ДИСТРИБУТИВНЫЙ (перераспределительный, вазогенный) ШОК

• низкое ЦВД и низкое ДЗЛА/повышенный СВ/низкое ОПСС.

1. Инфузионная терапия проводится в центральные вены сочетанием кристаллоидных (изотонические р-ры NaCl и глюкозы) и колло­идных (полигюкин, реополиглюкин) р-ров до 500-1000 мл со ско-ростью, обеспечивающей поддержание систолического АД на уров-не 100 мм рт.ст.

2. Вазопрессоры:

допамин (Допамина гидрохлорид) - в/в капельно в дозе 2-4-10-20 мг/кг/мин и/или норадреналин (Норадреналина гидротартрат) 1-2 мл 0,2% р-ра в/в капельно в 150-200 мл 5% глюкозы или физиологи­ческого р-ра (16-20 кап./мин). Контроль АД каждые 10-15 мин, при необходимости - увеличить скорость введения вдвое. Если прекра­щение на 2-3 мин введения препарата не вызывает повторного па­дения АД - закончить вливание, продолжая контролировать АД. адреналин (адреналина гидрохлорид 0,1% 1 мл, адреналина гидро­тартрат в амп. 1 мг 1 мл) в дозе 2-5 мкг/мин; критерием адек­ватности дозы служит диурез, превышающий 40 мл/час;

- меезатон(1% 1 мл) 0,1-0,18 мг/мин;

добутамин - при появлении сердечной недостаточности - (Добут-рекс, Добутамин по 250 мг) в/в капегйьно в дозе от 5-20 мкг/кг/мин.

3. Налоксон - можнсг использовать в случаях шока, не поддающегося
лечению вазопрессорами. Вводится быстро в/в струйно 2 мг (5 ам­
пул), эффект наступает в течение 3-5 мин. Дозу можно удваивать
каждые 15 мин до достижения 10 мг.

4. Лечение в зависимости от причины шока:

- ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами:

гидрокортизон 100 мг в/в капельно на 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы в первые 4-6 ч и 75-100 мг в/м (доза гидрокортизона в первые сутки - 300-600 мг, до 1000 мг или преднизолона - 90-180 мг); со 2-х суток гидрокортизон вводят в/в или в/м по 50-100 мг 4-6 раз, далее - по 25 мг 4 раза в сутки; затем перейти на пероральный приём глюкокортикоидов (преднизолон 30-40 мг в сутки);

- 0,5% р-р ДОКСА в/м 5-10 мг 1-2 раза/ сут, с последующим уменьше­
нием дозы;

2. Борьба с дегидратацией:

- 0,9% р-р NaCl в/в капельно до 2-3 л/сут. с начальной скоро­
стью 20 мл/мин;

3. Вазопрессоры: мезатон, норадреналин, допамин.

- СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

начальная эмпирическая терапия антибиотиками: 1) больные с ней-тропенией; тикарциллин (тиментин) + представитель группы аминогли-козидов (гентамицин); 2) первичный очаг ниже диафрагмы: клиндами-цин + представитель группы аминогликозидов (гентамицин); 3) все дру­гие: цефазолин (кефзол, цефамезин) + представитель группы аминог­ликозидов (гентамицин); 4) если предполагают устойчивые к метицил-лину штаммы Staphylococcus aureus, то к перечисленным выше препа­ратам добавляют ванкомицин (Ванкоцин, Эдицин, Ванмиксан).

• ЭКЗОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ С ЭНТЕРАЛЬНЫМ ПОСТУПЛЕ­
НИЕМ ТОКСИНА

промывание желудка;

• активированный уголь per os (до 150 г);
решение вопроса о гемосорбции, гемодиализе

• АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

 

1. Прекращение дальнейшего поступления аллергена: отмена пре­
парата, удаление жала, оставленного насекомым, обкалывание и ин­
фильтрация зоны инъекции или укуса насекомым адреналином (0,1% 1
мл) в дозе 0,2*0,3 мл, наложение жгута выше места укуса или инъек­
ции.

2. Обеспечение проходимости дыхательных путей при первых
признаках ее нарушения - интубация трахеи, коникотомия, трахеосто-
мия.

 

3. Адреналин в/в медленно или эндотрахеально 0,3-0,5 мг в разведе­
нии до 10-20 мл, затем поддерживающее в/в введение 1-4мкг/мин. При
отсутствии гипотонии - подкожно 0,3-0,5 мг. При необходимости повто­
рить через 15-20 мин (до трех раз).

4. Глюкокортикоиды: в/в 125-250 мг гидрокортизона ил и 60-150-240
мг преднизолонас повторением каждые 6 ч до купирования аллерги­
ческой реакции.

5. Инфузии^ солевых (до 1000 мл 0,9% р-ра NaCI - в течение 10-15 мин)
и коллоидных (400 мл полиглюкина) р-ров для восполнения массы
циркулирующей крови и коррекции АД.

6. Вазопрессоры (допамин, норадреналин) - вводятся при тяжёлой
артериальной гипотонии, только после восполнения массы циркули­
рующей крови.

7. При бронхообструкции - в/в эуфиллин- 2,4% - 10 мл или ингаляции
сальбутамола.

ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК

- высокие или низкие ЦВД и ДЗЛА/ низкий СВ/ высокое ОПСС -является
показанием к устранению причины нарушения кровотока; медикамен­
тозная терапия шока не показана; инфузионная терапия противо­
показана.

СТЕНОКАРДИЯ

- нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной
загрудинной болью или ее эквивалентами, возникающими в результате
того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ типичной стенокардии (ВОЗ): 1) ха-
оактер боли сжимающий или давящий; 2) локализация - за грудиной
1ли в предсердечной области по левому краю грудины; 3) возникнове­
ние боли на высоте физической нагрузки; 4) длительность боли не превышает 10 мин; 5) быстрый и полный эффект после приема нит­роглицерина.

Атипично может проявляться: эквивалентами боли; изменением лока­лизации боли; увеличением продолжительности боли; наличием друго­го болевого синдрома.

Изменения на ЭКГ во время приступа могут отсутствовать!
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ - при ангинозной боли, сохраняющейся в
покое:

усадить больного с опущенными ногами, физический и эмоциональ­ный покой;

нитроглицерин под язык таблетки 0,5 мг трижды через 3 мин. При непереносимости нитроглицерина -проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса с одной стороны не более 5 с; оксигенотерапия;

при стенокардии напряжения - анаприлин 20-40 мг под язык; при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык; коррекция АД и сердечного ритма, при брадикардии -атропин 1 мг в/в;

при тахикардии -анаприлин 20-40 мг под язык, если он противопо­казан — верапамил 40-80 мг per os;

при желудочковых экстрасистолах - 3-5-й градаций - лидокаин в/в медленно 1-1,5 мг/кг и каждые 5 мин по 0,5— 0,75 мг/кг до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг;

- для снижения повышенного АД - повторно нитроглицерин 0,5 мг
под язык или клофелин 0,15 под язык или 1 мл 0,01% р-ра в/в мед­
ленно;

- если нет эффекта - не затягивая приступ! - обезболивание (в
зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния);
промедол (20 мг -1 мл 2% раствора) или фентанил (0,05 -0,1 мг)
+ диазепам 5-10 мг или трамадол (трамал) 50-100 мг с 2,5-5 мг
дроперидола в/в медленно или дробно;

при затянувшемся ангинозном приступе - ацетилсалициловая

кислота 0,25 разжевать, гепарин 5000 ЕД в/в;

при нестабильной стенокардии (впервые возникшая напряжения,

прогрессирующая стенокардия напряжения, впервые возникшая

стенокардия покоя или учащение вё приступов) или подозрении на