Заболевания слезных органов.

Патология слезопродуцирующих органов.

Патология слезопродуцирующих органов может быть представлена аномалиями развития, воспалительными процессами, опухолями, атрофиями и дегенерациями, а также посттравматическими изменениями. С аномалиями развития чаще встречаемся у детей. Аномалии слезной железы проявляются ее отсутствием, недостаточностью развития, опущением, а также гипертрофией. Отсутствие или недостаточность развития слезной железы приводят к ксерозу и потере зрения и лечение в таких случаях только оперативное. Заключается оно в пересадке в наружный отдел конъюнктивальной полости стенонова протока околоушной слюнной железы. Имеется большое сходство между физико-химическим составом секрета слезной и слюнных желез и это обеспечивает удовлетворительное состояние глаза.

В случае опущения слезной железы и нарушении ее функции также показано оперативное лечение – подшивание слезной железы к надкостнице в области наружной части брови.

При гиперсекреции проводится частичное удаление ее, склерозирующая терапия с целью уменьшения продукции слезы.

Воспалительные заболевания слезной железы – дакриоадениты встречаются не так часто. Они делятся на острые и хронические. Острый дакриоаденит (dacryoadenitis acuta) (рис.) чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, может быть одно- и двусторонним. Заболевание возникает при гриппе, скарлатине, ангине, ревматизме, пневмонии, брюшном тифе, при гонорее, а чаще всего при паротите. При паротите острый дакриоаденит всегда двусторонний и наблюдается одновременно с воспалением околоушной и подчелюстной слюнных желез, т.е. одна и та же инфекция поражает слюнные и слезные железы. Это объясняется тем, что имеется определенное единство в гистологическом строении слезных и слюнных желез, а также общая их иннервация. Однако, воспалительный процесс в околоушной железе может закончиться еще до развития дакриоаденита или может быть слабо выражен. Это особенно необходимо иметь в виду у детей, чтобы избежать диагностической ошибки. Клиническая картина острого дакриоаденита проявляется в отечности и болезненности наружной части верхнего века. Отек может распространиться из области железы, на височную область и всю половину лица и тогда глазная щель закрывается. При тяжелом течении у ослабленных детей возможно возникновение абсцесса или флегмоны, которая может захватить и ретробульбарное пространство. Глазное яблоко смещается книзу и кнутри, появляется двоение с небольшим выпячиванием глазного яблока из орбиты. Движения глаза ограничены кверху и кнаружи. Конъюнктива в наружной части резко гиперемирована, набухшая, может быть хемоз. Страдает общее состояние (появляются головные боли, расстраивается сон и аппетит, повышается температура), возникает регионарный лимфаденит предушных лимфатических узлов.

Лечение заключается в местном применении различных тепловых процедур, УВЧ, витаминных капель и мази с сульфаниламидами и антибиотиками, обкалывание подкожно антибиотиками области слезной железы. Общее лечение направлено на борьбу с основным заболеванием. Показаны антибиотики и сульфаниламиды, симптоматические средства (анальгетики, снотворные препараты и т.д.). В случае нагноения, образования абсцесса производится разрез и промывание полости антибиотиками.

При затянувшихся дакриоаденитах применяется рентгенотерапия. Обычно заболевание заканчивается выздоровлением. Хронические дакриоадениты могут развиваться из острых, однако чаще встречаются самостоятельно. Процесс бывает как односторонним, так и двусторонним и может возникнуть при туберкулезе, сифилисе, при синдроме Микулича, а также при трахоме. Субъективных ощущений при хроническом дакриоадените нет. Клиническая картина характерна тем, что в области слезной железы образуется припухлость, плотная на ощупь, безболезненная, уходящая вглубь орбиты, постепенно увеличивающаяся. Кожа над ней не изменена. При туберкулезном дакриоадените нагноения и творожистого распада не бывает.

Синдром Микулича. Впервые эту болезнь описал в 1892 году немецкий хирург Иоганн Микулич и с тех пор она носит название болезни или синдрома Микулича. Это – симптомокомплекс, который развивается медленно,начинается в возрасте 20-30 лет и характеризуется медленно прогрессирующим, симметричным увеличением слезных и слюнных желез (чаще подчелюстных, реже околоушных и подъязычных), смещением глазных яблок книзу и кнутри и выпячиванием их вперед. Нагноения желез никогда не бывает. В процесс вовлекаются и лимфатические узлы. Причина заболевания полностью не выяснена. Гистологически при болезни Микулича наблюдается лимфоматозная гиперплазия слезных и слюнных желез. Некоторые авторы считают, что иногда причиной является туберкулез. Однако большинство расценивает заболевание как лимфоматоз слезных и слюнных желез, вызванный системным заболеванием всего лимфатического аппарата – лейкемией и псевдолейкемией. При обследовании больного с подозрением на синдром Микулича обязательны исследования крови. Для диагностики туберкулезного дакриоаденита важное значение имеет общее клиническое исследование на туберкулез и кожный туберкулиновый тест Манту. Люэтический хронический дакриоаденит протекает в форме гуммозного дакриоаденита слезной железы. Шанкр встречается реже. При врожденном люэсе может быть врожденный интерстициальный дакриоаденит.

Лечение направлено на основную причину заболевания. Местно – рентгенотерапия. Во всех случаях болезни Микулича показано также применение подкожно или внутрь препаратов мышьяка.

Дифференцируют- с хроническим продуктивным сиалооаденитом, со слюннокаменной болезнью, опухолями слюнных желез, с синдромомСъегрена, инфекционным мононуклеитом. Из опухолей могут быть смешанные опухоли слезной железы, цилиндромы, саркомы, аденокарциномы.

В качестве большой редкости описаны аденомы и онкоцитомы. Иногда встречаются кисты слезных желез. Кисты бывают в пальпебральной части слезной железы и появляются вследствие заращения выводных протоков железы, напоминая гранулу-кисту выводного протока подчелюстной слюнной железы. Размеры ее от вишневой косточки до лесного ореха. Опухоль безболезненная, эластичная с неизмененной над ней кожей. При вывороте верхнего века она видна в виде просвечивающегося прозрачного пузыря.

Лечение сводится к вскрытию кисты или созданию постоянного сообщения ее с конъюнктивальной полостью.

В настоящее время считают, что смешанные опухоли слезной железы принадлежат к разновидностям смешанных опухолей слюнных околоушных желез. Они возникают из аномальных клеточных элементов, отщепившихся на различных этапах формирования зародыша. Разделяют на три группы: первую составляют смешанные опухоли, паренхима которых состоит из нескольких тканей, производных одного зародышевого листка, во второй группе паренхима построена из дериватов двух зародышевых листков, к третьей относятся смешанные опухоли, в паренхиме которых имеются элементы всех трех зародышевых листков. Развиваются они, как правило, у лиц преклонного возраста, растут медленно, хотя есть случаи быстрого роста. Главными симптомами являются неврологические боли и экзофтальм. Реже бывает диплопия и визуальные расстройства. На глазном дне часты изменения в виде застойного соска, неврита и атрофии зрительного нерва. В определенном проценте случаев опухоль имеет злокачественные черты - наклонность к рецидивам и метастазированию.

Лечение - удаление опухоли вместе со слезной железой и рентгенотерапия. Саркомы встречающиеся в детские и юношеские годы протекают тяжело, прогноз в смысле жизни плохой. При аденомах и онкоцитомах лечение также хирургическое, но прогноз благоприятный. Опухоли надо дифференцировать с хроническими дакриоаденитами. Вследствие оперативных вмешательств, травм, перенесенного дакриоаденита, рубцовых процессов в конъюнктивальной полости, общих заболеваний могут появиться дегенеративные процессы в слезной железе. Все атрофические и дегенеративные изменения приводят к гипосекреции и развитию тяжелых дистрофических процессов в конъюнктиве и роговице. К дегенеративным процессам в слезной железе относится и синдром Съегрена, о котором сказано в разделе "Заболевания роговицы".

Патология слезоотводящих органов

Основным признаком заболевания слезоотводящих путей является постоянное слезотечение, которое усиливается на холоде и ветру. При патологическом слезотечении отмечается слезостояние в области слезного ручья (желоба, между глазным яблоком и свободным краем нижнего века), и слезного озера, а если оно длительное, то появляется мацерация и гиперемия кожи краев век.

В ряде случаев слезотечение под влиянием холода может быть обусловлено сокращением подкожных мышечных волокон у лиц с повышенной кожной чувствительностью. Редко слезотечение связано с усиленной функцией слезной железы, чаще оно связано с раздражением I и II ветви тройничного, симпатического нервов, крылонебного узла, при фокальной инфекции и в частности при заболеваниях зубов (рефлекторное слезотечение). Слезотечение может иногда быть единственным признаком злокачественных опухолей придаточных пазух носа, а также первым признаком начальной стадии опухолей гипофиза. Слезотечение возникает при остеомах верхней челюсти, растущих в пазуху. Патологическое слезотечение наблюдается при конъюнктивитах, блефаритах, кератитах, склеритах, инородных телах в роговице, при острых и хронических ринитах, воспалительных процессах в придаточных полостях носа и т.д.

В 1928 году невропатологом Богорад Ф.А. описан симптом, при котором слезоотделение стимулирует различная пища, часто независимо от ее вкусовых качеств, теплоты и твердости, а иногда только запах пищи. Одни жевательные движения, а также психический плач слезотечением из больного глаза не сопровождается. При врожденном синдроме патологические связи развиваются в ядрах отводящего, верхнего слюнного и лицевого нервов. Развитие приобретенного синдрома зависит, по мнению авторов, описавших этот синдром, от неправильной регенерации секреторных волокон лицевого нерва после его паралича, прорастающих не в слюнную, а в слезную железу.

Для лечения рекомендуют блокирование парасимпатической иннервации слезной железы, общеукрепляющее лечение, витамины, климатолечение. При приобретенном предлагают хирургическое лечение.

Слезотечение бывает при синдроме крылонебного узла, назоцилиарного нерва. Усиленное слезотечение наблюдается при базедовой болезни, спинной сухотке, при некоторых энцефалитах, болезни Паркинсона, при истерии. Однако чаще патологическое слезотечение связано с нарушением функции слезоотводящих путей врожденного или приобретенного характера. Приобретенные расстройства связаны с патологией слезных точек и канальцев, а также с патологией слезного мешка и слезоносового канала. Довольно часто у пожилых людей встречается атоническая эверсия слезных точек. При этом вследствие слабости мышцы Горнера внутренняя треть века вместе со слезной точкой неплотно прилежит к глазному яблоку.

Лечение - хирургическое. Сужение и облитерация слезных точек чаще являются следствием хронических блефаритов и конъюнктивитов, длительно протекающих, но может быть обусловлено стойким спазмом m. sphincter puncti lacrimalis. В последнем случае помогает расширение слезной точки коническим зондом. Если сужение рубцового характера, проводится кровавое расширение или операция. Инородные тела в канальцах - ресницы, частицы пищи, даже могут быть глисты - удаляются оперативным путем.

Гнойное воспаление канальцев (каналликулит) - это воспаление его слизистой оболочки. При распространении воспаления на окружающие ткани развивается периканалликулит. В области канальца появляется гиперемия кожи, припухлость, он пальпируется в виде плотного болезненного тяжа. Из слезных точек выделяется слизисто-гнойное отделяемое. Выражены слезостояние и слезотечение. Причинами развития каналликулита может явиться туберкулезная или сифилитическая инфекция, бруцеллез, трахома, блефариты, а также микозы и др. Грибковые каналликулиты протекают длительно.

Лечение - главное воздействие на причину. Показаны промывания антисептиками, частое закапывание капель и закладывание мазей из антибиотиков и сульфаниламидов. При грибковом каналликулите - рассечение слезного канальца и выскабливание содержимого с обработкой раствором йода.

К врожденным аномалиям относятся: атрезия слезных точек, атрезия слезных канальцев, атрезия слезных точек и канальцев, добавочные слезные точки и канальцы (несколько слезных точек и канальцев), дислокация слезных точек и канальцев (вперед, назад, кнаружи, кнутри).