Осматривать кожу у взрослых и детей. Осматривать слизистую оболочку рта, краевой каймы и слизистую оболочку губ у взрослых и детей.

МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ

 

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ КОЖНЫМИ
И ВЕНЕРИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

 

Рекомендации по осуществлению практических навыков
для студентов всех факультетов,
интернов и клинических ординаторов, курсантов ФПО.

 

Введение

Установление правильного диагноза болезни в большинстве случаев – залог успешного лечения больного. Диагностика – сложный процесс, включающий в себя синтез и анализ всех полученных о больном сведений с применением дифференциации со сходными заболеваниями.

Существует мнение, что диагностика кожных и венерических болезней несложна. Такое мнение явно ошибочно, так как существует очень мало чисто кожных заболеваний, при которых патологический процесс ограничивается лишь общим покровом. Кожные проявления – лишь один из признаков общего заболевания.

Трудность диагностики обусловлена многочисленностью дерматозов – их насчитывается более двух тысяч. Кроме того, многие дерматозы имеют значительное число клинических вариантов.

Дерматозы проявляются на коже сравнительно небольшим числом первичных и вторичных морфологических элементов. Это требует хорошей зрительной памяти, умения распознавать скудные, атипичные, осложненные высыпания, различать многочисленные цветовые оттенки.

У больных дерматозом могут наблюдаться различные субъективные ощущения, в клинической картине заболевания может отсутствовать излюбленная локализация сыпи. Поэтому диагностировать дерматозы и венерические заболевания иногда бывает трудно.

Авторы надеются, что данное учебное пособие поможет учащимся и молодым врачам правильно ориентироваться в клиническом многообразии дерматологической симптоматики, правильной постановке диагноза и своевременном назначении адекватного лечения.

На практических занятиях в клинике кожных и венерических болезней студент должен знать и уметь:

Осматривать кожу у взрослых и детей. Осматривать слизистую оболочку рта, краевой каймы и слизистую оболочку губ у взрослых и детей.

Обращается внимание на: окраску кожи, тургор, эластичность, состояние кожных фолликулов, состояние волосяного покрова, ногтей, влажность кожи, салоотделение, наличие рубцов, гипер- и депигментированных пятен, состояние слизистых оболочек.

Определять по вторичным морфологическим элементам предшествующие им первичные морфологические элементы.

Пятно, папула – шелушение-пигментация (депигментация).

Пузырек, пузырь – эрозия (или минуют эту стадию, если не вскрылись) – корка – чешуйка – пигментация (депигментация), если присоединяется пиококковая инфекция, то по эволюции пустулы.

Пустула (поверхностная) - вскрывается – эрозия – корка – чешуйка - пигментация (депигментация), если содержимое ссыхается, то – корка – чешуйка – пигментация (депигментация).

Глубокая пустула, бугорок, узел – язва – корка – рубец (рубцовая атрофия).

Волдырь – разрешается бесследно.

Описывать клиническую картину поражения кожи у взрослых и детей. Описывать клиническую картину поражения слизистой оболочки полости рта у взрослых и детей.

Описание кожного статуса: окраска кожи, тургор, эластичность, состояние кожных фолликулов, состояние волосяного покрова, ногтей, влажность кожи, салоотделение, наличие рубцов, гипер- и депигментированных пятен, состояние слизистых оболочек.

Локальный (местный) статус.

А. При дерматозах: локализация сыпи или очага поражения, излюбленная локализация. Симметричность или асимметричность сыпи или очага поражения, отношение к ходу нервов. Характер первичных элементов: величина, цвет, форма (полушаровидная, плоская, коническая, опухолевидная), очертания (правильные, неправильные, полициклические, полигональные), границы (четкие, нечеткие), консистенция (мягкая, тестоватая, плотноватая или чуть плотнее кожи, плотная, плотноэластическая или хрящевая, твердая, деревянистая), склонность к группировке, к периферическому росту. Подробно описывается эволюция первичных элементов. При описании хронических дерматозов, особенно зудящих, обращается внимание на наличие расчесов, трещин, отека, лихенификации и инфильтрации кожи. Если высыпания носят сливной характер, то вначале описывается очаг поражения: его локализация, симметричность, величина, границы, а затем подробно описывается состояние кожи в области очага поражений (наличие отеков, инфильтрации, первичных и вторичных элементов), обращается внимание на характер высыпаний вокруг очага и на отдельных участках.

Б. При описании локального статуса у больных сифилисом обращается особое внимание на клинические проявления на коже и видимых слизистых в различные периоды сифилиса. При первичном сифилисе следует отметить клиническую разновидность сифилом (эрозивная, язвенная), их число, величину, очертания, форму, консистенцию (плотноэластическая), наличие регионарного лимфангита и лимфаденита. Диагноз первичного сифилиса надо обязательно подтвердить нахождением бледной трепонемы в отделяемом шанкра или пунктате регионарного склераденита.

При описании больных вторичным свежим сифилисом обращают внимание на наличие твердого шанкра (или его остатка в виде инфильтрата), хорошо выраженного сопутствующего бубона (склераденита), характер розеолезных высыпаний.

При описании больных вторичным рецидивным сифилисом фиксируется внимание на наличие мокнущих (эрозивных) папул, широких кондилом.

В. При описании локального статуса больных гонореей приводятся данные осмотра наружных половых органов, состояния наружного отверстия уретры (возможные аномалии развития), губок уретры (цвет, вид, количество выделений из уретры, результаты осмотра двух порций мочи (двухстаканная проба), приводятся данные пальпации уретры, органов мошонки, предстательной железы, семенных пузырьков. Уретроскопические исследования проводятся только при прозрачной моче. Приводятся результаты осмотра ануса, миндалин, глотки.

 

Псориатические феномены.

Метод поскабливания высыпаний в дерматологической практике применяется для уточнения характера шелушения и имеет исключительно важное значение в диагностике таких дерматозов, как псориаз, парапсориаз, эритематоз и др.

При псориазе путем поскабливания поверхности папулы деревянным шпателем, предметным стеклом или скальпелем удается получить три последовательных феномена, составляющих псориатическую триаду:

1) обильное шелушение серебристо-белыми чешуйками, напоминающее стеарин (феномен "стеаринового пятна");

2) появление после удаления чешуек влажной блестящей поверхности (феномен терминальной или псориатической пленки);

3) капельное кровотечение, возникающее при дальнейшем поскабливании - феномен точечного кровотечения (с-м Ауспитца) или "кровяной росы" (с-м А.Г. Полотебнова).

Патогистологическая сущность псориаза (паракератоз, акантоз, папилломатоз) лежит в основе этих феноменов. Наиболее выражена псориатическая триада в прогрессивной стадии заболевания.

16. Забор мазков-отпечатков и распознавание акантолитических
клеток.

Для подтверждения диагноза истинной пузырчатки важно обнаружение акантолитических клеток в препаратах - отпечатках или в мазках, окрашенных по Гимзе (цитодиагностика по Тцанку).

Техника забора материала.

Пинцетом вскрывается пузырь или с уже эрозивной поверхности прокипяченными школьными резинками берутся отпечатки и наносятся на 3 обезжиренных предметных стекла.

Приготовление препарата и окрашивание.

1. Мазки высушиваются на воздухе.

2. Мазки фиксируются в 960 спирте в течение 3-х минут.

3. Мазки окрашиваются по Гимзе-Романовскому: 1-й мазок - в течение 15 минут, 2-ой - 20 минут, 3-й - 30 минут. Мазки смывают водой, высушивают.

4. Просматривают препараты с помощью иммерсионной системы.

В препаратах обнаруживаются клетки с очень крупным ядром и темно-синей цитоплазмой.

Акантолитические клетки имеют специфическое строение:

1) клетки имеют округлую или неправильную форму;

2) они меньше нормальных клеток;

3) имеют крупное ядро, часто 2-3 ядра, иногда до 15 ядер;

4) ядро имеет 2 и более ядрышек, окрашенных в голу бой цвет;

5) цитоплазма вокруг ядра имеет светло-голубую зону, а по периферии окрашена в интенсивно синий цвет.

Изоморфная реакция Кебнера.

Изоморфная реакция Кебнера характерна для прогрессирующей стадии псориаза. На этой стадии здоровая на вид кожа через 5-15 дней может отвечать на различные внешние раздражения высыпанием свежих папул (т.е. появлением папул на месте травм, расчесов). Это свойство кожи больного псориазом называется феноменом изоморфной реакции Кебнера.

Симптом Никольского.

Положительный симптом П.В. Никольского наблюдается при пузырчатке. Сущность его заключается в том, что при потягивании за обрывки покрышек пузырей (образовавшиеся пузыри имеют тончайшую покрышку, образованные верхней частью шиповатого слоя эпителия) эпителий легко снимается лентой, при трении по коже между пузырями эпидермис легко снимается, тоже и на других непораженных участках.

Провести пробу Бальзера.

Проведение пробы Бальзера с 5% йодной настойкой осуществляется с целью диагностики и дифференциальной диагностики отрубевидного лишая с другой патологией, проявляющейся пятнистыми высыпаниями (вторичный сифилис, розовый лишай Жибера, истинная лейкодерма, инфекционные заболевания). Ватным тампоном, смоченным 5% йодной настойкой, протереть участок кожи с исследуемыми высыпаниями. В случае положительного результата пробы исследуемые пятна становятся интенсивно-коричневого цвета за счет усиленного поглощения йода разрыхленным роговым слоем эпидермиса. Нормальная же кожа в силу окрашивания йодом приобретает желтый цвет.

31. Проба "Воспламенения".

Проводится путем внутривенного вливания 1% раствора никотиновой кислоты. Проба основана на принципе функциональной нагрузки вазомоторов. Она была предложена Н.Ф. Павловым в 1949 году для диагностики ранних проявлений лепры. Через 1-3 минуты после внутривенного вливания 5-10 мл 1% водного раствора никотиновой кислоты появляется постепенно усиливающее покраснение кожного покрова, которое исчезает через 10-15 минут, но при наличии лепрозных поражений, клинически даже невидимых, после исчезновения общей эритемы остаются слегка возвышающими в виде волдырей участки розовато-красного цвета (именно в этих участках у больных лепрой имеется парез капилляров и увеличение их проницаемости). При лепроматозном типе таких участков выявляется сравнительно много, а при туберкулезном - значительно меньше. Вместо внутривеннного введения можно давать никотиновую кислоту внутрь по 50-100 мг: при этом реакция наступает через 5-10 минут и продолжается около 30 минут. На выявленных никотиновой пробой участках врач сосредотачивает всё внимание.

Обнаруживать сетку Уикхема.

Мелкая сетчатость на поверхности папул; симптом красного плоского лишая, особенно обычной его разновидности. Папулу или бляшку смазывают каким-либо жидким маслом (вазелиновым, подсолнечным и др.) при этом на поверхности элемента ясно видны белесовато-опалового цвета точки и пересекающиеся в виде сетки линии. Этот феномен объясняется неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса (гранулезом), типичным для данного заболевания.

При остроконечной, бородавчатой, пигментной, атрофической и др. формах красного плоского лишая проба менее показательна.

35. Проводить и оценивать симптом проваливания зонда (Поспелова).

Бугорки при туберкулезной волчанке, вследствие разрушения в них эластических и коллагеновых волокон, приобретают тестоватую, мягкую консистенцию. Учитывая эту особенность, А.И. Поспелов (1886) предложил симптом проваливания зонда: при легком надавливании на бугорок пуговчатым зондом на поверхности бугорка остается вдавление, которое очень медленно исчезает. Это явление можно сравнить с картиной, наблюдаемой при надавливании пальцем на дрожжевое тесто.

Если на бугорок надавить зондом несколько сильнее, то он как бы проваливается в глубь люпомы, при этом появляются легкое кровотечение и незначительная болезненность. Симптом более выражен при свежей люпоме.

МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ

 

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ КОЖНЫМИ
И ВЕНЕРИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

 

Рекомендации по осуществлению практических навыков
для студентов всех факультетов,
интернов и клинических ординаторов, курсантов ФПО.

 

Введение

Установление правильного диагноза болезни в большинстве случаев – залог успешного лечения больного. Диагностика – сложный процесс, включающий в себя синтез и анализ всех полученных о больном сведений с применением дифференциации со сходными заболеваниями.

Существует мнение, что диагностика кожных и венерических болезней несложна. Такое мнение явно ошибочно, так как существует очень мало чисто кожных заболеваний, при которых патологический процесс ограничивается лишь общим покровом. Кожные проявления – лишь один из признаков общего заболевания.

Трудность диагностики обусловлена многочисленностью дерматозов – их насчитывается более двух тысяч. Кроме того, многие дерматозы имеют значительное число клинических вариантов.

Дерматозы проявляются на коже сравнительно небольшим числом первичных и вторичных морфологических элементов. Это требует хорошей зрительной памяти, умения распознавать скудные, атипичные, осложненные высыпания, различать многочисленные цветовые оттенки.

У больных дерматозом могут наблюдаться различные субъективные ощущения, в клинической картине заболевания может отсутствовать излюбленная локализация сыпи. Поэтому диагностировать дерматозы и венерические заболевания иногда бывает трудно.

Авторы надеются, что данное учебное пособие поможет учащимся и молодым врачам правильно ориентироваться в клиническом многообразии дерматологической симптоматики, правильной постановке диагноза и своевременном назначении адекватного лечения.

На практических занятиях в клинике кожных и венерических болезней студент должен знать и уметь:

Осматривать кожу у взрослых и детей. Осматривать слизистую оболочку рта, краевой каймы и слизистую оболочку губ у взрослых и детей.

Обращается внимание на: окраску кожи, тургор, эластичность, состояние кожных фолликулов, состояние волосяного покрова, ногтей, влажность кожи, салоотделение, наличие рубцов, гипер- и депигментированных пятен, состояние слизистых оболочек.