Кома гипергликемическая кетоацидотическая — КиберПедия 

Таксономические единицы (категории) растений: Каждая система классификации состоит из определённых соподчиненных друг другу...

Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...

Кома гипергликемическая кетоацидотическая

2017-11-28 178
Кома гипергликемическая кетоацидотическая 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Гипергликемическая кетоацидотическая кома имеет в основе патогенеза гипергликемию с гиперкетонемией и кетонурией, следствием которых являются выраженное нарушение водно-солевого обмена и сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.

Основные причины:

· Поздняя диагностика диабета.

· Нарушения режима лечения: перерывы в лечении, введение инсулина в неадекватной дозе, неисправность в системах введения инсулина.

· Присоединение интеркуррентных заболеваний.

· Хирургические вмешательства.

· Травмы.

· Стресс.

Клиника

Характерно постепенное развитие кетоацидоза в течение нескольких дней или даже недель. Ранними признаками, указывающими на декомпенсацию диабета, являются: снижение массы тела при хорошем аппетите, жажда, учащенное обильное мочеиспускание, нарастающая слабость и утомляемость, нередко зуд, частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания.

Симптомы прекомы и начинающейся кетоацидотической комы:

· Вялость, сонливость вплоть до сопора, усиление жажды и полиурии;

· Абдоминальный синдром - тошнота, рвота, интенсивные боли в животе, клиника «острого живота» с лабораторным гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом, палочко-ядерным сдвигом;

· Кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец», снижение тургора тканей, запах ацетона в выдыхаемом воздухе; тахикардия, приглушенность тонов сердца, АД снижено;

Если не оказать своевременную медицинскую помощь, развивается глубокая кома.

Лабораторно. Высокая гликемия (20-30 ммоль/л), глюкозурия, ацетонемия, повышение мочевины, креатинина, лактата в крови, гипонатриемия, -калиемия; рН 7,3-6,8, ВЕ > 3-20.

Пример диагноза.

Основной Ds: Сахарный диабет I ст., тяжелой степени, декомпенсация.

Осложнение: гипергликемическая кома.

Неотложная помощь:

· Срочная госпитализация

· Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, оксигенотерапия.

· Обеспечить доступ к венозному руслу: в течение 1 часа в/в кап 0,9 % р-р натрия хлорида 20 мл/кг; при гиповолемии - 30 мл/кг;

· В последующие 24 часа продолжить инфузионную терапию из расчета 50-150 мл/кг; средний суточный объем - 2000-2500 мл. В первые 6 часов ввести 50%, затем - 25% и в оставшиеся 12 часов - 25% жидкости. Введение 0,9% раствора NaCl продолжать до уровня сахара в крови 14 ммоль/л. Затем подключить 5% раствор глюкозы, вводя его поочередно с 0,9% р-ром NaCl в соотношении 1:1.

· Инсулин короткого (!) действия (актрапид, хумулин регуляр) в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг (при давности диабета более 1 года - 0,2 ЕД/кг) в 100-150 мл физ. р-ра. Затем инсулин вводить в/м из расчета 0,1 ЕД/кг*ч под контролем гликемии. Уровень гликемии не должен снижаться более чем на 2,8 ммоль/час. При снижении сахара крови до 12-14 ммоль/л перейти на введение инсулина через 4 часа из расчета 0,1 ЕД/кг.

· Через 2-3 часа от начала терапии в/в кап. 1% раствора KCl из расчета 2 ммоль/кг*сут (1/2 дозы - внутривенно и 1/2 - при отсутствии рвоты внутрь); при наличии показателей уровня калия в крови скорость введения следующая: до 3 ммоль/л - 3 г/ч, 3-4 - 2 г/ч, 4 -5 -1,5 г/ч, 6 и более - введение прекратить. Препараты калия не вводить, если больной в шоке и при анурии!

 

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома обусловлена нарушением снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного или быстрого падения уровня глюкозы в крови.

Основные причины гипогликемии

· Недостаточный прием пищи.

· Большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина).

· Передозировка инсулина.

· Прием алкоголя.

· Почечная и печеночная недостаточность.

· Демпинг-синдром при резекции желудка.

Клиника. Первыми проявляются беспокойство, агрессивность, сильный голод, тошнота, гиперсаливация, дрожь, холодный пот, парестезии, тахикардия, мидриаз, боли в животе, диарея, обильное мочеиспускание. В последующем превалирует астения, головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, речевые и зрительные нарушения, дезориентация, амнезия, нарушение сознания, судороги, преходящие параличи, кома.

Гипогликемическая кома развивается быстро (минуты, часы), всегда имеется триада симптомов: потеря сознания, мышечный гипертонус, судороги.

Диагноз подтверждается низким уровнем сахара в крови. При затянувшемся гипогликемическом состоянии возможно развитие клиники отека мозга: рвота, выраженная головная боль, лихорадка, напряжение глазных яблок, бради-кардия, нарушение зрения при осмотре глазного дна - отек соска зрительного нерва. У больного с диабетом гипогликемическая кома дифференцируется, в первую очередь, с гипергликемической кетоацидотической комой. Если есть сомнения в диагнозе гипогликемиической комы, то ошибочное введение глюкозы при гипергликемической коме существенно не ухудшит состояние больного. Тогда как потеря времени при устранении гипогликемии очень неблагоприятно сказывается на состоянии ЦНС и может привести к необратимым изменениям.

Неотложная помощ:

· Напоить сладким чаем с 1-2 кусочками сахара или 1-2 чайными ложками меда (варенья), 25-100 г белого хлеба или 50 г печенья.

· При внезапной потере сознания: в/в струйно 25-50 мл 20-40% р-ра глюкозы из расчета 2 мл/кг; больной пришел в сознание - накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.); при отсутствии эффекта через 10-15 мин повторить в/в 20-40% р-ра глюкозы в той же дозе, и если эффекта нет - начать в/в кап. 10% р-ра глюкозы в объеме 100-200 мл со скоростью 20 капель в минуту (под контролем гликемии, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6-9 ммоль/л).

· Если в результате проведенных мероприятий сознание не восстановилось, ввести: 0,1% р-р адреналина п/к; 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в 300-500 мл 10% раствора глюкозы в/в капельно (под контролем гликемии).

· При судорожном синдроме ввести: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м или в/в.

· При развитии отека мозга: назначить маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в минуту), остальной инфузат - со скоростью 12-20 капель в минуту; р-р дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в; 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м; оксигенотерапия.

 

ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ

Анафилаксия

Анафилаксия – это клиническое проявление иммунной реакции немедленного типа (опосредованной IgE) на воздействие различных экзогенных аллергенов при котором повреждаются собственные ткани.

Этиология. Анафилаксия развиваются при воздействии ингаляционных аллергенов жилищ, пыльцы растений, пищевых аллергенов, лекарственных средств, латекса, химических веществ, антигенов паразитов, а также при укусах насекомых. Лекарственная аллергия наиболее часто развивается при применении анальгетиков, сульфаниламидов и антибиотиков из группы пенициллинов, реже цефалоспоринов.

Клиника. Клиническая картина и прогноз во многом зависят от характера течения, формы и тяжести анафилаксии. Возможны варианты анафилаксии с преимущественным поражением:

а) кожных покровов с нарастающим кожным зудом, гиперемией, появлением распространенных крапивницы, отеков Квинке;

б) нервной системы с развитием сильной головной боли, появлением тошноты, гиперестезии, парестезии, судорог с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, потерей сознания с клиническими проявлениями по типу эпилепсии;

в) органов дыхания с доминирующим удушьем и развитием асфиксии ввиду изменения проходимости верхних дыхательных путей вследствие отека гортани и нарушения проходимости средних и мелких бронхов;

г) сердечно–сосудистой системы с развитием шока, миокардита или даже инфаркта миокарда.

Пример диагноза.

Основной Ds: Анафилактический шок на укус пчелы.

Лечение.

· Кислородотерапия, венозный доступ, оценить возможность развития асфиксии и быть готовым к проведению интубации, в крайнем случае трахеотомии.

· При шоке начать болюсное введение жидкости (физ. р-р 20 мл∕кг).

· Адреналин 0,1-1 мкг∕кг∕мин

· Антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин).

· При бронхиальной обструкции – ингаляция с бронхолитиками (сальбутамол 0,5% 0,5 мл с 2,5 физ. р-ра через небулайзер), в∕в аминофилин.

· После купирования анафилаксии необходима консультация аллерголога.

 

Обмороки

Обморок (синкопе) – спонтанно возникающее, преходящее нарушение сознания, приводящие к снижению постурального тонуса и падению АД.

Выделяют следующие виды обмороков (ESC, 2001):

· Несинкопальной природы (каталепсия, тепловой и солнечный удары, психические нарушения, транзиторные ишемические атаки «каротидного» происхож-дения, дроп-атаки - внезапное падение пациента не сопровождающееся потерей сознания и появлением симптомов-предвестников, являются симптомом преходящей выраженной ишемии стволовых структур)

· Ортостатические (болезнь Паркинсона, снижение объема циркулирующей крови при упорной рвоте, тяжелых поносах, болезни Аддисона, кровотечение, беременности, обезвоживание на фоне обильного потения, гипо-тензивные препараты (α-адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики), психотропные препараты (нейролептики, трициклические антидепрессанты)

· Нейрорефлекторные (боль, внезапный страх, поражение черепномозговых нервов, кашель, повышение внутригрудного давления, бронхоспазм, бронхо-скопия, пневмоторакс, длительный ортостаз, стимуляция синокаротидной зоны, ТЭЛА, поражение миокарда, заболевания органов брюшной полости, переедание, катетеризация мочевого пузыря)

· Связанные со структурными поражениями сердца или легких (аортальный, стеноз, стеноз легочной артерии, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома, расслоение аневризмы аорты и др.

· Цереброваскулярные (синдром обкрадывания, синдром подключичной артерии).

У молодых людей основная причина обмороков имеет психогенную природу, у пожилых - сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия.

Патоморфологическая причина обморока – внезапно развившееся нарушение перфузии головного мозга (менее 20 мл/100 г). Причинами резкого падения мозгового кровотока могут быть: рефлекторное снижение тонуса артерий или снижение сердечного выброса; уменьшение ОЦК, вызванное гиповолемией или избыточным венозным дренированием; нарушение сердечного ритма (бради-, тахиаритмии, асистолия), патологические изменения в миокарде, наличие сосудистых стенозов, приводящих к неравномерному распределению кровотока.

Длительность потери сознания при синкопе составляет от 5 до 30 секунд, редко минуты, может сопровождаться клоническими судорогами, если бывает более полминуты, восстановление сознания происходит быстро.

Пример диагноза

Основной Ds: Вазовагальный обморок.

Основной Ds: Синдром позвоночной артерии справа, синкопе.

Лечение

Большинство обмороков не требует лечения.

Показанием для госпитализации в стационар являются: подозрение на заболе-вание сердца, развитие во время нагрузки, семейный анамнез внезапной смерти, ощущение аритмии или перебоев в работе сердца, рецидивирующие синкопе, развитие лежа, нарушения ЭКС, повреждения при падении, наличие острой неврологической симптоматики.

Лечение основных заболеваний являющихся причиной синкопе.

Общие мероприятия: расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха, уложить пострадавшего с приподнятыми ногами, дать понюхать нашатырного спирта.

Гипогликемия - 40-60 мл 40% глюкозы в/в.

Выраженная брадикардия - 0,5-1,0 мл 0,1 % р-ра атропина.

Гиповолемия - в/в плазмозаменяющие растворы.

 

Таблица 12. Дифференциальная диагностика обмороков.

Признаки Вазовагальный Ортостатический Кардиогенный Церебро- васкулярный
Анамнез Повторные обмороки в типичных ситуациях Гипотензия, постельный режим, дегидратация ИБС, порок сердца, аритмии Неврологические заболевания
Триггеры Стресс, душное помещение, кашель, натуживание, мочеиспускание Резкий переход в вертикальное положение Нет или физическая нагрузка, перемена положения тела Нет или наклон, поворот, запрокидывание головы
Пред- обморочное состояние Слабость, головокружение, тошнота, дискомфорт в эпигастрии, звон в ушах, потливость, бледность Отсутствует Чаще отсутствует. Возможны боль или перебои в сердце, одышка, диспноэ Чаще отсутствует. Возможны головная боль, головокружение, слабость
Обморок Кратко- временный; бледность, потливость, резкое снижение АД и/или брадикардия Кратковременный; без вегетативных реакций и изменения ЧСС Относительно продолжи- тельный; цианоз, аритмия Относительно продолжи- тельный; акроцианоз, неврологическая симптоматика
После- обморочное состояние Гиперемия и влажность кожи, слабость, головокружение, брадикардия Отсутствует Слабость, цианоз, боль за грудиной, перебои в работе сердца Головная боль, боль в шее, дизартрия, парезы
Дополнительные исследования Проба Тулезиуса, пассивный ортостаз Пробы Тулезиуса, Вальсальвы, пассивный ортостаз ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, УЗИ, ЭФИ Консультация невропатолога, рентгенография позвоночника, допплерография

Почечная колика

Почечная колика – острый приступ болей в поясничной области, который обусловлен закупоркой мочеточника, повышением гидравлического давления в мочевых путях выше места препятствия (мочеточник, почечная лоханка) и нарушением почечной гемодинамики.

Причины внезапной обструкции: камень, сгусток крови или слизи, казеозные или опухолевые массы, локальный спазм мускулатуры при отхождении мелких камней.

Клиника

В типичных случаях боли возникают с одной стороны, иррадиирует по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые органы. Болевой синдром сопровождается дизурией, тошнотой, рвотой. Больной беспокоен, мечется.

При пальпации мышцы поясничной области и передней брюшной стенки напряжены, симптом Пастернацкого положителен (с одной стороны).

Температура в пределах нормы, если нет пиелонефрита. Анурия развивается только в случае, если у больного единственная почка.

Длительность почечной колики от нескольких минут до нескольких часов. В осадке мочи – неизмененные эритроциты.

Диагноз подтверждается результатами УЗС – расширение почечной лоханки, наличие конкрементов, данными хромоцистографии – асимметрия выделения индигокармина, экскреторной урографией – нарушение выделительной функции почек.

Пример диагноза

Основной Ds: Мочекаменная болезнь, множественные камни обоих почек.

Осложнение - Почечная колика. Вторичный хронический пиелонефрит, обострение, ХБП III cт.

Лечение.

Назначают анальгетики – диклофенак 50 мг внутрь, 75 мг в∕м.

При сохранении болевого синдрома – морфин (в/в 3-5 мг, в/м или п/к - 10-20 мг) с атропином 1 мг в/в.

Обязательна консультация уролога для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента.

Показания для проведения экстренных лечебных мероприятий при почечной колике:

· Камень в одной почке

· Мочевая инфекция с лихорадкой

· Выраженная обструкция мочеточника

· Проксимальное расположение в мочеточнике крупного конкремента

· Неподвижный (вклиненный) камень

· Выраженная симптоматика (неустранимые тошнота, рвота и боль)

 

 


Литература

Белялов ФИ. Аритмии сердца. 2 издание. М: МИА; 2006. 352 c.

Богданович ВЛ. Интенсивная и неотложная терапия с основами реаниматологии при внутренних болезнях. Новосибирск: Изд–во НГМА: 2005. 258 с.

Верткин АЛ. Скорая медицинская помощь. М: ГЭОТАР-МЕД; 2003. 368 с.

Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. ВНОК 2006.

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. ВНОК 2007.

Клиническая аллергология. Под ред. Хаитова РМ. М: Медпресс-информ; 2002. 623 с.

Латфуллин ИА. Неотложная кардиология. М: Медпресс-информ; 2004. 96 с.

Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. ВНОК 2006

Сыркин АЛ. Неотложная кардиология. М: МИА; 2004. 520 с.

Anderson JL,Adams CD et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2007;116:e148-e304.

Antman EM, Hand M, Armstrong PW et al. 2007 Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2007.

Brenner M. Critical Care and Cardiac Medicine. 2006.

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.

Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop 2007.

Global Strategy For The Diagnosis, Management, and Prevention OF Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2007.

ICSI. Atrial fibrillation. 2007.

Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, 6th Edition. 2008.

 


Поделиться с друзьями:

Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...

Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...

Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьше­ния длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...

Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.014 с.