Стоматологического больного детского возраста

Медицинская карта стоматологического больного Форма 043/у, утвержденная Минздравом СССР 04.1980г. №1030. Единый документ для всех видов приема. Обязательные вкладыши: осмотры на онкопатологию, учета рентгенонагрузки.Медицинская карта является медицинским, научным и юридическим документом. Хранится в регистратуре в течение 5 лет, затем сдается в архив.

Разделы медицинской картыстоматологического больного.

Данные стоматологических исследований ребенка впервые посетившего данную клинику заполняются на первом и втором листах карты. Первичным считается ребенок, впервые посетивший данную клинику в календарном году.

На первом листе карты:

1. Паспортная часть заполняется в регистратуре

2. Диагноз при поступлении

3. Жалобы

4. Перенесенные и сопутствующие заболевания

5. Развитие настоящего заболевания

На втором листе заполняются графы:

1. Данные объективного исследования, внешний осмотр

2. Осмотр полости рта, состояние зубов

3. Заполняется зубная формула

4. Прикус

5. Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба

6. Данные рентгеновских, лабораторных исследований

В дальнейшем ведутся записи в дневнике наблюдений ребенка по алгоритму:

1. Жалобы на момент осмотра

2. Анамнез жизни и заболевания

3. Объективный общий и стоматологический статус

4. Диагноз предварительный

5. Вспомогательные и дополнительные методы обследования

6. Окончательный диагноз

7. План лечения, диспансеризация

8. Собственно проведенное лечение на данном приеме

9. Рекомендации

10. Прогноз заболевания

11. Следующая явка к стоматологу

 

Опрос ребенка или сопровождающего лица

врач проводит с целью выявить:

- Жалобы на момент осмотра

- Перенесенные и сопутствующие заболевания

- Анамнез жизни

- Развитие настоящего заболевания (анамнез заболевания)

Жалобы на момент осмотра:

Ответы должны быть тщательно задокументированы. Жалобы могут включать в себя источник, природу, начало или тип болевых ощущений, характер болей, их интенсивность, периодичность, локализация, иррадиация, длительность заболевания, а также облегчающие и раздражающие факторы, отклонения в прорезывании зубов, косметические и эстетические дефекты зубочелюстной системы.

Факторы предшествующие и сопутствующие заболеванию.

Врач выясняет имеющиеся перенесенные и сопутствующие заболевания, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на течение патологического процесса в челюстно-лицевой области:

- Находится ли пациент на диспансерном учете в диспансерах: туберкулезном, кожно-венерологическом, онкологическом, наркологическом и психоневрологическом.

- Спросить о наличии хронической патологии различных функциональных систем и диспансерном наблюдении узких специалистов.

- Уточнить о наличии острых процессов различных функциональных систем на момент осмотра.

- Выяснить наличие аллергологического анамнеза к пищевым продуктам, лекарственным средствам, бытовым факторам (пыль, шерсть домашних животных, лаки, краски, пыльца растений др.)

- Какие проявления аллергии имели место (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, аллергологический стоматит), кратность проявлений и их тяжесть.

- Связь проявления симптомов и функциональных нарушений зубочелюстной системы ребенка (речь, прием пищи, дыхания)

- Прививки и вакцины ставили по возрастным срокам, были ли медицинские отводы и по какой причине.

- Были ли хирургические оперативные вмешательства и по какому поводу, их исход.

- Вредные привычки (сосание различных предметов, пальцев, щек, губ, ротовое дыхание, неправильная поза за столом, в кровати во время сна и др.).

- Имеется ли инвалидность, с какого времени и группа.

Сбор анамнеза жизни.

Наиболее целесообразным является начинать описание истории жизни пациента с общебиографических сведений, которые имеют прямое или косвенное отношение к возникновению и течению заболевания:

- Как и где протекала беременность мамы ребенка, особенности течения и продолжительность родов.

- Вес при рождении

- Не было ли у матери и в семье аллергических (бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.) и наследственных заболеваний.

- Не болела ли мать на 3-4 месяце беременности, родился ребенок в срок или недоношенным.

- Какое питание получал ребенок на первом году жизни (грудное или искусственное вакармливание), как развивался и какие болезни перенес, как они протекали.

- Посещает детский сад, школу. Есть ли проблемы с адаптацией в детском коллективе, обучением, произношением и словарным запасом.

- Соответствие физического развития данному возрастному периоду

- Развитие языка и речи

- Моторные навыки

- Гигиена полости рта: с какого времени чистит зубы, как относятся в семье к гигиене полости рта.

Бытовой анамнез:

- Немаловажное значение имеет информация об обстановке в семье ребенка (полная, неполная).

- Жилищные условия: район проживания, квартира или частный дом, его площадь и число живущих в нем, наличие коммунальных услуг.

- Питание на протяжении всей жизни: характер и полноценность пищи, регулярность ее приема, злоупотребление каких-либо продуктов (сладкое, соленое и др.).

- Отдых, продолжительность и достаточность. Занятие физкультурой и спортом (вид). Питание на протяжении всей жизни: характер и полноценность пищи, регулярность ее приема, злоупотребление каких-либо продуктов (сладкое, соленое и др.).

Развитие настоящего заболевания (анамнез заболевания):

- чтобы ребенок или сопровождающий его описывал ощущения при наличии заболеваний (болевые, необычные, неприятные)

- измене­ния внешнего вида (похудание, желтуха, деформация частей тела и т. п.)

- нарушения физиологических отправлений и пр.

- если жалоба характерна для заболевания какой-либо системы, ее детализацию можно уточнить в разделе “субъективно» соответствую­щей системы.

- там же следует искать и другие жалобы, свидетельствую­щие о повреждении данной системы с их детализацией.

- при отсут­ствии выявленной жалобы в “плане” необходимо уточнить следующие моменты:

а) время появления;

б) быстрота появления (развития);

в) постоянство или периодичность;

г) сила (выраженность);

д) характер (качественные свойства);

е) условия возникновения