Неотложная помощь Детоксикация

прекращение дальнейшего поступления яда в организм - промы­вание желудка 10-15 л холодной воды (12-15°С) через толстый зонд, смазанный вазелином, последующее введение через зонд слабительного (сульфат магния или натрия 30-50 г в 100-150 мл во­ды или вазелиновое масло 300-500 мл); при тяжёлых отравлениях -повторные промывания желудка через 4-6 ч и сифонные клизмы ежедневно до исчезновения симптомов мускарино- и никотинопо-добного действия. Снять загрязнённую одежду, обмыть кожу обиль­ным количеством тёплой воды с мылом или 4-5% р-ром гидрокарбо­ната натрия, глаза в течение 10-20 мин промывать тёплой водой, либо изотоническим р-ром, либо 3% р-ром гидрокарбоната натрия; при отравлениях средней тяжести и тяжёлых (снижении антихоли-нэстеразы крови до 50% и ниже) - гемосорбция (в первые часы) + гемодиализ (2-3 сутки) + перитонеальный диализ. при тяжелых формах - форсированный диурез: в/в капельно изотони­ческий р-р NaCI (1,5-2,5 л в течение 2-3 ч), затем'фуросемид 200 мг или осмотические диуретики для достижения диуреза 10 мл/мин, после чего введение жидкости в/в продолжается со скоростью, со­ответствующей диурезу;

инфузионная терапия: восстановление ОЦК (коллоидные р-ры - аль­бумина, полиглюкин, гемодез; гипертонический и изотонический р-ры глюкозы с новокаином; изотонический р-р NaCI) и улучшение микроциркуляции - инфузии реополиглюкина, гепаринотерапия. Ко­личество вводимой жидкости превышает величину суточного диуре­за на 0,5—1 л. При ацидозе - 500 мл 4—5% р-ра натрия гидрокар­боната (под контролем рН крови или реакции мочи). Восстановление уровня электролитов крови: в/в капельно 500 мл 0,25—0,5% р-ра KCI в 5% р-ре глюкозы, 10 мл панангина в 250 мл изотонического р-ра NaCI, 10 мл 10% р-ра кальция хлорида (глюконата) в/в. Введение больших доз К (до 8 г по иону К* в 1-2-е сут. и до 3-6 г в последую­щие 10 сут.) предупреждает нарушения ритма сердца, устраняет рефрактерность миокарда к сердечным гликозидам, уменьшает ве­роятность миопатии;

2. Антидоты (специфические противоядия) - сочетают холинолитики
и реактиваторы холинэстёразы.

Холинолитики (атропина сульфат, афин и будаксим), блокируя холи-

норецепторы, препятствуют действию накопившегося в синапсах аце-

тилхолина, оказывают антагонистическое действие всем эффектам

ФОС.

Интенсивная атропинизация: атропин 0,1% р-р

при легкой степени -1-2 мл в/в, повторно по 2 мл через 30 мин (до 10-15 мл) до ослабления симптомов отравления и появления сим­птомов атропинизации (гиперемия лица, сухость во рту, расширение зрачков);

- при средней тяжести - 2-4 мл в/в, повторные введения по 2 мл че­рез 10 мин (до 20-30 мл);

при тяжелой - 4-6 мл в/в, повторно через 3-8 мин по 2-4 мл в/м (п/к) до 60 мл и более за 2 суток;

атропинизация сочетается с интенсивной оксигенотерапией. Афин, будаксим - более выраженное центральное холинолитическое действие - шприц-тюбик (по 1 мл) в/м не более 5 доз в сутки. Реактиваторы холинэстёразы дефосфорилируют холинэстеразу, восстанавливают функцию холинэстёразы и холинорецепторов, снима­ют нервно-мышечный блок дыхательной мускулатуры. Вводятся только в течение первых суток, их более позднее введение опасно из-за выра­женного токсического действия.

дипироксим 15% р-р в/м - при лёгкой степени -1 мл, при средней -2-4 мл, при тяжелой - 4-6 мл до 2-3 раз в течение первых суток; изонитрозин по 3 мл 40% р-ра в/м или в/в.

/// При использовании активных методов детоксикации (гемосорбция, гемодиализ и др.) необходимо поддерживающие дозы холинолитиков и реакгиваторов холинэстёразы увеличить на 25-30%.

3. Симптоматическая терапия:

при интоксикационном психозе -10 мл 25% р-ра магния сульфата в/м, или 2-3 мл 2,5% р-ра тизерцина в/м, или 2-4 мл 2,5% р-р амина­зина в/м, или 2 мл 0,005% р-ра фентанила и 1-2 мл 0,25% р-ра дро-перидола в/в; 10-40 мл 20% р-ра натрия оксибутирата в/в или 3—5 г внутрь.

при судорожном синдроме - 1 мл 3% р-ра феназепама, или 5 мл 4% р-ра барбамила в/м, или 20 мл 2,5% р-ра натрия тиопентала в/в медленно, или оксибутират натрия (50-120 мг/кг массы) в/в в 20 мл 5% р-ра глюкозы или литическая смесь в/м: 10 мл 25% р-ра магния сульфата + 2 мл 1% р-ра димедрола или аминазина 2,5% р-ра 2,0 мл; промедол 2% р-р 2,0 + аминазин 2,5% р-р 2,0 мл + димедро/12% р-р 2,0 мл; при отсутствии эффекта?- применение миорелаксантов в условиях ИВЛ.

лечение ОДН - обеспечить проходимость дыхательных путей (ас­пирация слизи и жидкости из полости рта, глотки, трахеи), интубация трахеи (с предварительным введением недеполяризующих миоре­лаксантов - тубарин - в дозах, в 2-4 раза превышающих обычные; листенон противопоказан, т.к. угнетает активность холинэстеразы), ИВЛ при отсутствии самостоятельного дыхания, оксигенотерапия, антибиотики для профилактики пневмонии;

коррекция расстройств гемодинамики -при шоке - глюкокорти-коиды, вазопрессоры (норадреналин, допамин) и аналептики в обычных дозах (см. с. 11), в поздних периодах шока - 5% р-р эфед­рина 2,0 мл п/к; коррекция сердечного ритма и проводимости;

- витамины группы В, кокарбоксилаза, рибоксин в максимальных те­
рапевтических дозах в сочетании с анаболическими средствами—
неробол, ретаболил;

при снижении активности холинэстеразы менее 30% от нормы пока­зана лазерная гемотерапия и ультрафиолетовая гемотерапия. ХЛОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

- дихлорэтан, четырёххлористый углерод, хлороформ, трихлорэтилен,
тетрахлорэтан, этилхлорид и дрх- поступают через пищеварительный
тракт, кожу, дыхательные пути. Наиболее часто встречается отравление
дихлорэтаном и четырёххлористым углеродом.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) санитарно-гигиенические дан­
ные - возможно отравление на производстве (ингаляционное - раство­
рители масел, жиров, воска, смол, каучука в маслобойно-жировой, ко­
жевенной, химической промышленности, в химчистке) или при употреб­
лении перорально вместо этанола с целью опьянения; 2) клинические
проявления: токсической энцефалопатии; острого гастроэнтерита;
острого токсического гепатита (острая печёночная недостаточность);
острой токсической неф ропати и (ОПН). При отравлении лёгкой
тяжести - головокружение, атаксия, эйфория, затем заторможен­
ность, тошнота, рвота, симптомы поражения печени выявляются только
при УЗИ и лабораторном обследовании (ТАЛТ, |^АСТ)при средней
тяжести - симптомы токсической энцефалопатии (головокружение,
неустойчивость походки, заторможенность, адинамия или эйфория,
психомоторное возбуждение) и токсического гастроэнтерита сочетаются
с признаками острого гепатита на 2-3 сутки (лихорадка, боли в правом
подреберье, потемнение мочи, желтуха, гепатомегалия, болезненность
печени при пальпации, единичные геморрагические высыпания на коже; в крови |АЛТ, TACT Тбилирубина) и токсической нефропатии (альбуми­нурия, микрогематурия); при тяжёлом - тяжёлая энцефалопатия (су­дороги, галлюцинации, нарушения сознания вплоть до комы), дыха­тельные и сердечно-сосудистые расстройства (обтурационно-аспирационные нарушения из-за гиперсаливации, бронхореи, аспира­ции и западения языка, угнетение функции дыхательного центра, тахи­кардия, артериальная гипертензия или развитие экзотоксического шо­ка), тяжёлый гастроэнтерит, острая печёночная недостаточность (ин­тенсивная желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, значительные изменения лабораторных показателей - |билирубин, |альбумин, ^протромбиновый индекс, фибриноген, холестерин, |АЛТ, tACT), ОПН (олиго- или анурия, |креатинин). При ингаляционных поражениях

- более медленное развитие клиники (в 1-2-е сутки озноб, лихорадка,
затем + острый гастроэнтерит + на 2-5-е сутки острый токсический гепа­
тит + на 3-7 сутки острая почечная недостаточность) и более быстрое
восстановление функции печени и почек; 3) лабораторная диагности­
ка: определение дихлорэтана, четырёххлористого углерода методом
газожидкостной хроматографии в крови, моче, перитонеальной жидко­
сти. Следы дихлорэтана в плазме крови в первые 6 ч после отравления
свидетельствуют о токсической концентрации; 5 мкг/мл - смертельная
концентрация.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Детоксикация

промывание желудка в максимально ранние сроки (15-20 л воды) + введение 150-250 мл вазелинового или касторового масла 2-3 раза через 1-2 ч;

при тяжёлых отравлениях и токсической концентрации в крови - гемосорбция (в первые 3 ч 2-3 сеанса) + ранний гемодиализ (в первые 6 ч длительностью не менее 6ч) и перитонеальный диа­лиз (в первые сутки в течение 18-20 ч - смена 20-25 порций диали-зирующего р-ра электролитов); при клинике интоксикации и отсутствии дихлорэтана в крови и моче

- перитонеальный диализ (в первые сутки в течение 18-20 ч -
смена 20-25 порций диализирующего р-ра электролитов) + форси­
рованный диурез;

Антидоты

- антиоксиданты:

- унитиол 5% р-р 5-10 мл в/м 4 раза в сутки;

- витамин Е (а-токоферол) 1-2 мл 10% р-ра в/м 4 раза в сутки;

 

- при отравлении дихлорэтаном - ацетилцистеин 5% р-р в/в в первые
сутки до 500 мг/кг (первоначально 100 мл, затем через 3 ч по 40-60
мл), во вторые сутки до 300 мг/кг (по 60 мл через 6 ч);

при отравлении четырёххлористым углеродом - р-р тетацина каль ция 10% 40-60 мл в/в капельно на 500 мл 5-10% р-ра глюкозы. 3. Симптоматическая терапия

лечение экзотоксического шока - инфузии плазмозаменителей (по лиглюкин, реополиглюкин, гемодез, 10-15% р-р глюкозы с инсули ном, 40% р-р гидрокарбоната натрия до 10-12 л/сут., преднизоло» до 1000 мг/сут.;

- лечение коагулопатии - гепарин до 20-40 ЕД/сут. в/в 2-3 дня,
гепатопротекторы - эссенциале-форте 1000-2000 мг/сут. в/в и 100С
мг/сут. внутрь, вит. bi, B_6l В₁₂, кокарбоксилаза 100-150 мг'в/в, 10-15^!
р-р глюкозы с инсулином, липоевая к-та 20-30 мг/кг/сут., глютамино
вая к-та 1% р-р 400-800 мл/сут.