Восстановление коронарного кровотока.

3.1) Тромболнтическая терапия. Оптимальное время «дверь-игла» (от момента поступления больного в стационар до начала проведения тромболизиса) - 30 мин. Показания: наличие подъема ST более чем на

1 mV по крайней мере в 2 стандартных отведениях ЭКГ и более чем на

2 mV в двух смежных грудных отведениях или остро возникшая полная
блокада левой ножки пучка Гисса. Срок проведения: первые 12 час бо­
лезни. После этого срока - лицам с наиболее неблагоприятным про­
гнозом (сохраняется подъем ST, продолжается боль и/или сохраняется
нестабильная гемодинамика). Если систолическое АД превышает 180
мм рт.ст., вначале добиться его снижения (предпочтительно в/в введе­
нием атенолрла).

Рекомендуемые схемы введения:

стрептокиназа - 500.000 ЕД струйно в периферическую вену за 3-5 мин, в последующем 1.000.000 ЕД в течение 30-60 мин; либо од­нократно капельно 1.500.000 ЕД. У больных с массой тела <70 кг допустима доза 1.000.000 -1.250.000 ЕД. Стрептокиназа предпочти тельней у пожилых, при АГ, начале лечения позднее 4 ч от начала приступа.

- урокиназа - 2.000.000 ЕД в/в болюсом или по 1.500.000 ЕД в/в бо-
люсно + 1.500.000 ЕД в виде инфузии в течение часа.

- алтеплаза - тканевой активатор плазминогена (общая доза до 100
мг -15 мг в/в в виде болюса, 0,75 мг/кг в течение 30 мин, 0,5 мг/кг в
течение 60 мин). Рекомендуется больным < 75 лет, при больших
передних ИМ, при использовании в первые 4 час заболевания, при
систолическом АД < 140 мм pт. ст.

Противопоказания к тромболитической терапии: подозрение на расслоение аорты, кровотечение (активное), мозговой инсульт, круп­ные оперативные вмешательства или травма в течение 3-х предшест­вующих недель, желудочно-кишечное кровотечение в течение послед­него месяца, склонность к кровотечениям, предшествующая аллергиче­ская реакция на препарат. Относительные противопоказания: прехо­дящее нарушение мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 месяцев, любая внутричерепная патология, не являющаяся абсолют­ным противопоказанием, обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, лечение непрямыми антикоагулянтами -антивитаминами К (синкумар, пелентан), беременность, пункция сосу­дов, не поддающихся прижатию, травматичная или длительная (более 10 мин) реанимация, тяжелая артериальная гипертензия с АД выше 180/110 мм рт.ст., рефрактерная к терапии, длительная тяжелая арте­риальная гипертензия взнамнезе, недавнее лечение сетчатки лазером/

3.2) Антикоагулянтная терапия. Невозможность проведения тромбо-лизиса - показание для назначения гепарина. Цель - предупреждение (ограничение) тромбоза венечных артерий и профилактика тромбоэм-болических осложнений {особенно частых у больных передним ИМ, при низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии). Гепарин применяется с первых часов ИМ по 10 000-15 000 ЕД в/в струйно, затем в/в капельно с начальной скоростью 1000 ЕД/ч под кон­тролем АЧТВ (удлинение свертывания должно увеличиться в 1,5-2 раза по сравнению с нормой). В/в введение продолжается 24 ч с последую­щим переходом на п/к инъекции гепарина по 5000 ЕД 3-4 раза в день или фраксипарина (при массе тела 45 кг - 0,4 мл, 55 кг - 0,5 мл, 70 кг -0,6 мл, 80 кг - 0,7 мл, 90 кг - 0,8 мл, 100 кг и более 0,9 мл) 2 раза в су­тки. При лечении стрептокиназой гепарин не вводится. При лечении ал-теплазой вводится в/в в течение 48 час. Введение гепарина на догоспи­тальном этапе не служит противопоказанием к проведению тромболи-зиса в условиях стационара.

Противопоказания: кровотечения, геморрагический диатез, перикар­дит, тяжелая гипертензия, прогрессирующие заболевания печени и по­чек, острый панкреатит.

4. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в О₂.

4.1) Нитраты - в/в введение показано всем больным с передним ИМ и
систолическим АД>100 мм рт.ст.

- нитроглицерин или изосорбид динитрат 10 мл 0,1% р-ра в 100 мл 0,9% р-ра Nad (100 мкг препарата в 1 мл приготовленного р-ра) вводить в/в {МО мкг/мин с последующим увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 мин до достижения желаемого эффекта или максимальной скорости введения - 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости 50-100 мкг/мин. При отсутствии дозатора приготовленный раствор вводят с начальной скоростью 6-8 ка­пель/мин, которая при условии стабильной гемодинамики и сохра­нении болевого синдрома может быть постепенно увеличена до максимальной скорости - 30 капель/мин. Длительность введения 24 ч и более (пока продолжается боль или сохраняются признаки сер­дечной недостаточности). За 2-3 ч до окончания инфузии дается первая доза нитратов перорально. При подборе дозы снижать сис­толическое АД у нормотоников на 15-20% (минимальное систоли­ческое АД 100 мм рт. ст.), у гипертоников - на 20-30% (минимальное систолическое АД 130 мм рт. ст.). Противопоказания; систоличе­ское АД<90 мм рт.ст. для короткодействующего нитроглицерина и <100 мм рт.ст. для изосорбита динитрата; стеноз устья аорты и ги­пертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносного тракта, тампонада сердца, констриктивный перикардит, внутричерепная ги­пертензия, острая церебральная дисциркуляция, ишемия правого желудочка, закрытоугольная глаукома.

4.2) в -адреноблокаторы. Решить вопрос о назначении в первые 24 ч
ИМ.

пропранолол (обзидан) в/в дробно из расчета 0,1 мг/кг (10 мг про-пранолола в 10 мл 0,9% р-ра NaCI - каждые 3-5 мин по 1 мг/мин), поддерживая оптимальную ЧСС - 50-60 в мин. В последующие дни - per os по 40 мг 2 раза в день;

или метопролол в/в трижды с интервалом 5 мин болюсом по 5 мг за 2 мин. Через 15 мин от последнего в/в болюсного введения - при­ем per os: по 50 мг каждые 6 час в течение 2 сут, затем по 100 мг 2 раза в день;

или атенолол в/в дважды с интервалом 5 мин болюсом по 5 мг за 5 мин. Через 15 мин от последнего в/в болюсного введения - прием per os: по 50 мг каждые 12 час в течение 2 сут, затем 50 -100 мг 1 раз в день;

или эсмолол в/в - 500 мкг/кг за 1 мин, затем в виде инфузии со ско­ростью 50-250 мкг/кг/мин (доза легко подбирается; перед каждым увеличением скорости инфузии следует ввести 500 мкг/кг за 1 мин).

Противопоказания; ЧСС < 50 в мин; систолическое АД< 100 мм рт.ст.; АВ блокада; отек легких; бронхоспазм, лечение верапамилом (если больной получает дилтиазем - присоединять р-блокаторы с рсо-бой осторожностью). Умеренная (и поддающаяся коррекции) сердечная недостаточность не рассматривается как противопоказание, но началь­ную дозу р-блокаторов следует снизить. Если возможность назначения в-блокаторов вызывает сомнения - начать с эсмолола, так как его эф­фект прекращается через 15-30 мин, обеспечивая быстрое исчезнове­ние побочного действия. Синусовая тахикардия может быть симптомом сердечной недостаточности (провести контрольную рентгенографию легких, лечение начать с эсмолола).

4.3) Р-р магния сульфата в/в вводится больным с доказанной или ве­роятной гипомагнезиемией или при синдроме удлиненного PQ, а также в случае осложнения ИМ некоторыми вариантами аритмий (если введе­ние нитратов и в-адреноблокаторов невозможно, назначение магния сульфата - альтернатива их применению) -1000 мг магния (50 мл 10% р-ра, 25 мл 20% р-ра или 20 мл 25% р-ра магния сульфата) в/в капельно в течение 30 мин в 100 мл 0,9% р-ра NaCI. Далее - в/в капельно в тече­ние суток со скоростью 100-120 мг магния в час (5-6 мл 10%, 2,5-3 мл 20% р-ра или 2-2,4 мл 25% р-ра магния сульфата).

Противопоказания; почечная недостаточность, диабетический.ке-тоацидоз, гипотиреоз, АВ блокада, СА блокада, синдром слабости сину­сового узла, ЧСС< 55 в 1 мин, миастения.

5. Ограничение размеров ИМ. Достигается адекватным обезболивани­
ем (см. выше), восстановлением коронарного кровотока (см. выше) и
уменьшением работы сердца и потребности миокарда в О₂ (см. выше).

6. При осложнениях ИМ - см. соответствующий раздел.
Примечание.

• Необходимость проведения нейролептанальгезии (нейролептик + анальгетик) при купировании болевого синдрома в настоящее время не доказана. Вместе с тем, на практике применяются следующие схемы:

фентанил - 2 мл (0,1 мг) - у пожилых, больных с массой тела <50 кг и при дыхательной недостаточности - начальная доза - 1 мл (0,05 мг); или промедол 1 мл 1-2% р-ра (10-20 мг) - лучше использовать у пожилых, при бронхообструктивном синдроме, брадикардии; или дипидолор 1-2 мл 0,75% р-ра (7,5-15 мг) - при плохой переносимо­сти морфиноподобных препаратов и отсутствии гипотонии; + дроперидол в/в медленно - при систолическом АД до 100 мм рт.ст. - 1 мл (2,5 мг); до 120 мм рт.ст. - 2 мл (5 мг); до 160 мм рт.ст. - 3 мл (7,5 мг); выше 160 мм рт.ст. - 4 мл (1.0 мг).

Объемное отношение нейролептик/анальгетик составляет 2/1 или 3/2.

Препараты развести в 10-20 мл 0,9% р-ра NaCi или 5% р-ра глюкозы и вводить медленно (1 мл анальгетика за 2 мин). При отсутствии или пло­хой переносимости дроперидола анальгетики использовать в сочетании с антигистаминными или седативными препаратами (диазепам, релани-ум, седуксен, димедрол, супрастин, пипольфен);

• поляризующие смеси в остром периоде ИМ назначают лишь при
гипокалиемии и связанных с ней нарушениях ритма, а также в каче­
стве лечения метаболического алкалоза;

• антагонисты кальция в остром периоде ИМ не используют.

• лидокаин (1 мг/кг в/в или до 5 мг/кг в/м) применяют профилактиче­
ски только по показаниям: желудочковые экстрасистолы 3-5-й гра­
даций; повторные пароксизмы неустойчивой желудочковой-тахикар-
дии; первые 3 ч заболевания, когда ИМ дебютировал желудочковой
аритмией или кратковременной потерей сознания; первые 3 ч после
фибрилляции желудочков.

• ' Ингибиторы АПФ, в связи с риском развития артериальной гипо-

тонии, рациональнее назначить через 24-48 ч.

=> При замещающем ритме (ускоренный из АВ-соединения, уско­ренный идиовентрикулярный ритм) - назначение антиаритми­ческих средств не показано!

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

• симптомокомплекс, развивающийся в результате резкого снижения
сердечного выброса из-за нарушения сократимости миокарда (острый
ИМ, гемодинамически значимые аритмии, дилятационная кардиомиопа-
тия) или морфологических повреждений структур сердца (острая кла­
панная недостаточность, критический аортальный стеноз). При ИМ воз­
можно развитие рефлекторного (болевого), аритмогенного и истин­
ного (вследствие резкого снижения сократимости миокарда) кардио-
генного шока.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1) систолическое АД обычно <90 мм рт.ст., пульсовое АД <20 мм рт. ст.; 2) нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы); 3) снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); 4) ухудшение периферического кровообращения -бледно-циа-нотичная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение темпе­ратуры кожи кистей и стоп, уменьшение скорости периферического кро­вотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ног­тевое ложе или ладонь - более 2 с).