Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Этиология

· Острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные кровотечения, обусловленные приемом НПВС (у 70% лиц пожилого возраста)

· Язвенная болезнь (37-53%)

· Варикозно расширенные вены пищевода (20-30 %)

· Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (7-22%)

· Эзофагит и пептические язвы пищевода (4-15%)

· Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка и ДПК.

· Синдром Мэллори-Вейсса (3-4%)

Клиника

Ведущие клинические проявления – рвота с кровью (гематемезис) и/или черный дегтеобразный стул (мелена). Рвота с кровью наблюдается, как правило, в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл, и обычно сопровождается меленой. При высоко расположенных источниках кровотечения (например, пептическая язва пищевода) рвота с кровью возможна и при относительно небольшом по объему кровотечении. Сочетание рвоты с кровью и мелены указывает на большой объем кровопотери, чем при изолированной мелене или только рвоте с кровью. Обычно мелена возникает через 8-12 ч после начала кровотечения, причем кровопотеря объемом 50-80 мл может оказаться уже достаточной для появления мелены. При необильном кровотечении, а также при наклонности к задержке стула кал приобретает черную окраску, но остается оформленным. К общим симптомам относятся: общая слабость, головокружение, ощущение шума в ушах и мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение, тошнота, жажда. Общие симптомы могут предшествовать появлению прямых симптомов или же выступать на передний план в клинической картине заболевания.

 

Таблица 9. Ориентировочная оценка объема кровопотери и тяжесть состояния больного

Признак	1 степень (легкое)	2 степень (средней степени)	3 степени (тяжелое)
Общее состояние	удовлетворительное	средней тяжести	тяжелое, шок
ЧСС лежа (мин)	<100	<110	>110
АД систолическое (мм рт.ст)	>100	>90	<90
Постуральная гипо-тензия и тахикардия	нет	выражена	выражена
ЦВД (см вод.ст)	5-15	1-5	<1
Нарушение сознания	нет	тревога, испуг	возбуждение, дезориентация, кома
Диурез (мл∕сут)	>1550	<1000	<300
ОЦК потеря от нормы (%)	<20	<30	>30
Предполагаемая кровопотеря			>1000

 

Диагноз

1. Лабораторные показатели (уровень гемоглобина, гематокрита, содержание эритроцитов, тромбоцитов, коагулограмма, группы крови);

2. ФГДС. Согласно эндоскопической классификации язвенных кровотечений по Форресту выделяют:

I. Продолжающееся кровотечение:

А) профузное (струйное, артериальное);

В) подтекание крови (венозное).

II. Состоявшееся кровотечение:

А) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд);

В) низкий риск рецидива (наличие гематина на дефекте).

III. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечения из обнаруженного источника.

Пример диагноза

Основной Ds: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Helicobacter pylori, язва передней стенки antrum 2х3 см.

Осложнение: Желудочное кровотечение, IА ст.

Лечение

Экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение.

На догоспитальном этапе лечение начинается со стандартной триады (холод, голод и покой).

Инфузионно-трансфузионная терапия для компенсации ОЦК. Объем вводимых растворов зависит от степени кровопотери.

Дополнительно в/в вводят H₂ – блокаторы (например, ранитидин по 50 мг каждые 6-8 час или фамотидин по 20 мг через 12 час) или блокаторы протонного насоса (омепразол по 40 мг капельно)

В случае, если источник кровотечения − язвенная болезнь, диагностическая ФГДС сопровождается гемостатическими мероприятиями: электрокоагуляцией, термокоагуляцией или лазерной коагуляцией.

При безуспешности консервативной терапии - оперативное лечение.

 

Абдоминальная боль

Абдоминальную боль обычно квалифицируют как "сигнал тревоги", т.е. первичный симптом, отражающий появление патологии. Недавно возникшая острая боль имеет значение не только для больного, но и для врача, так как требует немедленного реагирования и быстрого выяснения ее причины.

 

Таблица 10. Причины острой абдоминальной боли.

Частые	Менее частые	Редкие
Аппендицит Билиарная колика Холецистит Дивертикулит Холангит Панкреатит Непроходимость кишечника Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Ущемленная грыжа Сальпингит (аднексит) Мезаденит (неспецифический) Почечная колика	Разрыв аневризмы аорты. Тромбоз мезентериальных сосудов Пиелонефрит Простатит Перекрут овариальной кисты сальника, яичка; разрывы: овариальной кисты Внематочная беременность Абсцессы Грыжа межпозвоночного диска Неrреs zoster Обострение язвенной болезни Психические заболевания (тревожные расстройства)	Гепатома Инфаркт селезенки Фиброзиты Пневмония Инфаркт миокарда Пневмония (базальная) Перикардит Диабетический кетоацидоз Порфирия, Аддисоновый криз Болезни крови (полиците-мия) Висцеральный туберкулез Интоксикация свинцом Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты

Для исключения острого живота необходима консультация хирурга и проведение по показаниям общий анализ крови, биохимическое исследование крови, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, ФГДС, всем женщинам детородного возраста провести тест для исключения беременности.

Пример диагноза

Основной Ds: Внематочная беременность, 2–3 недели.

Осложнение: Внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок I степени

Основной Ds: Язвенная болезнь желудка, одиночная язва передней стенки 3х4 см. Осложнение – перфорация.

Лечение

В настоящее время общепринята позиция, что обезболивание не мешает точной диагностике причин абдоминальных болей и необходимо уменьшить страдания пациента.

Ключевые позиции в лечении:

· Исключение угрозы для жизни.

· Исключать беременность у женщинах возраста деторождения.

· Искать признаки перитонита.

Могут быть использованы наркотические анальгетики короткого действия:

фентанил 0,05-0,1 мг в∕в, в∕м, морфина гидрохлорид (в/в 3-5 мг, в/м или п/к - 10-20 мг) в сочетании с атропином 1 мг в/в.

При боли средней интенсивности, а также при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы можно назначать мепередин 1-1,5 мг∕кг в∕м каждые 3 часа, диклофенак per os 25-50 мг 2-3 раза в день или 75 мг в∕м, кеторолак 10-60 мг в∕м или в∕в.

Острая диарея

Диарея – изменение характера стула, включая учащение, изменение консис-тенции, наличие императивных позывов и признаки недержания. Признаком диареи служит повышение содержания воды в кале с 60-75% (в норме) до 85-95%. Диарею делят на острую (продолжительность не превышает 2-3 недель) и хроническую.

Инфекционную природу заболевания подтверждают следующие признаки: повышение температуры, симптомы интоксикации, резкое обезвоживание, кровь в кале. Наиболее часто встречается функциональная диарея (в рамках синдрома раздраженного кишечника) – в 6 из 10 случаев.

 

Таблица 11. Клинические различия между функциональной и инфекционной диарей

Признаки	признаки
функциональная	инфекционная
Возраст	чаще 30-40 лет	любой
Половые признаки	чаще у женщин	отсутствуют
Продолжительность заболевания	годы	может быть различной
Масса кала	менее 200 г. в сутки	может быть различной
Частота дефекации	2-4 в сутки	может быть различной
Зависимость дефекации от времени суток	в утренние часы	в любое время
Примесь крови в кале	нет	может быть
Примесь гноя в кале	нет	может быть
Симптомы «тревоги» (лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, повышение СОЭ)	нет	может быть
сопутствующие вегетативные нарушения	характерны	возможны

 

Диагноз: общий анализ крови, биохимия крови, колоноскопия (в необходимых случаях с био-псией толстой кишки), микробиологическое исследование кала, УЗИ брюшной полости

Пример диагноза

Основной Ds: Синдром раздраженного кишечника спреобладанием диареи.

Основной Ds: Язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.

Лечение

1.Возмещение потери жидкости

· Регидрон (оральная регидратационная соль), рекомендован ВОЗ. Состав: натрия хлорид 3,5 г/л, калия хлорид 1,5 г/л, глюкоза 20,0 г/л, цитрат натрия 2,9 г/л.

· Внутривенное введение только при признаках дегидратации (снижение АД, тургора кожи, замедление расправления кожной складки) – заместительные растворы (трисоль, ацесоль и др)

2. Антибиотики, только при доказанной инфекционной природе диареи.

3. Симптоматическое лечение: лоперамид 4 мг (2 капсулы) одномоментно, затем по 2 мг после каждого акта дефекации (максимальная доза – 16 мг в день), адсорбирующие препараты (десмол и смекта)

Билиарная колика

Патогномоничным симптомом желчнокаменной болезни является билиарная колика, приступы которой обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. Механизм развития билиарной боли, независимо от причины, ее вызвавшей, связан с обструкцией билиарного тракта, ведущей к повышению давления в нем и его расширению. При длительно существующей обструкции, как правило, присоединяются воспалительные изменения. Самой частой причиной обструкции билиарного тракта служит холелитиаз (камень в шейке желчного пузыря или протоке). Однако нарушение функционирования желчного пузыря и/или сфинктера Одди также может приводить к преходящей обструкции и повышению давления в системе желчевыделения.

Клиника.

· сильные боли продолжительностью от 15 мин до 4 ч, могут прекратиться так же быстро, как и началась, либо постепенно;

· локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;

· боли возникают чаще всего вечером или ночью;

· лихорадка и иктеричность кожных покровов обычно указывает на развитие осложнений (холангита, панкреатита и др.).

Лабораторные данные

Повышение в сыворотке крови уровня билирубина (не более 85 мкмоль∕л), активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Активность амилазы повышена в 15 % случаев, при развитии желчнокаменного панкреатита.

Инструментальное обследование

УЗИ позволяет уточнить анатомо-топографи-ческое состояние желчного пузыря и желчных протоков (размеры, форма, дефор-мация и т.д.), оценить толщину стенок, выявить в просвете конкременты (коли-чество, размеры, подвижность) и /или сгущение желчи, может выявить расширение желчных протоков, но не позволяет обнаружить камни в общем желчном протоке. ЭРХПГ или транспеченочная холангиография подтверждает диагноз.

Дифференциальный диагноз проводят с острым холециститом, почечной коликой, перфорацией внутреннего органа, панкреатитом.

Пример диагноза

Основной Ds: Острый калькулезный холецистит (множественные мелкие камни желчного пузыря). Осложнение: Холедохолитиаз.

Лечение

1. Необходимо вначале купировать боль: мепередин 1-1,5 мг∕кг в∕м каждые 3 часа, диклофенак per os 25-50 мг 2-3 раза в день или 75 мг в∕м, мелоксикам 7,5-15 мг per os, кеторолак 10-60 мг в∕м или в∕в.

2. Затем решить вопрос о дальнейшем ведении пациента. Рассмотреть показания и противопоказания для оперативного лечения, т.к. при отказе от эндоскопической холецистэктомии у больного возможно развитие панкреатита, эмпиемы и перфорации желчного пузыря, острого холецистита и холангита, обтурационной желтухи и повторных билиарных колик.

 

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ