Переходим к рассмотрению симптомов, возникающих при процессах только в левой лобной доле (или в правой у левшей).

Моторная афазия возникает при поражении области Брока, т. е. заднего отдела третьей лобной извилины. При этом рас­стройстве больной теряет способность говорить, но сохраняет в основном способность понимания речи. В отличие от анартрии, зависящей от паралича язычной мускулатуры, больной свободно двигает языком и губами, но утратил навыки (праксию) речевых движений. Одновременно с утратой речи возни­кает и аграфия; потеряв навыки звуковой речи, больной не может объясниться и письменно, что вполне имеет возможность сделать больной не с афазией, а с анартрией, т. е. параличом языка. При неполной моторной афазии (частичное поражение области Брока или в стадии восстановления функции) речь больного возможна, но запас слов ограничен, больной говорит медленно, с трудом, допуская ошибки (аграмматизм), которые сразу же замечает. В еще более легких случаях больной вла­деет всем запасом слов, но говорит с задержкой, «спотыкаясь» на слогах. Речь такого больного имеет только черты дизартрии или заикания.

Изолированная (не обусловленная поражением области Брока и не сопряженная с моторной афазией) аграфия яв­ляется результатом поражения участка коры, расположенного в заднем отделе средней (второй) лобной извилины левого полушария (у правшей). Больной теряет способность письма, сохраняя остальные речевые функции (звуковую речь, понима­ние ее и способность понимания написанного). Как моторная афазия, так и аграфия представляют собой особый вид апраксии.

III. Поражение теменной доли вызывает главным образом чувствительные расстройства. Рассмотрим сначала симптомы, возникающие в равной мере при поражении того или другого полушария.

Астереогнозия является результатом поражения как задней центральной извилины, так и области, расположенной кзади от нее. Чистая форма астереогноза наблюдается сравнительно редко; если сохранена функция чувствительного проекционного поля (задней центральной извилины), то больной, ощупывая взятый в противоположную очагу руку предмет, может ощутить и описать отдельные свойства его (вес, форму, величину, осо­бенности поверхности, температуру), но не может создать общий суммированный чувствительный образ предмета и осуще­ствить его «гнозию», «узнать» его. Оценка предмета останется такой, какой она была бы, если бы ощупывалась совершенно незнакомая вещь. В противоположность этой «чистой» форме астереогнозии, неузнавание предмета при поражении задней центральной извилины будет полным: из-за утраты всех видов чувствительности даже отдельные свойства и качества пред­мета не могут быть установлены.

Более редкой формой агнозии является аутотопоагнозия, или неузнавание частей собственного тела, искаженное восприятие его. При аутотопоагнозии возникают своеобразные нарушения представлений о собственном теле: боль­ной путает правую сторону с левой, ощущает уродливые соотношения отдель­ных частей тела (например, кисть кажется ему непосредственным продолже­нием плеча, а не предплечья), ощущает наличие третьей руки или ноги; пу­тает последовательность пальцев и т.д. Ощущение наличия ложных конечно­стей и лишних частей тела носит наименование псевдомелии (П.А. Останков — В.М. Бехтерев). В возникновении этих своеобразных расстройств имеет зна­чение не только, а может быть и не столько поражение коры теменной доли (главным образом области межтеменной борозды, fissuraeinterparietalis), сколько связей теменной области коры со зрительным бугром. Аутотопоагнозия может возникать, по-видимому, при поражении как левой, так и правой темен­ных долей.

Аутотопоагнозия нередко сочетается с анозогнозией, при которой наблю­дается отсутствие сознания своего дефекта, чаще всего — паралича. Больной утверждает, что он двигает парализованными конечностями, описывает, как он их поднял, согнул и т.д. Анозогнозия является результатом поражения правой теменной доли и наблюдается только при левосторонних гемиплегиях (у прав-шей). Как аутотопоагнозия, так и анозогнозия возникают на фоне глубоких нарушений суставно-мышечного чувства, паралича и известной деградации личности.

Одним из расстройств, возникающих при поражении коры левой теменной доли, является апраксия. Как уже было ука­зано, наиболее отчетливые формы апраксии возникают при по­ражениях в области краевой извилины — gyrussupramarginalis, вернее, при более глубоком расположении очага в белом веще­стве, под ней: больной теряет способность производить сложные целенаправленные действия при отсутствии параличей и полной сохранности элементарных движений. В случаях резко выра­женной апраксии человек становится совершенно беспомощ­ным, теряя навыки привычных действий и способы пользования предметами. Так, больной не может самостоятельно одеться, застегнуться; путает последовательность действий, не доводит их до конца, беспомощен в обращении с тем или иным пред­метом или инструментом и т.д. Поведение человека может рас­страиваться до такой степени, что больной производит впечат­ление слабоумного. При апраксии либо вовсе теряются навыки «плана» движений, по которому развертывается сложное дей­ствие, либо этот план только нарушается, в силу чего путается последовательность отдельных движений. Наряду с другими сложными действиями, могут утрачиваться навыки и символи­ческих движений: отдание воинского приветствия, жест угрозы пальцем и т.д.

При очагах в области gyrussupramarginalis левого полушария (у прав-шей) апраксия возникает в обеих руках; если в процесс вовлечена и передняя центральная извилина, то апраксия наблюдается в левой руке при правосто­ронней гемиплегии. В редких случаях, при поражении мозолистого тела, может возникать изолированная апраксия в левой руке.

При поражении угловой извилины — gyrusangularis — в ле­вой теменной доле у правшей (и в правой у левшей) наблю­дается алексия — утрата способности расшифровки письменных знаков — понимания написанного. Одновременно расстраивается и способность письма. Больной обычно не обнаруживает полной аграфии, как при поражении второй лобной извилины, но делает ряд ошибок в письме, неправильно пишет слова, часто и буквы — вплоть до полной бессмысленности написанного. Алексия является одним из видов зрительной агнозии.

Кроме симптомов выпадения функций, при поражении те­менных долей могут наблюдаться и симптомы раздражения. В этих случаях возникают чувствительные феномены, о кото­рых будет сказано ниже.

IV. Поражение височной доли правого полушария (у правшей) может не давать отчетливых симптомов. Все же в боль­шинстве случаев удается установить некоторые симптомы выпа­дения или раздражения, характерные для обоих полушарий.

Квадрантная гемианопсия, переходящая постепенно при про­грессирующих процессах в полную одноименную гемианопсию противоположных полей зрения, является иногда одним из ран­них симптомов поражения височной доли. Причина квадрант­ной гемианопсии лежит в неполном поражении волокон пучка Грасьоле (radiatiooptica).

Атаксия, резче выраженная (как и лобная) в туловище, вызывает главным образом расстройства стояния и ходьбы.

Отмечаются отклонения туловища и наклонность к падению кзади и в сторону, чаще противоположную пораженному полу­шарию. При пробе показания может наблюдаться промахиваниекнутри в противоположной очагу руке. Атактические рас­стройства при процессах в височной доле возникают в резуль­тате поражения тех областей, откуда начинается затылочно-височный путь моста (tractusoortico-ponto-cerebellaris), связы­вающий височную долю с противоположным полушарием моз­жечка.

Слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации, являю­щиеся иногда начальным симптомом («аурой») эпилептического припадка, суть проявления раздражения соответствующих ана­лизаторов, локализующихся в височных долях. Разрушение этих чувствительных зон (одностороннее) заметных расстройств слуха, обоняния и вкуса не вызывает (каждое полушарие свя­зано со своими воспринимающими аппаратами на периферии с обеих сторон — своей и противоположной). Довольно харак­терными для поражения височной доли следует считать при­ступы вестибулярно-коркового головокружения, сопровождаю­щиеся ощущением нарушения пространственных соотношений больного с окружающими предметами (существует представи­тельство вестибулярного аппарата в коре височной доли); нередки сочетания такого головокружения со слуховыми гал­люцинациями (гулы, шумы, жужжание).

В отличие от поражений правого полушария, очаги в левой височной доле (у правшей) часто влекут за собой тяжкие рас­стройства.

Наиболее частым симптомом является сенсорная афазия, возникающая в результате поражения области Вернике, распо­ложенной в заднем отделе верхней височной извилины. Больной утрачивает способность понимать речь. Слышимые слова и фразы не связываются с соответствующими им представле­ниями, понятиями или предметами; речь больному становится непонятной совершенно так же, как если бы с ним говорили на незнакомом ему языке. Установить с такого рода больным кон­такт с помощью речи чрезвычайно трудно: он не понимает, чего от него хотят, о чем его просят и что ему предлагают. Одновременно с этим расстраивается и собственная речь боль­ного. В отличие от больного с моторной афазией, больные с по­ражением области Вернике могут говорить и часто отличаются излишней говорливостью и даже болтливостью, но речь ста­новится неправильной; вместо нужного слова произносится ошибочно другое, заменяются буквы или неправильно расста­навливаются слога. В тяжелых случаях речь больного стано­вится совершенно непонятной, представляя собой бессмыслен­ный набор слов и слогов («салат из слов»). Нарушение пра­вильности речи, несмотря на сохранность области Брока, объясняется тем, что в результате поражения области Вернике выпадает контроль над собственной речью. Больной с сенсор­ной афазией не понимает не только чужую речь, но и свою: от­сюда ряд ошибок, неправильностей и т.д. (парафазия). Дефектов своей речи больной не замечает. Если больной с моторной афазией досадует на себя и свою беспомощность в речи, то больной с сенсорной афазией подчас досадует на людей, кото­рые не могут его понять.

Поскольку чтение и письмо являются навыками, приобре­тенными позднее звуковой речи и поскольку функции лексии и графии находятся в тесной зависимости от функции понима­ния устной речи, постольку поражение области Вернике вызы­вает сопряженно не только нарушения правильности речи, о чем только что было сказано, но и расстройства чтения и письма.

Сравнивая ущерб речевых функций, наносимый больному поражением различных отделов мозга, установим, что наименее тягостным является поражение заднего отдела второй лобной извилины; больной понимает обращенную к нему речь, говорит сам; расстройство ограничивается невозможностью писать и, обычно, читать. Поражение gymsangularis вызывает у него непонимание написанного и сопряжено с алексией — расстрой­ством письма (аграфия, параграфия); иначе говоря, больной становится неграмотным, но сохраняет способность понимать речь и возможность говорить. При поражении области Брока больной утрачивает способность говорить (моторная афазия) и — сопряженно — писать; зато сохраняется понимание зву­ковой речи. Наконец, наиболее тягостным является поражение области Вернике: больной не понимает обращенной к нему речи, неправильно, а иногда и непонятно говорит сам, не может чи­тать и писать. Установить с такого рода больными контакт обычно представляется чрезвычайно трудным.

Другим весьма своеобразным видом афазии является амнестическая афазия — симптом поражения заднего отдела височ­ной и нижнего отдела теменной доли. При данном расстройстве выпадает способность определять «наименование предметов». Беседуя с больным, иногда не сразу можно заметить дефект его речи: больной говорит довольно свободно, правильно строит свою речь, понятен для окружающих. Все же заметно, что боль­ной часто «забывает» слова и что фразы его бедны именами существительными. Дефект обнаруживается сразу, если пред­ложить больному называть предметы: вместо названия он на­чинает описывать их назначение или свойства. Так, не называя карандаш, больной говорит: «это — чтобы писать»; про кусок сахара: «это кладут, мешают, делается сладко, пьют» и т.д. При подсказке названия больной подтверждает правильность его или отвергает, если предмет ему назвать неправильно. Объясняет свои неудачи больной тем, что он «забыл» название того или иного предмета (отсюда термин амнестическая афазия).

До последнего времени не существовало удовлетворитель­ного объяснения этого своеобразного «изолированного» рас­стройства речевой функции; интересное и убедительное истолкование этого оригинального расстройства находим у Е.К. Сеппа. По его мнению, вначале, с развитием речи, сфор­мировалось поле 37 (см. рис. 62) между корковым «центром» зрения и корковым «центром» слуха. Это поле является местом фиксации сочетаний зрительных и слуховых раздражении ре­бенка, начинающего понимать значение речевых звуков; послед­нее сочетается со зрительным образом предмета, который ему показывают и называют: название связывается со зрительным образом предмета. При дальнейшем развитии и усложнении речевой функции названия видимых предметов продолжают «откладываться» в зрительно-слуховом сочетательном поле, т. е. в поле 37. Становится понятным, почему при поражении этого поля нарушается связь между зрительным образом пред­мета и его названием. В остальном функция речи не нару­шается. С этой точки зрения становится понятным, почему тер­риторией, поражения которой вызывают амнестическую афа­зию, одни считали задний отдел нижней височной извилины, другие — основание нижней теменной дольки (угловой изви­лины). И та, и другая области составляют поле 37, связующее поля зрительной и слуховой гнозии (т. е., иначе говоря, и вер­нее, ассоциационные пути между ними).

Раздел афазий здесь изложен кратко и в упрощенном виде; не приведена подробная классификация афазий, подвиды ее основных форм. Приведенное здесь деление является в значи­тельной мере условным: изолированно та или иная форма афа­зии встречается редко. Обычно к афазии одного вида примеши­ваются элементы и другой.

Исследование афазий (очень краткое и ориентировочное) производится следующим образом.

1. Проверяется понимание обращенной к исследуемому речи путем предложения устных заданий: поднять правую руку, ле­вую заложить за спину; закрыть глаза и т.д. (сенсорная функ­ция речи). Следует иметь в виду, что неисполнение или непра­вильное исполнение задания может зависеть не от поражения области Вернике, а от имеющихся апрактических расстройств.

2. Изучается собственная речь исследуемого: свободно ли говорит, правильно ли, обладает ли достаточным запасом слов, пет ли парафазии и т.д. (моторная функция речи). Предла­гается повторение речи исследующего.

3. Проверяется способность понимания написанного путем предложения письменных заданий: сделать то или иное движе­ние, взять тот или иной предмет и т.д. (функции чтения).

4. Проверяется, как исследуемый пишет: свободно или с за­труднением, правильно ли построена фраза, нет ли параграфии и т.д. Понятно, что при исследовании способности чтения и письма следует внести поправку на степень грамотности иссле­дуемого.