Кафедра клинической фармакологии

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

Кафедра клинической фармакологии

 

 

Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при неотложных состояниях

 

 

Методическая разработка

для студентов стоматологического факультета

 

1. Тема занятия: Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при неотложных состояниях.

2. Значение изучения темы: Полученные знания об особенностях механизмов действия, побочных эффектах отдельных групп препаратов будут использованы при обучении на смежных кафедрах и в практической деятельности врача для проведения рациональной фармакотерапии неотложных состояний.

3. Цель занятия:

А) Цель изучения темы: На основании знаний клинико-фармакологических свойств лекарственных средств уметь обосновать и назначить рациональную фармакотерапию неотложных состояний.

Для этого необходимо :

- знать: механизм действия лекарственных препаратов, фармакокинетику, показания, противопоказания, побочные эффекты лекарств;

- уметь:

обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарства,

своевременно оценить эффективность и безопасность препарата,

обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,

выписать и предложить замену:

 

ацетилсалициловая кислота	парацетамол
адреналина гидрохлорид	преднизолон
диазепам	сальбутамол
дроперидол	этамзилат
гидрокортизон	эуфиллин

- иметь представление:

о контролируемых клинических испытаниях указанных препаратов

о новых лекарственных препаратах,

о роли и месте лекарственных препаратов в стандартах лечения и лекарственных формулярах ЛПУ.

- иметь навыки:

1) анализа листа назначения конкретного больного,

2) работы с информационным материалом (аннотациями, справочной и периодической литературой по фармакотерапии)

4. План изучения темы (180 минут):

1. Организационная часть (5 мин)

2. Оценка исходного уровня знания рецептуры (10 мин.)

3..Выборочный опрос и обсуждение клинико-фармакологических свойств препаратов изучаемых групп (50 мин.)

4. Работа с аннотациями на лекарственные препараты, их анализ (25 мин.)

5. Курация пациентов (45 мин.)

6. Обсуждение и анализ фармакотерапии тематических больных (35 мин.)

7. Обсуждение результатов занятия (5 мин.)

8. Задание на следующее занятие (5 мин)

5. Самостоятельная работа студентов.

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1. Понятие о судорожном синдроме.

2. Понятие о приступе бронхиальной астмы.

3. Понятие об аллергических реакциях.

 

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня.

Тесты исходного уровня

1. Выберите ГКС короткого действия

1) Декзаметазон

2) Бетаметазон

3) Гидрокортизон

4) Метилпреднизолон

2. Для купирования приступа бронхиальной астмы применяются

1) β₂- адреномиметики

2) Инг. ГКС

3) Пролонгированные теофиллины

3. Выберите селективные НПВП

1) Диклофенак, ибупрофен

2) Мелоксикам, целекоксиб

3) Кетопрофен, кеторолак

4. Наиболее частый побочный эффект НПВП

1) Нефротоксичность

2) Ототоксичность

3) Гепатотоксичность

4) Образование эрозий и язв

5. Для оказания неотложной помощи рекомендуют использовать

1) Дексаметазон

2) Метилпреднизолон

3) Триамсинолон

4) Гидрокортизон

6. Преимущества антигистаминных препаратов 2 поколения все, кроме

1) Высокая антигистаминная активность

2) Минимальное влияние на ЦНС

3) Короткая продолжительность действия

7. Укажите препарат, способный спровоцировать бронхоспазм при бронхиальной астме

1) Пропранолол

2) Ацетилсалициловая кислота

3) Бензилпенициллин

4) Все перечисленные

8. Механизм действия сальбутамола связан с

1) Ингибированием фосфодиэстеразы

2) Блокадой β₂-адренорецепторов

3) Стимуляцией β₂-адренорецепторов

4) Блокадой М – холинорецептров

9. Механизм действия эуфиллина связан с

1) Ингибированием фосфодиэстеразы

2) Блокадой β₂-адренорецепторов

3) Стимуляцией β₂-адренорецепторов

4) Блокадой М – холинорецепторов

 

В) Структура содержания темы.

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Ортенберг Э.А. «Клиническая фармакология (избранные лекции)» Тюмень. 2004, 2006

2. “Клиническая фармакология и фармакотерапия» ред. В.Г Кукес, М., 2006, 2008

3. Белоусов Ю.Б. «Введение в клиническую фармакологию», М., 2004.

Дополнительная:

1.Малишевский М.В. и соавт. Внутренние болезни, Тюмень. 2004

2.Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарств. М., 2005

3.Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Вып. 11-12, М., 2005-2007

4.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, М., 2006, 2007, 2008

 

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ.

 

Бронхиальная астма

 

Бронхиальная астма (БА) вне зависимости от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Воспалительная концепция лежит в основе профилактики и лечения БА.

Цели лечения:

1. Свести до минимума клинические проявления БА, что достигается назначением

противовоспалительной терапии.

2. Минимизировать применение β2-адреномиметиков короткого действия

3. Восстановить физическую активность в полном объеме.

4. Довести ПСВ до физиологической нормы.

5. Максимально уменьшить выраженность побочных эффектов ЛС.

А) Препараты, обладающие противовоспалительных эффектом:

1) Ингаляционные ГКС

1 поколение

Беклометазон (назначается 2- 4 раз в сутки)

2 поколение

Будесонид

Флутиказон (назначается 2 раза в сутки)

2) Стабилизаторы мембран тучных клеток (более эффективны у детей, чем у взрослых)

Кромоглициевая кислота

Недокромил

Кетотифен

3) Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (показаны при БА легкой и средней степени тяжести, котороая плохо контролимруется иГКС и β2-адреномиметиками, профилактика приступов удушья при БА физического усилия).

Зафирлукаст

Монтелукаст

В) Бронходилятаторы:

1) β2-адреномиметики

β2-адреномиметики
Короткого действия (для купирования приступов удушья)	Длительного действия (для профилактики приступов БА)
Сальбутамол Фенотерол	Сальметерол Формотерол

2) М-холиноблокаторы (препараты выбора при ХОБЛ, применяются при БА, при гиперсекреции бронхиальных желез)

Ипратропия бромид

Тиотропия бромид

Тровентол

3) Препараты теофиллина

Препараты теофиллина
Короткого действия (показан для купирования приступов удушья при неэффективности β2-адреномиметиков)	Длительного действия
Аминофиллин	Пролонгированные теофиллины (100мг, 200мг, 300мг)

Муколитические и отхаркивающие средства:

1. усиливающие мукоцилиарный клиренс (бета-адреномиметики, ГКС, ксантины);

2. регидратанты - препараты, усиливающие водный компонент мокроты (минеральные воды, йодид калия, алтей, истод, мать-и-мачеха);

3. снижающие внутриклеточное образование слизи (мукодин);

4. секретолитики: химотрипсин (применяется редко), ацетилцистеин

5. стимуляторы образования сурфактанта (бромгексин,амброксол), препараты нашли широкое использование.

Ступенчатый подход к медикаментозной терапии БА заключается в том, что:

1.терапию начинают со ступени, соответствующей тяжести заболевания;

2. впоследствии интенсивность терапии (выбор ЛС, дозу и частоту введения) меняют в зависимости от изменения тяжести состояния

ступень	основные препараты	препараты, купирующие приступ
IV Тяжелая персис-тирую-щая БА	ежедневный прием ИГКС (более 1000мкг)+ пролонгированные ингаляционные бета2-агонисты Альтернатива: 1)ИГКС (более 1000мкг) + пролонгированные ксантины или 2)ИГКС (более 1000мкг) + антилейкотриеновые препараты	бронходилятатор короткого действия - бета2-агонист для контроля симптомов не чаще 3-4 раза в сутки
III Персис-тирую-щая БА ср.ст. тяжести	ежедневный прием ИГКС (200-1000мкг беклометазона или его эквивалентов) + пролонгированные бета2-агонисты; Альтернатива 1) ИГКС (500-1000 мкг) + пролонгированные ксантины; 2) высокие дозы ИГКС (>1000 мкг беклометазона); 3) ИГКС (500-1000 мкг) + ан-тилейкотриеновые препараты;	бронходилятатор короткого действия - бета2-агонист для контроля симптомов не чаще 3-4 раза в сутки
II Легкая персис-тирую-щая БА	ежедневный прием ИГКС (100-200мкг беклометазона или его эквивалентов); Альтернатива: 1) стабилизаторы тучных клеток; 2) пролонгированные теофиллины; 3)антилейкотриеновые препараты	бронходилятатор короткого действия - бета2-агонист для контроля симптомов не чаще 3-4 раза в сутки
I Интер-миттиру-ющая БА	не показаны	-бронходилятатор короткого действия -ингаляционный бета2-агонист или натрия кромогликат перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном

Схему лечения необходимо пересматривать каждые 3 –6 месяцев.

1. ступень вниз: если контролирование симптомов поддерживается в течение последних 3 месяцев, то возможно постепенное уменьшение медикаментозного лечения;

2. ступень вверх: если контролирование симптомов астмы недостаточное, то рекомендуется перейти на более высокую ступень, но сначала проверьте, правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли он советам, условия его жизни.

Купирование приступа БА

При нетяжелом приступе БА рекомендуется применение ингаляций β₂-адреномиметика короткого действия (сальбутамола, фенотерола). Во время ингаляции нужно сделать медленный вдох с последующей задержкой дыхания на 2-3с. Доза устанавливается индивидуально, как правило, 1-2 вдоха для купирования. В течение дня рекомендуется пользоваться β₂-адреномиметиком короткого действия не более 4 раз. Высокие дозы могут вызвать серьезные осложнения. Высокая потребность в β₂-адреномиметиках короткого действия служит показателем обострения БА и неадекватности противоастматической терапии.

 

При тяжелом обострении БА

1. Ингаляции кислорода

2. ГКС: преднизолон 30-60мг в/в, затем per os.

3.Сальбутамол или ипратропия бромид + фенотерол ингаляции через небулайзер.

4. Аминофиллин (эуфиллин) в/в медленно, если пациент не получает препараты теофиллина per os.

5. Дальнейшее лечение проводит в стационаре.

 

 

Транквилизаторы

Анксиолитики уменьшают негативные эмоции, уменьшают возбуждение. Главный объект воздействия - нейроны лимбической системы, где располагаются эмоциональные центры (хотя влияют и на другие области мозга).

Классификация

I. По происхождению

1) Бенздиазепины (основная группа);

2) Небенздиазепины (бензоклидин, гидроксизин)

II. По длительности действия

1) Длительного действия (Т 1/2 20 часов и более) - диазепам, хлордиазепоксид (элениум), хлоразепат (транксен), нитразепам

2) Средней продолжительности (Т 1/2 около 10-15 часов) - лоразепам, бромазепам, алпразолам (ксанакс), оксазепам, феназепам, темазепам.

3) Короткого действия: (Т 1/2 - 4-6 часов) - триазолам, медазепам

III. По выраженности седативного эффекта

1) Дневные транквилизаторы (медазепам, тофизопам)

2) С седативным эффектом.

Бенздиазепины связываясь с рецептором ГАМК в хлорном канале, облегчают тормозной эффект ГАМК.

Дополнительные эффекты

1. психостимулирующий (медазепам, тофизопам);
2. антифобический (алпразолам, клоназепам).

Назначаются транквилизаторы коротким курсом, на 2-4 недели, для купирования острых проявлений тревоги и стресса. При длительном использовании необходимо увеличение дозы и возможно формировании психической зависимости, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками и расстройствами личности.

Отменяются транквилизаторы постепенно с целью предупреждения развития синдрома отмены. Синдром отмены проявляется бессонницей, тревогой, потерей аппетита, тремором, потливостью. Чаще развивается на 2-3 неделе после прекращения приема, но может возникнуть и через несколько часов. Некоторые симптомы могут отмечаться и через несколько месяцев после прекращения терапии.

Побочные эффекты

Лихорадка, нарушение сна, сонливость, слабость, нарушение памяти, депрессия, тремор, снижение аппетита, задержка мочи, тошнота, рвота, диарея, запор. При назначении в конце беременности Д может вызвать у новорожденного 2 типа осложнений: синдром "вялого младенца " с низкими показателями по шкале Апгар и синдром "отмены " - беспокойство, замедленное развитие, иногда - судороги..

При использовании транквилизаторов возможно развитие парадоксальной реакции, которая проявляется двигательным возбуждением, агрессивностью, раздражительностью, усилением тревоги, могут быть галлюцинации (чаще при злоупотреблении алкоголя, наркотиков, других препаратов, угнетающих ЦНС).

Передозировка

Проявляется в виде резкой заторможенности до ступора, глубокого сна продолжительностью до 2 суток, дизартией, клоническими подергиваниями нижних конечностей. Смертельный исход наступает редко.

 

Нейролептики

Способны убирать психотическую симптоматику, психомоторное возбуждение.

Антипсихотическое действие связывают преимущественно с блокадой дофаминовых D₂-рецепторов и изменением дофаминергической нейропередачи.

Основные эффекты

1) антипсихотическое;

2) седативное;

3) когнитивное влияние (улучшают высшие корковые функции: память, внимание, исполнительную деятельность и т.д.)

4) депрессогенное действие (при длительном применении могут вызывать депрессию);

5) соматотропное действие (связано с адреноблокирующими и антихолинергическими свойствами);

6) неврологическое действие (дофаминблокирующее влияние на экстрапирамидную систему мозга).

Группы	Препараты	Показания
«Большие» нейролептики	Аминазин Галолперидол Дроперидол Левомепромазин (тизерцин) Зуклопентиксол Перициазин (неулептил) Промазин и др.	Шизофрения и др. психозы, психомоторное возбуждение, маниакальные состояния, острые галлюцинаторно-бредовые психозы.
«Малые» нейролептики	Тиоридазин (сонапакс) Алимемазин (терален) Френолон	То же + неврозы, при неэффективности транквилизаторов

 

Оценка признаков жизни

Наблюдать за движением грудной клетки, слушать звуки дыхания и пытаться ощутить щекой движение воздуха у рта пациента. Определение пульсации на сонных артериях оправдано только при достаточном опыте ее проведения.

Лекарственные препараты

Асистолия желудочков сопровождается остановкой кровообращения и требует проведения реанимационных мероприятий. Используют эпинефрин (в/в болюсно по 1мг каждые 3-5 мин.), при асистолии или редком ритме сердца вводят атропина сульфат (3мг).

Фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса сопровождается остановкой кровообращения и требует реанимационных мероприятий. Проводится дефибрилляция и целесообразно введение амиодарона (в/в болюсно 300мг) или лидокаина (1-1,5мг/кг, затем 0,5-0,75мг/кг каждые 5-10 мин до общей дозы 3мг/кг).

 

Гипертермический синдром.

Лихорадка – это повышение температуры тела относительно нормальной в течение суток или более. Однократно зафиксированная гипертермия лихорадкой не является.

Медикаментозная терапия определяется причиной, вызвавшей лихорадку. Наряду с этиотропной терапией используется и симптоматическая (устранение повышенной температуры тела). Как правило, снижают температуру тела при превышении 38°С при плохой переносимости ее конкретным пациентом. Применяются немедикаментозные способы (обтирание прохладной салфеткой, слабым раствором уксуса и т.д.), увеличивают объем потребляемой жидкости (1л на каждый градус повышенной температуры) и используют лекарственные средства.

Ненаркотические анальгетики

Метамизол

Парацетамол

Жаропонижающий эффект связан с блокадой ЦОГ в ЦНС.

Не влияют на периферические ЦОГ, в связи с чем не обладают противовоспалительным эффектом и лишены ульцерогенного свойства.

Побочные эффекты

Метамизол опасен развитием агранулоцитоза. Парацетамол при превышении дозы 4г/сут – тяжелым поражением печени.

 

Практическая работа.

- Анализ истории болезни.

- Изучение аннотаций.

7. Задание на уяснение темы занятия:

Тесты итогового уровня

(выберите один правильный ответ)

1. Можно ли купировать у детей ацетилсалициловой кислотой лихорадку, связанную с вирусной инфекцией

1) Нельзя, возможно поражение печени и энцефалопатия

2) Можно, эффективно купирует гипертермию

3) Нельзя у детей до 1 года.

2. Выберите побочные эффекты парацетамола

1) Образование язв

2) Повышение печеночных показателей

3) Повышение риска кровотечений

3. Для купирования судорожного синдрома применяют

1) Амитриптилин

2) Морфин

3) Медазепам

4) Диазепам

4. Для купирования гипертермии рекомендуемая доза ацетилсалициловой кислоты составляет

1) 100мг

2) 500мг

3) 50мг

5. Выберите препараты, применяемые для оказания неотложной помощи при бронхоспазме

1) β₂-адреномиметики короткого действия, теофиллины короткого действия, системные ГКС

2) β₂-адреномиметики длительного действия, теофиллины длительного действия

3) Ингаляционные ГКС, НПВП

6. Выберите препараты, применяемые при сердечно-легочной реанимации

1) Адреналин, лидокаин, атропин

2) Платифиллин, новокаинамид

3) Преднизолон, эуфиллин

7. Основными эффектами транквилизаторов являются

1) Анксиолитический, миорелаксирующий

2) Антипсихотический, миорелаксирующий

3) Седативный, ноотропный

8. К типичным побочным эффектам ГКС не относится

1) Синдром Кушинга

2) Гипогликемия

3) Нарушение минерального обмена

4) Риск генерализации инфекции

9. К лечебным эффектам НПВП относятся

1) Противовоспалительный

2) Жаропонижающий

3) Обезболивающий

4) Все перечисленное

10.Помощь при анафилактическом шоке на пенициллин

1) ГКС в/в, в/м, ингаляции увлажненного кислорода, введение пенициллиназы.

2) ГКС в/в, в/м, «обколоть» место инъекции новокаином, антигистаминные в/м.

3) «Обколоть» место введения 0,01% адреналином, 0,1% адреналин по 0,2-0,3 мл в/в, ГКС в/в

 

Задача 1

Пациент 45 лет госпитализирован в урологическое отделение с диагнозом: Хронический пиелонефрит, активная фаза. При поступлении температура тела 40°С. Назначена антибактериальная, инфузионная терапия.

Окажите неотложную помощь.

Задача 3.

Больной 26 лет доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение с судорожными припадками следующими друг за другом. Врачом скорой помощи вводился диазепам в/в. Судорожный синдром не купировался.

Предложите вариант купирования судорог.

 

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

Кафедра клинической фармакологии