Осложнения инфаркта миокарда

 

· Нарушения сердечного ритма и проводимости

· Сердечная астма и отек легких

· Кардиогенный шок

· Клиническая смерть – развитие фибрилляции желудочков или «неэффективное сердце»

· Аневризма сердца

· Разрывы сердца

· Тромбоэмболические осложнения

· Перикардит

· Постинфарктный синдром (синдром Дресслера)

· Ранняя постинфарктная стенокардия

· Рецидив ОИМ

· Хроническая застойная сердечная недостаточность

Осложнения инфаркта миокарда могут быть ранними, возникающими в острый период заболевания, и поздними, формирующимися в подостром периоде.

 

 

Сердечная астма. Отек легких

Развитие этих осложнений связано с левожелудочковой недостаточностью вследствие слабости сократительной функции некротически измененного миокарда и резкого повышения диастолического давления в левом желудочке. В развитии левожелудочковой недостаточности имеют значение не только снижение насосной функции сердца, но и рефлекторный спазм легочных сосудов (рефлекс Китаева). В результате этого резко повышается давление в легочных венах и капиллярах, нарушается их проницаемость, в результате чего происходит выход жидкой части крови из их просвета вначале в ткань легких (интерстициальный отек), а затем в альвеолы (альвеолярный отек).

Сердечная астма клинически проявляется в виде приступа инспираторного удушья (затруднен вдох), бледностью кожных покровов, акроцианозом и появлением холодного пота. Больной возбужден, чувствует страх смерти, принимает вынужденное положение: ортопноэ. Аускультативно в легких (вначале только в нижних отделах, а затем над всей поверхностью) определяются влажные хрипы, нередко сочетающиеся с сухими свистящими хрипами, вызванными сопутствующим бронхоспазмом. При прогрессировании отека влажные хрипы усиливаются, дыхание становится клокочущим, появляется пенистая мокрота, часто с примесью крови.

 

Лечение включает:

· оксигенотерапия

· наркотические анальгетики: в/в морфин 1% 1 мл или промедол 2% 1 мл. Помнить! в случае угнетения дыхательного центра, нарушениях мозгового кровообращения наркотические анальгетики следует избегать!

 

При САД > 90 мм рт. ст.

· быстро действующиенитраты сублигвально: нитроминт или изокет-спрей 1-2 дозы, или нитроглицерин 2 таб., или нитросорбид 10 мг

· изокет 0,1% 10-20 мл на 200 мл физ. р-ра с начальной скоростью 10 мкг/мин. с постепенным увеличением дозы на

· 10 мкг /мин. каждые 3-5 минут под контролем САД не менее 90 мм рт. ст. (при разведении 1 ампулы -10 мл 0,1% р-ра изокета или перлингалита в 200 мл физ. р-ра в 1 капле содержится 2,5 мкг препарата).

· фуросемид (лазикс) в/в струйно от 40 до 100 мг

 

При САД < 90 мм рт. ст.

· в/в введение инотропных препаратов и вазопрессоров: допамин

200 мг на 200 мл физ. р-ра или 5% глюкозы или

· в/в адреналин 1мл 0,1% р-ра на 200 мл 5% глюкозы или физ. р-ра

 

При стабилизации состояния (купирование отека: уменьшение или исчезновение хрипов, САД 90-100 мм рт. ст.) экстренная госпитализация!

 

 

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок является одним из самых тяжелых ранних осложнений острого инфаркта миокарда. В развитии кардиогенного шока выделяют несколько звеньев: снижение насосной функции миокарда, снижение сосудистого тонуса, а при наличии аритмии (особенно при желудочковой пароксизмальной тахикардии) дополнительное снижение сердечного выброса. Кадиогенный шок проявляется резким снижением артериального давления, что сопровождается симптомами шока: бледностью, иногда цианозом кожи, холодным, липким потом. При этом черты лица заострены, пульс нитевидный, систолическое артериальное давление снижено (САД < 90 мм рт. ст.), отмечаются нарушение сознания (по шкале Глазго: 13-14 баллов), олигурия (менее 20 мл в час).

Лечение включает:

· полноценное обезболивание наркотическими анальгетиками (морфин 1% 1 мл в/в на 20мл физ. р-ра или фентанил 0,005% 1-2 мл в/в на 20 мл физ.р-ра

· оксигенотерапия

· если сохраняется болевой синдром – ингаляция закиси азотавсмеси с кислородом в соотношении 1: 2 или 1: 3

· в/в введение инотропных препаратов и вазопрессоров: допамин 200 мг в/в капельно на 200 мл физ. р-ра (8-10 капель в минуту); при исходном АД ниже 80/40 мм рт.ст параллельно в другую вену адреналин 0,1% р-р 1 мл в/в капельно на 200 мл физ. р-ра

 

При стабилизации состояния (САД 90-100 мм рт.ст.) экстренная госпитализация с продолжением инфузионной терапии и респираторной поддержки.

Аневризма сердца

Это ограниченное выпячивание стенки миокарда, обычно левого желудочка. Чаще аневризма формируется в острый, реже в подострый период инфаркта миокарда. Чаще аневризма формируется в области передней стенки левого желудочка. При пальпации грудной клетки в области III-IV ребер слева от грудины может определяться прекардиальная пульсация. Левая граница сердца смещается влево до среднеаксиллярной линии. Аускультативно определяются глухость сердечных тонов, систолический, реже диастолический шум. Осложнениями аневризмы являются тромбоэмболии, постинфарктная стенокардия, желудочковые нарушения ритма, хроническая застойная сердечная недостаточность.

 

 

Разрывы сердца

 

Разрывы сердца являются осложнением инфаркта миокарда. Чаще возникает на 5-6-й день от начала инфаркта. Разрывы миокарда клинически проявляются длительным болевым синдромом (от нескольких часов до нескольких суток при медленно текущем разрыве миокарда) резистентным к введению наркотических анальгетиков. При разрыве стенки миокарда быстро развиваются картина кардиогенного шока и остановка сердца, вызванная тампонадой сердца (за счет излияния крови в сумку перикарда и сдавления сердца).

При обширном разрыве смерть наступает мгновенно, при небольшом – в течение нескольких минут или даже часов. При незначительном («прикрытом») разрыве может формироваться ложная аневризма, что продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Разрыв межжелудочковой перегородки проявляется аускультативно грубым систолическим шумом в области нижней трети грудины и быстрым развитием тотальной недостаточности кровообращения.

Помнить! на ЭКГ в момент разрыва миокарда регистрируется синусовый ритм (сохранение электрической активности миокарда при отсутствии сердечных сокращений, т.е. электромеханическая диссоциация).