Клинические проявления дизентерии в зависимости от вида возбудителя

В зависимости от вида возбудителя имеются клинические особенности заболевания.

Шигеллез дизентерии (Григорьева-Шиги) протекает тяжело, с выраженным токсикозом и поражениями толстого кишечника. Характерен гипертермический, судорожный синдром, потеря сознания. Непрерывные дефекации, слизь, кровь в стуле, быстрое обезвоживание. Заболевание протекает длительно - несколько недель. Может закончиться летальным исходом в первый день. Встречается спорадически.

Дизентерия Зонне может протекать по типу пищевой токсикоинфекции (т.к. для нее характерен пищевой путь заражения). Минимальная инфицирующая доза - 10 в 7 степени микробных тел. Возникает повторная или многократная рвота, выраженная интоксикация, позднее появляется частый водянистый стул, в дальнейшем он имеет типичный колитический характер, но быстро нормализуется.

При дизентерии Зонне длительность рво­ты обычно не превышает одного дня; температуры — одного-двух дней; диа­реи - одной недели; выделение крови с испражнениями - одного-трех дней. Тяжесть течения дизентерии Зонне обусловлена преиму­щественно токсикозом, нередко с явлениями менингизма (энцефалический синдром, нейротоксикоз).

Клиническое выздоровление - 5-7 дней.

Шигеллез Флекснера доминирует на территориях с вероятным водным путем передачи. Заболевание протекает тяжелее шигеллеза Зонне, характеризуется выраженным колитическим синдромом с явлениями гемоколита.

При дизентерии Флекснера длительность всех симптомов продолжительнее и более выражен местный синдром: чаще дефекации, более выражены сим­птомы дистального колита и геморрагический синдром, вплоть до кишечно­го кровотечения. Тяжесть течения дизентерии Флекснера определяется местным синдро­мом и его осложнениями (боли в животе, стул с кровью, «без счета», кишеч­ные кровотечения, выпадение прямой кишки) Клиническое выздоровление затягивается до 7-10 дней.

Дизентерия Бойда протекает чаще в легкой или стертой форме. В структуре шигеллезов составляет 3-5%.

 

ОСОБЕННОСТИ ШИГЕЛЛЕЗА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА

Дизентерия у детей первого годажизни имеет свои особенности, затруд­няющие ее клиническую диагностику. У детей этого возраста имеются сле­дующие особенности:

• возможность не только острого, но и подострого и постепенного на­чала болезни, особенно, у детей первых месяцев жизни; но весь симптомокомплекс появляется к 3-4 дню.

• редкость «колитической» формы болезни со свойственным ей син­дромом дистального колита, чаще - энтероколит и возможен - энте­рит. Эквивалентами синдрома дистального колита являются беспо­койство, натуживание ребенка во время дефекации, «сучение» нож­ками и покраснение лица. Стул не теряет каловый характер, кровь в стуле появляется обычно на 5-6 день.

• тяжесть болезни обусловлена не нейротоксикозом (отсутствие токсических форм - типа А), а нарушениями гемодинамики, водно-минерального и белкового обмена;. В поздние сроки болезни (2-3 неделя) у детей раннего возраста развиваются вторичные метаболические токсикозы.

• течение болезни, особенно, при дизентерии Флекснера, более дли­тельное и при отсутствии своевременной диагностики и терапии приводящее к развитию дистрофии.

• примесь крови в стуле появляется реже, чем у детей старшего возрас­та, и не всегда с первого дня болезни;

• течение болезни, особенно, при дизентерии Флекснера, более дли­тельное и при отсутствии своевременной диагностики и терапии приводящее к развитию дистрофии.Расслабление связочного аппарата приводит к выпадению прямой кишки.

* Основной путь передачи дизентерии - контактно-бытовой.

* Заболеваемость относительно низкая - 3-5% от общего числа больных. Высокая восприимчивость.

* Одной из особенностей дизентерии у детей первого года жизни является несоответствие тяжести общего состояния и выраженности колитного синдрома. Во многих случаях колитный синдром выражен слабо.

* Заболевание часто протекает на неблагополучном фоне и как смешанная инфекция.

* Характерно затяжное течение болезни, с обострениями, рецидивами и осложнениями. Осложнения не связаны непосредственно с дизентерийным процессом (отиты, пневмонии).

ОСЛОЖНЕНИЯ ШИГЕЛЛЕЗА

При шигеллезе выделяют осложнения, связанные с шигеллезной инфекцией - специфические и обусловленные наслоением интеркуррентных заболеваний - неспецифические. Первая группа включает парез сфинктера и выпадение слизистой прямой кишки, кишечные кровотечения, инвагинацию кишечника, трещины и эрозии заднего прохода, реактивный панкреатит, аппендицит у старших детей. Среди неспецифических осложнений выделяют отиты, антриты, пневмонии, инфекцию мочевыводящих путей. Могут развиться парапроктиты.

Лабораторное подтверждение дизентерии осуществляется бактериоло­гическим методом (выделение шигелл из испражнений), который, при пра­вильном его применении, обеспечивает подтверждение диагноза у большинства больных, и серологическим (РПГА с эритроцитарным диагностикумом). Диагностически значимым является рост титров антител в 4 и более раз ко 2-й педеле заболевания, а также появление антител в диагностиче­ских титрах (1: 200 и выше у детей старше года и 1: 100 и выше - у больных до года). Серологический метод рекомендуется для диагностики стертых форм дизентерии в очагах инфекции и их дифференциальной диагностики с транзиторным бактерионосительством.

Ректороманоскопия в настоящее время при дизентерии у детей не при­меняется из-за неспецифичности выявляемых изменений и используется лишь для диагностики стертых и затяжных форм болезни, а также с целью дифференциальной диагностики дизентерии с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона.

Окончательный диагноз дизентерии в типичных случаях - как споради­ческих, так и на вспышках - может быть поставлен и без лабораторного под­тверждения на основании вышеописанных клинико-эпидемиологических данных, в том числе, при лабораторном подтверждении дизентерии у одно­временно заболевших в окружении.

3. Основные виды терапии у детей

А. Лечебное питание

Острая фаза болезни. В настоящее время водно-чайные паузы и голод­ные диеты не рекомендуются, т.к. доказано, что даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты значительно ослабляют защитные функции организма и за­медляют процессы репарации кишечника. Объем и состав питания опреде­ляются возрастом детей, характером предшествующего вскармливания, на­личием или отсутствием пищевой аллергии в анамнезе, тяжестью болезни и характером сопутствующих заболеваний. При легкой форме ОКИ сохраняется возрастная диета с некоторыми ограничениями. Дети до года получают обычное для них вскармливание с уменьшением суточного объема кормле­ний на 15-20% (по аппетиту); детям старше года - пища с механическим щажением (стол 4 протертый) и показано дополнительное введение кисломо­лочных смесей 2 раза в день. Нормальный объем питания восстанавливает­ся на 3 4 день. При среднетяжелой и тяжелой формах болезни рекоменду­ется уменьшение объема пищи на 30-50% и увеличение кратности кормле­ний до 5-8 раз в сутки, с восстановлением объема питания на 5-7 день. Оп­тимальным видом питания грудных детей является непастеризованное грудное молоко. Установлено, что женское молоко является не только пол­ноценным и незаменимым по составу белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, но содержит и целый ряд биологически активных ве­ществ, являющихся защитными факторами от возбудителей ОКИ. Это им­муноглобулины, лизоцим, бифидостимулирующий фактор и др. Детям, не страдающим патологией обмена веществ и находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, назначаются привычные для них молочные смеси, но предпочтение следует отдать кисломолочным смесям (НАН кис­ломолочный, агуша и др.). В последнее время отказались от использования у детей раннего возраста (до 8 мес) неадаптированных кисломолочных сме­сей (кефир, нарине и др.), поскольку их употребление может привести к раз­витию железодефицитной анемии (из-за диапедезного кровотечения в ки­шечнике). Рекомендуются адаптированные кисломолочные смеси (табл. 2). Детям старше года можно давать кисломолочные продукты, в которых в ка­честве закваски используются представители нормальной микрофлоры лактобактерии (актимель, виталакт, биолакт и другие) или бифидобактерии (бифилин, бифидок, активна и другие).

 

В питании детей старше 6 месяцев кисломолочные смеси сочетают с 5-10% рисовой и гречневой кашей на воде и овощным пюре (суп-пюре) с по­следующим расширением объема и ассортимента питания в соответствии с возрастом ребенка и характером его вскармливания до болезни. Детям стар­ше года в первые дни болезни необходима легко усвояемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы с 3-4 дня (стол 4 протертый). На 2-3 недели из ра­циона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику ки­шечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды).

При тяжелых формах ОКИ уже в остром периоде болезни может возник­нуть дефицит белка - за счет нарушения его утилизации и всасывания и за счет потерь через кишечник и с мочой аминокислот. При этом снижается уровень свободного азота и аминокислот в крови. Наиболее часто это сопро­вождает ОКИ инвазивного генеза (дизентерия, сальмонеллез), особенно, у детей с гипотрофией, глубоко недоношенных и длительно находящихся на голодной диете. Коррекция белка проводится уже с 3 дня лечения. Таким деям назначают адаптированные смеси, обогащенные белком (преНАН, и ре Нутрилон, преТуттели, Фрисопре), а также соответствующие пищевые про­дукты (творог, мясной фарш, рыбу - в зависимости от возраста больного и переносимости этих продуктов).

В периоде репарации и реконвалесценции при гладком его течении -разрешается возрастная диета с вышеуказанными ограничениями. При за­тянувшейся постинфекционной диарее требуется дополнительная коррек­ция питания - в зависимости от вида функциональных нарушений.

1. При большинстве ОКИ (чаще - дизентерии и сальмонеллезах) уже в период разгара болезни нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы (вторичная панкреатическая недостаточ­ность) и ухудшается всасывание жира, о чем свидетельствует обиль­ный блестящий зловонный стул серо-зеленого цвета, повышение ко­личества нейтрального жира и свободных жирных кислот в копрограмме, общих липидов, триглицеридов и фосфолипидов в кале и снижение их в крови, а в ряде случаев сопровождается и клинически­ми проявлениями (тошнота, боли в левом подреберье, метеоризм). Таким больным показана диета с уменьшением содержания жира. Детям до года назначают специальные смеси, содержащие легко ус­вояемые среднецепочечные триглицериды (Альфаре, Хумана ЛП, Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ и др.). Детям старше года назна­чают стол 5П панкреатический - с исключением животного масла, свежей выпечки, сырых фруктов (разрешаются печеные яблоки) и концентрированных фруктовых соков.

2. Частой причиной мальадсорбции при ОКИ является нарушение вса­сывания углеводов - дисахаридазная, чаще - лактазная недостаточ­ность, которая является основным патогенетическим звеном ротавирусной инфекции, но может сопровождать и другие ОКИ (чаще саль­монеллез и капмилобактериоз) у детей раннего возраста, особенно, на фоне врожденной недостаточности ферментов, переваривающих молочный сахар. Обычно в анамнезе у этих детей и у членов их семей имеется непереносимость молока. Это проявляется беспокойством ребенка во время кормлений; срыгиваниями; метеоризмом; отрыж­кой; обильным брызжущим водянистым пенистым стулом с кислым запахом после каждого кормления и сопровождается снижением рН кала ниже 5,0-5,5. Таким детям рекомендуется ограничение или от­мена молочных смесей и назначение низколактозных или безмолоч­ных соевых смесей (НАН безлактозный, Нутрилон низколактозный, Диаргал, Хумана SL, НАН соя, Нутрилон соя, и др.), а при их отсут­ствии - 3-дневный кефир детям старше 8 месяцев. При наличии грудного вскармливания допустима частичная временная замена грудного молока (не более 1/3) на низколактозные или безлактозные смеси, либо назначение специальных ферментов, расщепляющих ла­ктозу (керулак, лактраза, лактазим и др.). Распространенная практи­ка перевода таких детей на питание одним рисовым отваром не оп­равдана.

В качестве прикорма используются безмолочные каши (на рисовом или овощном отварах), овощное пюре на воде с растительным или сливочным маслом, отмытый от сыворотки творог, мясное пюре. Следует избегать гру­бой, усиливающей перистальтику кишечника пищи и сладких фруктовых соков, увеличивающих газообразование. Длительность низколактозной дие­ты устанавливается индивидуально - от 1,5 до 6 месяцев.

3. Причиной длительной постинфекционной диареи, особенно, у детей, получавших повторные курсы антибиотиков и имеющих неблагопо­лучный аллергологический анамнез, может быть пищевая аллергия (аллергоэнтеропатия), связанная чаще всего с непереносимостью белка коровьего молока, реже - яичных протеинов и белка злаковых культур. Клинически это проявляется болями и вздутием живота по­сле кормлений, срыгиваниями, жидким стулом с мутной слизью и/или кровью, появлением эозинофилов в копрограмме, остановкой прибавки массы тела, появлением в крови антител к пищевым аллер­генам. Таким больным назначается безмолочная диета (с исключени­ем коровьего молока) и используются смеси на соевой основе или на основе гидролизатов белка (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутра-миген, Прегестимил) (табл. 2). По современным установкам ВОЗ, прикорм детям, страдающим пищевой аллергией, даже при искусст­венном вскармливании, не рекомендуется вводить ранее 4-х месяцев. Это безмолочные протертые каши - рисовая, гречневая, овсяная, перловая (при отсутствии аллергии на злаки), диетические мясные консервы («Конек-Горбунок», «Чебурашка», «Петушок», «Пюре из свинины» и др.).

У детей старше года из рациона исключаются продукты с сенсибилизи­рующей активностью (шоколад, рыба, цитрусовые, морковь, свекла, орехи, красные и оранжевые ягоды и фрукты). Длительность элиминационной ди­еты - от 3-х до 12 месяцев.

В редких случаях после тяжелых ОКИ (сальмонеллезов) может развить­ся вторичный синдром целиакии, требующий строгого соблюдения аглиадиновой диеты (с исключением всех продуктов, содержащих пшеницу).

Следует помнить, что в ряде случаев вышеописанные виды нарушения белкового, жирового и углеводного обмена при тяжелых формах ОКИ, осо­бенно у детей с отягощенным преморбидным фоном, могут сочетаться друг с другом, а непереносимость белка коровьего молока у трети детей сопровождается и непереносимостью соевого белка. Поэтому при составлении дне ты и определения сроков ее соблюдения требуется строго индивидуальным подход. В таблице 1 представлены принципы диетотерапии при ОКИ в зависимости от возраста детей, тяжести, фазы и течения болезни.

Питание детей с ОКИ, как правило, проводится естественным энтералькым способом, но в случае нарушения глотания, стойкого отсутствия аппе­тита, рвоты на каждый прием пищи - можно подключить энтеральное зондовое с использованием специальных смесей (полуэлементные - детям до 1 года, Нутризон - детям старше 1 года) или парентеральное (частичное или полное) питание.

У больных до года с тяжелыми формами ОКИ, исходной или развив­шейся в ходе инфекции гипотрофией диетотерапия должна проводиться под контролем постоянного расчета калоража и содержания основных ингреди­ентов пищи (белка, жиров и углеводов). Этим детям в сутки рекомендуется: белка - 2,2 г/кг; жира - б г/кг; углеводов - 13 г/кг с коррекцией этих пока­зателей с учетом выше приведенных обменных нарушений в постинфекци­онном периоде болезни.

Б. Этиотропная терапия

 

Этиотропная терапия включает терапию антибиотиками и химиопрепа-ратами, специфическими бактериофагами и энтеросорбентами. Выбор этио-тропных препаратов определяется, прежде всего, патогенезом ОКИ - при­надлежностью их к инвазивной или водянистой группам диарей.

1. Антибиотики и химиопрепараты

Показания к антибактериальной терапии. Антибиотики или химиопрепараты показаны:

1. Больным с инвазивными ОКИ (колиты, энтероколиты, гастроэнтероколиты шигеллезной, сальмонеллезной, кампилобактериозной, иерениозной, эшерихиозной и неустановленной этиологии) в острой фазе болезни или при клинически выраженном обострении (рецидиве):

а) при тяжелых формах болезни - независимо от этиологии и воз­раста;

б) при среднетяжелых формах болезни:

• детям до 2-х лет;

• больным группы риска - независимо от возраста;

• при шигеллезах - независимо от возраста;

• при явлениях геморрагического колита.

в) при легких формах болезни:

• детям до года группы риска;

• при явлениях геморрагического колита.

2. Больным холерой, брюшным тифом и амебной дизентерией - неза­висимо от возраста больного и тяжести болезни.

3. Больным любого возраста с генерализованными (тифоподобными, септическими) формами ОКИ независимо от тяжести болезни.

Антибиотики или химиопрепараты не показаны:

1. Больным с «водянистыми» (секреторными, осмотическими и др.) диареями (гастриты, гастроэнтериты, энтериты установленной и не­установленной этиологии, в том числе, широко распространенная в настоящее время ротавирусная инфекция) - независимо от тяжести болезни и возраста детей. В этой группе больных применяются энтеросорбенты (Смекта) в комплексе с оральной регидратацией (по по­казаниям).

2. Больным с легкими (исключая детей группы риска до года) и сре-днетяжелыми Сисключая летей гпуппы писка до 2 лет) формами ОКИ «инвазивного» генеза при отсутствии геморрагического колита.

3. Детям со стертой (субклинической) формой ОКИ и при любой фор­ме бактерионосительства (транзиторное, постинфекционное) - неза­висимо от возраста детей и этиологии болезни. Альтернативой анти­биотикам могут быть специфические бактериофаги в монотерапии или (по показаниям) в сочетании с иммунотерапией.

4. При постинфекционных кишечных дисфункциях, связанных с разви­тием дисбактериоза, вторичных ферментопатий (панкреатопатия, лактазная недостаточность, синдром целиакии и др.), аллергоэнтеропатий.

Детям этой группы проводятся патогенетическая и симптоматическая терапия по показаниям (специальные диеты, энтеросорбенты (Смекта), пробиотики, ферменты, антигистаминные препараты II ряда и др.).