Особенности транспортировки и госпитализации при гипотоничкровот

Транспотрировку осуществляют на носилках. Для временной остановки кровотечения во время транспортировки следует прижать кулаком брюшной отдел аорты.

 

 

7. Внематочная (эктопическая) беременность это – беременность, при которой плодное яйцо имплантируется и развивается не в полости матки

 

8. Этиология и патогенез. К причинам внематочной беременности относят замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта.

Изменению нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способствуют воспалительные процессы в придатках матки, перенесенные В прошлом операции на органах брюшной полости и, прежде всего, реконструктивные операции на маточных трубах, следствием которых становятся структурные (образование спаек) и функциональные (изменение сократительной способности) нарушения в маточных трубах.

Довольно часто встречающаяся внематочная беременность после экстракорпорального оплодотворения может свидетельствовать о значимости гормональных нарушений в патогенезе этого заболевания. Введение препаратов, содержащих прогестерон, замедляет перистальтику маточных труб и способствует имплантации плодного яйца до его попадания в полость матки. Нарушают перистальтику труб и тем самым повышают риск внематочной беременности следующие факторы: использование внутриматочных контрацептивов, эндометриоз маточных труб, эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, надпочечников), стрессы, длительная послеродовая лактация.

Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу (миома матки, опухоли и кисты яичника и др.), вызывающих механическое сдавление маточных труб. Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника падает в маточную трубу противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит желтое тело в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности.

Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов. В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается чаще на 6-8-й неделе по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы. Реже наблюдается разрыв трубы. Достаточно редким исходом трубной беременности являются ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации.

Яичниковая или брюшная беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника. Однако чаще возникновение брюшной и яичниковой беременности связывают с вторичной имплантацией жизнеспособного зародыша, попавшего из трубы вследствие трубного аборта, на поверхности печени, сальника, брюшине малого таза.

При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки.

Описаны казуистические случаи доношенной внематочной беременности (как правило, брюшной) с извлечением плода путем чревосечения. Плацента при этом чаще всего прикрепляется к сальнику или печени.

 

9. Клиническая классификация

В зависимости от места имплантации плодного яйца:
1)трубная беременность (98 - 99%):
a. Беременность в ампулярном отделе трубы.
b. Беременность в истмическом отделе трубы.
c. Беременность в интерстициальном отделе трубы.
2) яичниковая беременность (0,1 – 0,7%):
а. Интрафолликулярную
b. Эпиофоральная.
3) брюшная беременность (0,3 – 0,4%);
4) шеечная беременность;
5) беременность в рудиментарном роге матки (0,1 – 0,9%).

В зависимости от клиники:
1) Прогрессирующая внематочная (трубная) беременность;
2) Прервавшаяся внематочная (трубная) беременность:
- Трубный аборт.
- Разрыв маточной трубы;

10. Клиническая картина (жалобы) и диагностика ВБ

Основные диагностические мероприятия:
- жалобы и анамнез
- осмотр шейки матки с помощью зеркал;
- бимануальное исследование;
- ОАК (гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ);
- иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче (при нормальнопротекающей беременности уровень ХГ увеличивается на 66% каждые 48 часов).При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать уровень ХГ в сыворотке крови и результаты УЗИ. Содержание ХГ в сыворотке крови выше 1000 МЕ/мл при отсутствии плодного яйца в полости матки на основании УЗИ в 100% случаев свидетельствует об эктопической беременности.
- УЗ - диагностика;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови.
- кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной беременности);
- диагностическая лапароскопия или лапаротомия

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы при прогрессирующей внематочной беременности:
- задержка месячных;
- нагрубание молочных желез;
- тошнота;
- извращение вкуса;
- периодические схваткообразные боли внизу живота;
- кровянистые выделения из половых путей;
Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьирует.

Жалобы при прервавшейся внематочной беременности:

1) Разрыв маточной трубы:
Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных признаков беременности и из симптомов прервавшейся трубной беременности:
- острый приступ болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку (при физической нагрузке или акте дефекации);
- появление холодного пота;
- головокружение;
- кратковременная потеря сознания;
- кровянистые выделения из половых путей;
- клиника геморрагического шока (падение артериального давления, увеличение частоты пульса)

2) Трубный аборт:
Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных
признаков беременности и из симптомом прервавшейся трубной беременности.
- схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота;
- скудные темно- кровянистые выделения из половых путей;
- слабость;
- головокружение.

Физикальные данные

При гинекологическом осмотре:

1) Прогрессирующая внематочная беременность:
Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
Матка увеличена в размерах и размягчена (увеличение размеров матки, как правило, несоответствует предполагаемому сроку беременности).
В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидноеобразованиетестоватой консистенции, болезненное при исследовании.
При динамическом наблюдении и повторных гинекологических исследованиях (нереже 1 раза в 3-4 дня) отмечается увеличение размеров образования в областипридатков матки при отставании величины матки.

2) Разрыв маточной трубы:
Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Изцервикального канала – темно кровянистые выделения. Матка увеличена в размерах иразмягчена, пальпация матки и движение шейки (поднятие ее кверху или смещение всторону) резко болезненны. В области придатков матки с одной стороны пальпируетсяопухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Заднийсвод влагалища уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна.

Инструментальные исследования:

- УЗИ-диагностика: УЗИ проводить желательно влагалищным доступом. Полость матки бывает при этом пустой, в ней не удается обнаружить плодное яйцо с эмбрионом. Изменения в яичнике при этом соответствуют беременности, функционирует желтое тело беременности. При хорошей разрешающей способности датчика можно обнаружить плодное яйцо в маточной трубе или рядом, но это удается не всегда. В случае разрыва трубы и кровотечения, УЗИ позволяет обнаружить скопление крови в брюшной полости за маткой. Так как внематочная беременность часто маскируется под разные заболевания, обнаружение крови (гематомы) позволяет вовремя поставить диагноз;

- Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубленияпри прервавшейся внематочной беременности):Получение аспирата в виде несворачивающейся крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, однако, не является специфичным для эктопической беременности, поскольку оно может наблюдаться при геморрагическом желтом теле, полном или неполном аборте, овуляции и даже состоянии после предшествующей попытки кульдоцентеза;

- Диагностическая лапароскопия или лапаротомия.

Лабораторные исследования

Основные:
- Общий анализ крови: гемоглобин (в нормативных значения при отсутствие клиники кровотечения n=110г/л), лейкоцитарная формула (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение лейкоцитоза более 10*10³), СОЭ (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение более 12 мм/час);
- Иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче и в крови.

Дополнительные:
- Иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови (более 25 нг/мл).
- С-реактивный белок (более 3 мг/л).

11. Дифференциальный диагноз:

 

- Острый аппендицит
- Внутриматочная беременность
- Неполный или начавшийся выкидыш
- ВЗОМТ

Внематочная беременность	Неполный маточный аборт	Острое воспаление придатков матки	Острый аппендицит
Чаще наблюдается на 3-5 неделе беременности.	Чаще наблюдается 6-10 неделе беременности	Обычно не бывает задержки менструации	Обычно не бывает задержки менструации
Боли возникают внезапно и имеют характер острого приступа, могут сопровождаться обморочным состоянием, головокружением	Боли нарастают постепенно и носят схваткообразный характер повторяются через определенный промежуток времени, локализуются над лоном	Боли развиваются постоянный характер. Обмороков нет	Усиливающиеся боли в эпигастральной, а затем в правой подвздошной области, сопровождающиеся тошнотой, рвотой
Температура тела обычно остается нормальная	Температура тела обычно остается нормальная	Температура тела обычно повышена	Температура тела повышена
Френикус-симптом наблюдается	Френикус-симптом Отсутствует	Френикус-симптом отсутствует	Френикус-симптом отсутствует
Наблюдается напряжение мышц переднее стенки живота. Живот слегка вздут и напряжен. Отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности	Напряжение мышц переднее стенки живота отсутствует	Живот напряжен. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота обычно с обеих сторон	Выраженное напряжение прямых мышц живота (справа)
Имеются явления раздражения брюшины	Явления раздражения брюшины отсутствуют	Явления раздражения брюшины отсутствуют
Влагалищное исследование резко болезненно	Влагалищное исследование почти безболезненно	Влагалищное исследование резко болезненно	Влагалищное исследование почти безболезненно
Смещение матки болезненно	Смещение матки безболезненно	Смещение матки болезненно	Смещение матки безболезненно
Размер матки не соответствует сроку беременности, цервикальный канал закрыт	Размер матки чаще соответствует сроку беременности, цервикальный канал приоткрыт	Матка нормальных размеров	Матка нормальных размеров
Увеличение маточной трубы тестоватой консистенции	Придатки матки не увеличены	Определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки	Придатки матки не увеличены
Выделения из матки кровянистые, умеренные. Кровь обычно темного цвета	Обычно наблюдается обильное кровотечение. Кровь ярко красного цвета со сгустками	Кровянистые выделения обычно отсутствует	Кровянистые выделения отсутствуют
При пункции заднего свода удается обнаружить свободную кровь в брюшной полости	Свободная кровь в брюшной полости отсутствует	При пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости	При пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости
Иммунологические реакции на беременность положительные	Иммунологические реакции на беременность положительные	Иммунологические реакции на беременность отрицательные	Иммунологические реакции на беременность отрицательные.
В крови отмечается умеренный	Анализ крови в пределах нормы	В крови отмечается выраженный	В крови отмечается выраженный
Лейкоцитоз, слегла увеличенный СОЭ, снижение гемоглобин		Лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, гемоглобин в норме	Лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, гемоглобин в норме. Показатели в динамике возрастают
Противовоспалительное лечение неэффективно		Противовоспалительное лечение эффективно
Признаки общей интоксикации отсутствуют	Признаки общей интоксикации отсутствуют	Имеются явления общей интоксикации	Имеются явления общей интоксикации
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный	Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный	Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный	Симптом Щеткина-Блюмберга положительный
При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается утолщение трубы выраженного цвета	При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается нормальное придатки матки	При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается утолщенные трубы с признаками воспаления	При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается нормальное придатки матки

А также необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими состояниями:
- Киста яичника (разрыв или перекрут);
- Апоплексия яичника;
- Дисфункциональные маточные кровотечения.

12. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Категорически запрещаются тепловые процедуры местно (на область живота), приём обезболивающих препаратов.(НАРКОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ И Т.Д.)

Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери.

Кубиталки, оксигенотерапия, Мониторинг больной.

13. Особенности транспортировки и госпитализации ВБ

Транспортировать больную необходимо в положении лежа на боку с приподнятым ножным концом носилок для предупреждения гипоксии мозга и аспирации рвотных масс.

14. Причины маточного кровотечения

· Органические. Причиной появления таких кровотечений являются различные гинекологические заболевания: хронический эндометрит, полипы и гиперплазия эндометрия, доброкачественные (миома матки) и злокачественные (рак тела матки) поражения, аденомиоз.

· Функциональные. Причиной таких кровотечений могут быть сильные стрессы и психогенные факторы,переутомление, сбои в работе желез внутренней секреции.

· Кровотечения, связанные с беременностью. (акушерские кровотечения) Причины – самопроизвольный выкидыш, отслойка плаценты, внематочная беременность.Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии прикрепления плаценты, гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде, послешоковые кровотечения, поздние послеродовые кровотечения,

 

· Иные причины: нарушение работы печени, заболевания крови (болезнь Виллебранда), прием некоторых лекарственных средств (гормональные препараты, антиагреганты).

15. Основные симптомы МК

· Кровянистые выделения из половых путей.

· Нарушение менструального цикла (нерегулярность цикла, длительные менструации и т.д.).

· Слабость, головокружение, головные боли.

· Выраженная бледность кожных покровов.

· Снижение артериального давления, учащение и ослабление пульса.

· Обмороки.

16. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МК

· Клиническая картина зависит от длительности кровотечения и объёма

· кровопотери.

· ■ В результате длительных (более 7 сут), обильных кровотечений разви-

· вается анемия, проявляющаяся слабостью, отсутствием аппетита, голов-

· ными болями, бледностью и пастозностью кожных покровов, одутло-

· ватостью, тахикардией.

· ■ При незначительных или умеренных кровянистых выделениях общее

· состояние больных не нарушено.

·17. Неотложная помощь, тактика врача скорой помощи МК

катетеризация периферической вены и инфузия кристаллоидов в соотношении 3:1 к объему кровопотери со скоростью 1000,0 мл за 15-20 минут;
· согревание женщины; лед на область матки
· ингаляция увлажненного кислорода
· информирование родильного дома

Поднят ножной конец, окситоцин после родов, кровоостанавливающий Дицинон(Елдос),

вводят 1—2 мл 1% раствора викасола подкожно, 10 мл 10% раствора глюконата-кальция внутримышечно. Приобильном кровотечении, кроме этих препаратов, следует ввести 50—100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно, 1 мл питуитрина внутримышечно, окситоцин по 1 таблетке каждые 30 мин.

18. Этиологические факторы пельвиоперитонита

Этиология: Острыйпельвиоперитонит может стать следствием:

- инфицирования брюшной полости микробной флорой, распространившейся из мочеполовой системы в брюшную полость через матку, после чего через маточные трубы;

- криминального аборта или перфорации стенок матки;

- разрыва аппендикса;

- инфицирования матки в ходе хирургических вмешательств;

- разрыва капсулы опухоли, локализующейся в яичниках, некроза опухоли этой локализации, перекрута ножки кисты или опухоли;

- распространения воспалительного процесса на тазовую часть брюшины с придатков, подобное часто случается при тубоовариальных абсцессах.