Госпитальные виды медицинской помощи

Квалифицированная та специализированная медицинская помощь тесно взаимосвязаны и между ними тяжело провести четкую границу. Эти виды помощи предусматривают максимальное использование достижений медицинской науки в практике лечения пострадавших в экстремальных ситуациях, их выполнением завершается оказание полного комплекса медицинской помощи пострадавшим.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь и лечение пострадавших осуществляются на втором этапе медицинской эвакуации в лечебных заведениях.

Квалифицированная медицинская помощь – это комплекс хирургичес-ких и терапевтических мероприятий, осуществляемый хирургами, терапевтами, и оказываемый в районных, городских, областных больницах, в отдельных медицинских центрах, в передвижных заведениях медицинской службы, а также в заведениях других медицинских служб в сроки не позже 8-12 часов после травмирования, который должен устранить угрожающие для жизни пострадавших последствия поражений и заболеваний, предупредить развитие осложнений и бороться с развившимися осложнениями, лечить пострадавших, как правило, до конечного результата и подготовить пострадавших, нуждающихся в последующей эвакуации в другие лечебные заведения.

Анализ медицинских последствий катастроф и стихийных бедствий мирного времени поз-воляет сделать вывод, что подавляющее большинство среди пострадавших – пораженные хирургического и терапевтического профиля. Отличительной чертой хирургических поврежде-ний является значительное количество множественных и комбинированных травм, сопровож-дающихся такими тяжелыми осложнениями, как травматический и ожоговый шок, острая крово-потеря, асфиксия, синдром длительного сдавления. При этом у 30% пострадавших состояние может быть тяжелым и крайне тяжелым. Среди пострадавших терапевтического профиля наиболее многочисленна группа лиц с острыми отравлениями СДЯВ и попавших под действие ионизирующего облучения. У 30 - 40% пациентов с отравлением состояние может быть крайне тяжелым. Поэтому особенное внимание во время оказания экстренной медицинской помощи уделяется фактору времени. Оптимизация ЭМП невозможна без применения последовательнос-ти и преемственности лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. В борьбе за сохранение жизни пострадавших особое значение уделяют вовремя начатым реанимационным мероприятиям. Известно, что такое осложнение, как шок, через 1 час может быть необратимым, а сразу начатые противошоковые мероприятия снижают смертность на 25 – 30%.

Выделяют квалифицированную хирургическую и терапевтическую помощь. Мероприятия этих видов помощи по срочности их выполнения делятся на неотложные и те, которые могут быть отсрочены.

К неотложным мероприятиям квалифицированной хирургической помощи принадлежат:

- устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания;

- окончательная остановка внутреннего и наружного кровотечения;

- комплексная терапия значительной кровопотери, шока, травматического токсикоза;

- пополенение объема циркулирующей крови, коррекция гемостаза;

- некротомия в случае глубоких циркуляторных ожогов груди и конечностей, вызываю-щих расстройство дыхания и кровообращения;

- лечение анаэробной инфекции;

- хирургическая обработка и ушивание ран в случае внутриплеврального кровотечения, слишком открытого пневмоторакса (не герметизируется окклюзионной повязкой), ранения сердца, внешнего клапанного пневмоторакса;

- лапаротомия в случае ранений и закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов и кровотечения, внутрибрюшного повреждения мочевого пузыря и прямой кишки;

- декомпрессионная терапия черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся сдавлением головного мозга.

Отсроченные мероприятия квалифицированной хирургической помощи разделяют на две подгруппы.

Первая подгруппа мероприятий, отсрочка в выполнении которых, как правило, будет приводить к тяжелым осложнениям, включает:

- ампутацию при отрывах, разрушениях и ишемическом некрозе конечностей;

- хирургическую обработку ран, зараженных СДЯВ, ФОВ, переломов длинных трубчатых костей с большим разрушением мягких тканей или ран с массивным кровотечением;

- наложение надлобковой фистулы при повреждении уретры и противоестественного заднего прохода в случае забрюшинного повреждения.

Ко второй подгруппе мероприятий, отсрочка выполнения которых не исключает развития тяжелых осложнений, но опасность их возникновения может быть уменьшена применением антибиотиков и других средств, принадлежат:

- первичная хирургическая обработка ран (за исключением включенных в первую группу);

- некротомия в случае глубоких циркуляторных ожогов груди и конечностей, которые не вызывают расстройства дыхания и кровообращения, очень загрязненных ожоговых поверхностей;

- наложение пластичных швов при лоскутных ранениях лица;

- лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти с дефектом.

Неотложные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи включают:

- санитарную обработку пострадавших от СДЯВ, ФОВ и других химических веществ;

- введение антидотов и противоботуличной сыворотки;

- комплексную терапию острой дыхательной недостаточности;

- дегидратационную терапию при опухоли головного мозга;

- коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного и электролитного баланса;

- комплекс мероприятий в случае попадания вовнутрь СДЯВ, ФОВ, РВ и других ядовитых веществ;

- введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противорвотных, противосудорож-ных и бронхолитических средств;

- применение транквилизаторов, нейролептиков при острых реактивных состояниях;

- назначение противозудовых средств при распространенных дерматозах.

К отсроченным мероприятиям квалифицированной терапевтической помощи принадлежат:

- введение антибиотиков и сульфаниламидов с целью профилактики;

- гемотрансфузия с заместительной целью (при умеренной анемизации);

- применение симптоматических медикаментозных средств.

Полный объем помощи включает применение мероприятий обеих групп. Сокращение объема помощи достигается благодаря полному или частичному отказу от выполнения тех мероприятий, которые вынуждено могут быть отсрочены.

При условии поражения СДЯВ, ФОВ, другими химическими веществами и токсинами в полном объеме и по неотложным показаниям квалифицированной терапевтической помощи нуждаются приблизительно 70% пострадавших. Сроки оказания помощи следующие: хирургической – 8-12 часов после травмирования (ранения), а терапевтической – 6-8 часов с момента появления признаков интоксикации. Однако наиболее оптимальным сроком оказания квалифицированной терапевтической помощи стоит считать 2-4 часа.

Специализированная медицинская помощь представляет собой самую совершенную форму медицинской помощи, имеет исчерпывающий характер, оказывается высококвалифицированными врачами-специалистами узкого профиля с использованием специального лечебно-диагностического оснащения и оборудования в специализированных медицинских заведениях (городских, областных, республиканских), в отдельных специализиро-ванных центрах регионального и территориального уровней, специализированных отделениях многопрофильных больниц, перепрофилируемых отделениях и больницах с целью максималь-ного восстановления утраченных функций органов и систем, лечения пострадавших до полного выздоровления, включая реабилитацию. Перепрофилизация и усиление лечебных заведений, в первую очередь тех, котрые включены в состав Государственной службы медицины катастроф, проводятся за счет специализированных бригад постоянной готовности второй очереди и специализированных бригад усиления, создаваемых из специалистов учебных заведений и НИИ клинического профиля. Кроме того, хирургическая и терапевтическая специализированная помощь не возможна без анестезиологично-реаниматологической и нефрологической помощи.

Вопрос относительно срока оказания специализированной медицинской помощи решается лично с каждым пострадавшим, однако, судя по опыту, она должна быть оказана на протяжении первых двух-трех суток с момента повреждения. Оптимальный срок оказания специализированной медицинской помощи – до 24 часов.

В лечебных заведениях, расположенных за пределами очага катастрофы, возникает необходимость в оказании специализированной медицинской помощи таким категориям пострадавших:

- с повреждением головы, шеи, позвоночника и периферических нервов;

- с повреждением опорно-двигательного аппарата;

- с повреждением грудной клетки, брюшной полости;

- с ожогами;

- с лучевой болезнью, с отравлением СДЯВ;

- инфекционным больным;

- лицам с расстройствами психической деятельности и другим.

На втором этапе медицинской эвакуации, в полевых и стационарных заведениях, располо-женных на границе или за пределами зоны ЧС, значительная часть (25-30%) поступающих пострадавших будет нуждаться в постоянной помощи по жизненным показателям. В дальнейшем основная масса пострадавших передается для оказания специализированной медицинской помощи и лечения в условиях стационара. Поэтому имеющиеся ЛПЗ должны быть подготовлены к принятию пострадавших в больницах того или иного профиля. При необходимости предусматривается развертывание дополнительных профильных коек, больниц (отделений). Так, уже в подготовительный период центральные районные и городские больницы в зависимости от их мощности, места расположения относительно прогнозируемой ЧС готовят к развертыванию в них травматологических, ожоговых, токсикологических или других необходимых отделений.

В случае возникновения ЧС территориальные центры ЭМП и специализированные клинические и противоэпидемические заведения исполняют роль главных в организации ЭМП пострадавшим. На втором этапе медицинской эвакуации согласно с “Планами медико-санитарного обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях” разворачиваются лечебные заведения, совокупность которых должна обеспечить оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи всем пострадавшим.

Для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи во время ЧС разворачиваются лечебные заведения второго этапа медицинской эвакуации, которые определяются Министерством здравоохранения Украины по согласованию с территориальны-ми органами исполнительной власти и ведомствами, независимо от отраслевой подчиненности больницы, госпиталя, научно-практического центра. Часть лечебных заведений территориаль-ного уровня определяется МЗ Украины как входящие в состав государственного уровня службы медицины катастроф.

В случае ЧС, независимо от их масштаба, первыми для оказания медицинской помощи к месту катастрофы прибывают и начинают работать в соответствии со своими профессиональ-ными обязанностями бригады скорой медицинской помощи, обслуживающие местное населе-ние в повседневных условиях.

Если ликвидировать медико-санитарные последствия ЧС силами штатной бригады скорой медицинской помощи невозможно, согласно с действующими “Планами медико-санитарного обеспечения населения в экстремальных ситуациях” территориального уровня (если требуют обстоятельства, то после этого – государственного уровня) разворачиваются силы первого этапа медицинской эвакуации, вместе с ними лечебные заведения второго этапа медицинской эвакуации. Организация госпитализации пострадавших зависит от многих факторов, действие которых предусмотреть предварительно очень сложно. Это объективные факторы: масштабы катастрофы, количество пострадавших, нуждающихся в экстренной медицинской помощи, наличие транспортных средств, санитарно-эпидемиологическое состояние катастрофы, состоя-ние инфраструктуры энергообеспечения, состояние лечебных заведений, а также субъективные факторы для каждого пострадавшего: виды поражения, состояние транспортабельности и т.п. Принципиально после оказания на первом этапе медицинской эвакуации врачебной медицин-ской помощи для транспортабельного пострадавшего наиболее целесообразна госпитализация в стационарное медицинское заведение, в котором он может получить специализированную медицинскую помощь в полном объеме и пройти курс лечения. Нетранспортабельные постра-давшие госпитализируются в ближайшей стационар, где им оказывается квалифицированная медицинская помощь и часть из них затем будет переведена в другие лечебные заведения для продолжения лечения. Медицинская помощь пострадавшим при этом оказывается последо-вательно в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации и объединяется с последующей доставкой пострадавшего в лечебное заведение, где он получит адекватное поражению лечение.

Койкофонд учреждений службы медицины катастроф, разворачивающийся дополни-тельно к штатному койкофонду, состоит из коек, предназначенных для лечения хронических больных и выздоравливающих, которые могут быть выписаны в случае ЧС для продолжения лечения в другие лечебные заведения, не принадлежащие к службе медицины катастроф, в том числе и для амбулаторного лечения, и из коек, которые фактически разворачиваются в соответствующих отделениях.

Койкофонд, разворачивающийся в учреждениях службы медицины катастроф для госпитализации пострадавших в ЧС, рассчитывается предварительно. Профиль выделенных коек для этого в каждой области определяется местными органами зравоохранения в зависимости от периода медико-санитарных последствий, возможных в данном регионе ЧС.

Силы службы медицины катастроф на втором этапе медицинской эвакуации включают:

- мобильные госпитали и медицинские отряды быстрого реагирования (создаются за счет лечебных учреждений службы медицины катастроф и ведомств);

- специализированные медицинские бригады постоянной готовности второй очереди (штатные), которые формируются при территориальных центрах службы медицины катастроф, ведомственных лечебных заведениях, профильных научно-исследовательских институтах;

- специализированные медицинские бригады постоянной готовности второй очереди (внештатные), которые формируются при районных, городских больницах, ведомственных лечебных заведениях, профильных научно-исследовательских институтах из высококвалифици-рованных специалистов и направляются в лечебные заведения второго этапа медицинской эвакуации в случае чрезвычайных ситуаций;

- городские и районные больницы, определенные службой медицины катастроф;

- лечебные заведения других министерств и ведомств (независимо от подчиненности);

- госпитали (независимо от подчиненности);

- научно-практические центры (медицинские);

- санитарно-эпидемиологические отряды, сформированные при санитарно-эпидемиологи-ческих станциях, выполняющие функции передвижных санитарно-эпидемиологических стан-ций в зонах чрезвычайных ситуаций;

- специализированные противоэпидемические бригады, созданные на базе научно-иссле-довательских институтов противоэпидемического профиля, использующиеся для осуществ-ления противоэпидемических мероприятий в зонах чрезвычайных ситуаций в случае возникновения очагов особенно опасных инфекций.

 

Занятие № 2.