. - подвздошно-поясничная мышца
2. - короткие приводящие мышцы бедра
3. - широчайшая мышца спины
4. - крыловидное стояние лопатки вследствие укорочения
   малой грудной мышцы
5. - мышца, поднимающая лопатку
6. - нижняя косая мышца головы

При осмотре сбоку (рис.62А,Б) перпендикуляр (1), восстановленный из передней поверхности
голеностопного сустава проходит сзади от ушной раковины пациента, что свидетельствует об
«остановленном падении» тела пациента вперед. При анализе регионарных срединных отвесов
(указаны стрелками) установлено, что проекции регионарных срединных отвесов шейного,
поясничного, тазового, бедренного и берцового регионов смещены в направлении «остановленного
падения» тела пациента, а проекция срединного отвеса грудного региона смещена в
противоположную сторону.

Горизонтальные линии, проведенные через границы регионов, образуют углы (а), открытые в
направлении «остановленного падения» тела пациента на поясничном( а₁ ), левых бедренном (а₂) и
берцовом(а₃) регионах, и углы ( В ), открытые в противоположном направлении на шейном ( В₁
),грудном ( В₂ ), тазовом ( В з) регионах.

Рис.62. Осмотр пациента (вид сбоку)
А - фотография пациента Б - нарушение статики В -Деформация контуров тела

1 - перпендикуляр, восстановленный из переднего края

голеностопного сустава
а₁ - Угол, образованный границами поясничного региона
а ₂ - Угол, образованный границами бедренного региона
аз - Угол, образованный границами берцового региона
В₁ - Угол, образованный границами шейного региона
В₂ - Угол, образованный границами грудного региона
В з - Угол, образованный границами тазового региона

1. - большая ягодичная мышца
2. - широчайшая мышца спины
3. - смешение угла лопатки, вызванное укорочением малой
   грудной мышцы
4. - грудино-ключично-сосцевидная мышца

При осмотре пациента спереди (рис.бЗА.Б) перпендикуляр, восстановленный из середины
расстояния между стопами пациента(1) проходит через правое ухо пациента, что свидетельствует об
«остановленном падении» тела пациента влево. Проекции срединных отвесов (указаны стрелками)
шейного, грудного, поясничного и левого бедренного регионов смещены в направлении
«остановленного падения» тела пациента, а проекция срединного отвеса правого бедренного региона
смещена в противоположную сторону.

Горизонтальные линии, проведенные через границы регионов, образуют углы (a_1,a₂), открытые
в направлении «остановленного падения» тела пациента на поясничном и тазовом регионах и
открытые в противоположном направлении( В ) на шейном ( В₁ ), грудном ( В ₂) и левом бедренном ( В ₃)
регионах.

1 - перпендикуляр, восстановленный из середины

расстояния между стопами пациента
a ₁ - угол, образованный границами поясничного региона
а₂ - угол, образованный границами тазового региона
В₁ - угол, образованный границами шейного региона
В ₂ - угол, образованный границами грудного региона
В ₃ - угол, образованный границами бедренного региона
1 - наружная косая мышца живота

1. - прямая мышца бедра
2. - короткие приводящие мышцы бедра
3. - деформация грудной клетки, вызванная
   расслаблением широчайшей мышцы спины
4. - малая грудная мышца
5. - грудино-ключично-сосцевидная мышца

Таким образом, анализ статики пациента свидетельствует о наличии неоптимального
статического стереотипа (смещение вперед и влево). Патобиомеханически значимые регионы:
поясничный регион и левый бедренный (смещение проекции регионарного центра тяжести и
образование углов (а), открытых в направлении «остановленного падения» тела пациента). Регионы,
имеющие компенсаторные патобиомеханические изменения: шейный и грудной (смещение проекций
регионарных центров тяжести и образование углов(р), открытых в направлении, противоположном
«остановленному падению» тела пациента).

3.2.2. Визуальная диагностика постурального дисбаланса мышц регионов
позвоночника и конечностей.

Деформация контуров и асимметричность костных выступов тела пациента представлено на
фотографиях (61А-63А) и рисунках (61В-63В).

Осмотр постурального дисбаланса мышц производился последовательно сзади, сбоку, спереди.
Анализ начинался с тазового пояса, поясничного, грудного, шейного регионов. Далее
анализировались регионы конечностей. При оценке регионов в первую очередь обращалось внимание
на асимметричность границ региона — верхней и нижней, правой и левой, передней и задней, и
направление смещения регионарного центра тяжести. Полученные характеристики сопоставлялись с
местами прикрепления мышц и анализировалось, укорочение каких мышц и расслабление каких
мышц соответствует данной деформации границ региона.

Осмотр сзади (рис .61 А-В)

Тазовый регион. А симметричность верхних границ свидетельствует о смещении правой
половины вверх, а левой половины — вниз (признаки латерофлексии таза). При этом задняя верхняя
подвздошная ость справа смещается вниз, а слева — вверх.

Поперечный размер левой половины таза больше правой в верхней части таза и меньше — в
нижней части. Видна деформация боковых контуров тела. С левой стороны имеется углубление в
средней трети, которое в виде треугольника продолжается медиально в глубину ягодичной области. С
правой стороны обращает на себя внимание появление выпуклости на уровне большого вертела
бедренной кости. Проксимальный конец бедренной кости смещен латеро-каудально. Привлекает
внимание смещение нижней половины таза вправо, так что исчезает расстояние между правой рукой
и тазом, в то время как расстояние между левой рукой и тазом увеличено.

Поясничный регион. Верхняя и нижняя границы региона слева удалены друг от друга, в то
время как справа они приближены. Обращает внимание значительное смещение регионарного отвеса
влево. При этом появляется деформация боковых контуров тела: справа -углубление, слева -
сглаженность. На всем протяжении поясничного региона лордоз сглажен, в то время как на уровне
грудо-поясничного перехода находится гиперлордоз и сколиоз выпуклостью влево, таким образом, что
поясничный отдел смещен вперед, влево и вниз относительно вышерасположенных.

Грудной регион. Верхняя и нижняя границы региона не параллельны. Правое надплечье
смещено вверх, а нижний край ребра опущен вниз. Кроме того, имеется разница и в поперечном
размере правой и левой половин грудной клетки. Справа в верхней и средней трети грудной клетки
увеличение поперечного размера, а в нижней трети — его уменьшение.

Боковой контур справа формирует выпуклость на верхней и средней трети грудного региона,
которая сменяется углублением на нижней трети. Грудной кифоз сглажен на нижней и средней трети
и увеличен (гиперкифоз) в верхне-грудном регионе. Он распространяется выше на нижнюю и среднюю
части шейного региона позвоночника. Проекция регионарного отвеса смещена вправо, сопровождаясь
формированием сколиоза выпуклостью влево. Имеются также признаки ротации верхней границы
вправо. Правое плечо смещено вперед относительно левого плеча.

Обращает на себя внимание различие в положении лопаток. Правая лопатка имеет дорзальное
смещение нижнего угла и латерального края с формированием выпуклости около латерального края
лопатки. Кроме того, на дорзальной поверхности лопатки видно увеличение выпуклости над местом
расположения большой круглой мышцы. Подчеркнут контур акромиального отростка лопатки. Левая
лопатка имеет дорзальное смещение ее каудального конца и медиального края с образованием
выпуклости в области верхне-медиального края. Данная выпуклость имеет продольную форму,
находится над местом расположения мышцы, поднимающей лопатку и заканчивается у нижне-
шейного отдела позвоночника.

Шейный регион имеет также расхождение верхней и нижней границ. Левое ухо опущено вниз и
смещено назад, приближаясь к левому надплечью. Шейный лордоз сглажен на нижней и средней
трети региона, в то время как на верхней трети образован локальный гиперлордоз. Проекция
регионарного отвеса смещена влево и сопровождается формированием сколиоза выпуклостью
вправо, расположенной в области перехода верхней и средней трети шейного региона.

Нижние конечности. Правая нога имеет смещение проекции регионарного отвеса вправо
(медиально), сопровождаясь приведением бедра. Бедро приближено к седалищному бугру.
•Медиальный контур имеет увеличение выпуклости по медиальной поверхности бедра в верхней его
трети, сопровождаясь увеличением поперечного размера бедра в данном регионе. Коленный сустав
выпрямлен, латеральная подколенная ямка смещена дорзально, медиальная — вентрально (признак
наружной ротации коленного сустава). Стопа ротирована наружу. Левая нога имеет смещение
проекций регионарных отвесов влево (латерально). Бедро отведено от седалищного бугра,
латеральный контур выпрямлен. Подколенная ямка имеет поперечную складку, латеральная

подколенная ямка смещена вентрально, медиальная — дорзально (признак флексии и внутренней
ротации). Стопа ротирована наружу.

Верхние конечности. Проекции регионарных отвесов регионов не изменены. Правая рука
приближена к туловищу и смещена вентрально (признак ротации плечевого сустава), дистальный
конец плечевой кости смещен дорзально (признак флексии локтевого сустава), локтевой отросток
смещен латерально (признак внутренней ротации), пальцы кисти смещены вентрально (признак
флексии локтевого сустава) и видны сзади (признак внутренней ротации руки).

Левая рука отведена от туловища (признак абдукции). Локтевой отросток смещен латерально,
пальцы видны сзади (признак внутренней ротации руки).

Осмотр сбоку слева (рис.62А-В)

Тазовый регион. Имеет расхождение горизонтальных верхней и нижней границ, дорзальный
конец подвздошной кости смещен вверх вместе с задней верхней подвздошной остью, седалищный
бугор опущен, сглажен крестцовый кифоз, боковой контур выпрямлен, ягодичные складки углублены.
Проекция регионарного центра тяжести смещена вперед вместе с поясничным регионом относительно
выше и ниже расположенных структур. На боковой поверхности видно углубление в местах
расположения средней и малой ягодичных мышц и выбухание над местом прикрепления
проксимального конца мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

Поясничный регион. Характерно расхождение горизонтальных верхней и нижней границ в
передней части и сближение — в задней части региона. Задний боковой контур сглажен в поясничном
отделе и углублен в области грудо-поясничного перехода.

Грудной регион. Горизонтальные линии верхней и нижней границ расходятся кзади. Плечевой
пояс вместе с лопаткой смещен вверх, нижний конец грудной клетки опущен вниз. Проекция
регионарного отвеса смещена дорзально и сопровождается формированием гипокифоза в нижне-
грудном регионе и гиперкифоза в среднем и верхне-грудном регионе. На боковой поверхности виден
контур нижнего угла лопатки, смещенной дорзально. Увеличен контур акромиального отростка
лопатки и контур надплечья.

Шейный регион. Горизонтальные линии верхней и нижней границ расходятся кзади. Смещение
проекции регионарного центра тяжести вперед сопровождается смещением головы относительно
плечевого пояса, сглаженностью лордоза в средней и нижней частях региона с формированием
гиперлордоза в верхней части региона. На передне-боковой поверхности видно выбухание над
местом расположения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Осмотр спереди (рис.бЗА-В).

Тазовый регион. Нарушена параллельность верхней и нижней границ, крыло левой
подвздошной кости смещено вверх, большой вертел бедренной кости опущен. Проекция регионарного
отвеса смещена влево (расстояние между тазом и рукой слева больше, чем справа) и
сопровождается увеличением поперечного размера правой половины таза. На боковой поверхности
таза справа видно выбухание над местом расположения большого вертела.

Поясничный регион. Фиксируется расхождение горизонтальных линий. Верхний край
подвздошной кости приближен к нижнему краю грудной клетки справа. На боковой поверхности
живота справа имеется углубление в месте расположения наружной косой мышцы живота и
углубление по переднему краю крыла подвздошной кости справа. Проекция регионарного отвеса
отклонена вправо, сопровождаясь смещением области пупка влево.

Грудной регион. Верхняя граница региона справа (акромиально-ключичный сустав) удалена от
нижнего края грудной клетки по сравнению с левой стороной. Слева поперечный размер в нижней
трети меньше, чем справа. Видна сглаженность подключичной складки в месте расположения малой
грудной мышцы слева.

Шейный регион. Горизонтальные линии, проходящие через границы региона, непараллельны.
Левое ухо опущено по сравнению с правым, левое надплечье поднято вверх. На боковых
поверхностях шеи видны выпуклости над местом расположения грудино-ключично-сосцевидной
мышцы с обеих сторон.

Нижние конечности.

Правая нога. Смещение проекции регионарного отвеса бедра сопровождается приближением
его к тазу (аддукция). На медиальной поверхности в верхней трети отмечается увеличение бокового
контура в месте расположения коротких аддукторов. Надколенная чашка смещена вверх, на передней
поверхности бедра видна выпуклость, находящаяся в месте расположения прямой мышцы бедра.
Стопа ротирована наружу.

Левая нога. Смещение проекции регионарного отвеса влево сопровождается отдалением бедра
от тазового региона (абдукция). Надколенная чашка смещена вниз и латерально (признак наружной
ротации бедра). Боковой контур выпрямлен, на передне-латеральной поверхности видно углубление в
месте прохождения подвздошно-бедренного тракта. Стопа ротирована наружу.

Верхние конечности. Обе руки имеют признаки внутренней ротации — кисти расположены над
дорзальной поверхностью вентрально. Правая рука приближена к туловищу, левая находится в
легком отведении.