Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Топ:
Особенности труда и отдыха в условиях низких температур: К работам при низких температурах на открытом воздухе и в не отапливаемых помещениях допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие...
Комплексной системы оценки состояния охраны труда на производственном объекте (КСОТ-П): Цели и задачи Комплексной системы оценки состояния охраны труда и определению факторов рисков по охране труда...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...
Интересное:
Берегоукрепление оползневых склонов: На прибрежных склонах основной причиной развития оползневых процессов является подмыв водами рек естественных склонов...
Аура как энергетическое поле: многослойную ауру человека можно представить себе подобным...
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Дисциплины:
2017-11-28 | 137 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Показания к госпитализации
· Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое
· Предшествующая обострению тяжелая ХОБЛ
· Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков)
· Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами
· Серьезные сопутствующие заболевания
· Впервые проявившиеся аритмии
· Диагностическая неопределенность
· Пожилой возраст
· Недостаточная помощь дома
Показания для направления в блок интенсивной терапии
· Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию
· Спутанное сознание, заторможенность, кома
· Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2<5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO2> 8 кПа, или 60 мм рт. ст.), и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких
Лечение тяжелых, но не жизнеугрожающих обострений
1. Назначьте управляемую оксигенотерапию (2-5 л/мин, не менее 18 час/сут) и повторите измерения газов артериальной крови через 30 мин
2. Бронхолитики: увеличьте дозы или частоту приема, комбинируйте бета2–агонисты и антихолинергические препараты, используйте спейсеры или компрессорные небулайзеры (ипратропиума бромида 0,25-0,5 мг (20-40 кап) через небулайзер с О2 в сочетании с р-рами бета2–агонистов короткого действия: сальбутамол 2.5-5 мг. или фенотерол 0,5-1,0 мг (10-20 кап) через 6 ч. Комбинация бета2–агонистов и антихолинэргических препаратов – р-р беродуала 2 мл (40 кап) через небулайзер с О2, затем 1.5-2 мл через 6 ч в течение суток)
Рассмотрите возможность в∕в аминофиллина (эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут со скоростью 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ)
|
3. Добавьте пероральные или внутривенные ГКС (40 мг/сут в течение 10 дней, при невозможности в/в внутрь парентерально до 3 мг/кг/сут)
4. При признаках бактериальной инфекции рассмотрите возможность перорального или внутривенного введения антибиотиков
5. В течение всего периода терапии: мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ, рассматривайте возможность подкожного введения гепарина, выявляйте и лечите сочетанные состояния (например, сердечную недостаточность, аритмии), тщательно мониторируйте состояние пациента
Легочное кровотечение
Легочное кровотечение принято разделять на гемоптоэ (массивное откашливание крови) и гемофтиз (кровохарканье). Причины гемоптоэ: туберкулез, острые и хронические легочные нагноения, злокачественные образования. Причины гемофтиза: ХОБЛ, пневмонии, кисты. Пороки развития, заболевания сердечно-сосудистой системы, осложнения легочного кровотечения – асфиксия.
Кровохарканье − отделении с мокротой за сутки до 50 мл крови.
Массивным принято считать легочное кровотечение объемом более 240-600 мл в течение 24-48 ч.Массивное кровотечение представляет непосредственную угрозу для жизни больного вследствие нарушения системной гемодинамики и/или развития ОДН. При массивном кровотечении госпитализировать больного в торакальную хирургию.
Выделяют три степени легочного кровотечения:
I степень – объем кровопотери за сутки до 300 мл;
II степень – объем кровопотери за сутки 300–700 мл;
III степень – объем кровопотери за сутки >700 мл.
Ориентировочная оценка кровопотери проводится по табл. 10 (см. ниже)
А.В.Иванов и соавт. (1997) выделяют 5 основных клинических вариантов развития и течения легочного кровотечения.
· асфиктическое - молниеносное развитие гипоксии, гиперкапнии в результате тотальной гемообтурации и гемоаспирации в трахеобронхиальное дерево. Смерть больных наступает, как правило, в течение нескольких минут.
|
· непрерывное, волнообразно продолжающееся кровотечение при котором интенсивность поступления крови в трахеобронхиальное дерево и легочную ткань на протяжении времени значительно колеблется, создавая полную иллюзию его прекращения, часто сопровождается развитием аспирационной пневмонии.
· легочное кровотечение начинается с кровохарканья и на протяжении одних или нескольких суток медленно, но неуклонно нарастает, сопровождается развитием аспирационной пневмонии.
· состоявшееся (закончившееся) кровотечение при бронхоскопии кровь либо вообще отсутствует, либо определяются ее следы. Наиболее достоверным признаком закончившегося кровотечения является полное отсутствие следов крови в момент выполнения повторной бронхоскопии через 1 сутки.
· рецидивирующее повторный эпизод кровотечния в любой промежуток времени после полного и окончательного прекращения предыдущего кровотечения.
Диагностика. Наиболее информативными методами диагностики являются рентгенологические методы исследования – ренгеноскопия, рентгенография, при необходимости – КТ.
Для уточнения источника кровотечения используют бронхоскопию, бронхогра-фию, ангиопульмонографию или селективную ангиографию бронхиальных артерий.
В диагностическом планенеобходимо провести дифференциальную диагностику между легочным и желудочно-кишечным кровотечением.
Таблица 8. Дифференциальный диагноз между легочным кровотечением и кровавой рвотой
Признаки | Кровохарканье истинное (кровь поступает из легких) | Кровавая рвота |
Выделение крови | Кровь откашливается | Кровь выделяется во время рвоты |
Цвет | Алая, ярко-красная | Тёмно-красная (коричневая) за счёт действия соляной кислоты |
рН выделений | Щелочная реакция | Кислая реакция |
Консистенция | Пенистая, т.к. обычно смешивается с воздухом | Крайне редко носит пенистый характер |
Мелена | Если даже больной заглатывает часть отхаркиваемой крови, то она никогда не составит таких количеств, чтобы вызвать мелену. | Мелена всегда является доказательством желудочно-кишечного кровотечения и свидетельствует против кровохарканья |
Анамнез | Заболевания органов дыхания | Язвенная болезнь, заболевания печени или алкоголизм, предшествующие желудочно-кишечные кровотечения |
Длительность | Кровохарканье обычно продолжается несколько часов/дней | Рвота с кровью, как правило, бывает кратковременной и обильной |
|
Пример диагноза
Основной Ds: Центральный рак правого легкого T3N2M1.
Осложнение: Легочное кровотечение III ст, геморрагический шок
Лечение
Общие мероприятия.
1. Необходима срочная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии, где должен проводиться непрерывный мониторинг ЧСС и АД, насыщения артериальной крови кислородом (SaO2 в норме более 90 %). Пациенту необходим покой; если установлен источник кровотечения, то больной должен лежать на стороне источника; назначают седативные препараты. Противокашлевые средства противопоказаны.
2. При нарушении гемодинамики проводят трансфузию растворов и компо-нентов крови, при нарастании ОДН показаны кислородотерапия или ИВЛ. В тех случаях, когда легочное кровотечение ассоциировано с обострением воспалительного процесса в легких, назначают антибиотики.
3. Возможно применение вазопрессина внутривенно в виде болюса в дозе 20 ед. с последующим непрерывным введением со скоростью 0,2 ед/мин в течение 36 ч. Большее значение придается инвазивным процедурам и хирургическим вмешательствам.
4. Как правило, поиск источника кровотечения начинают с проведения фибробронхоскопии. Источник кровотечения при фибробронхоскопии выявляют в 90 % случаев при продолжающемся кровотечении и в 50 % - после прекращения кровотечения. Во время ФБС возможно проведение интубации главного бронха непораженного легкого для предотвращения аспирации крови и обеспечения вентиляции. В экстренных ситуациях проводят тампонаду главного бронха пораженной стороны катетером с баллончиком (типа Фогарти), выполняют эндобронхиальные инстилляции раствором адреналина через ирригационный катетер. Эффективен лаваж кровоточащего сегмента холодным физ. раствором, растворами фибриногена или тромбина.
5. Одним из современных эффективных методов диагностики и лечения легочного кровотечения является селективная артериография с последующей эмболизацией бронхиальных артерий. Данная процедура проводится только во время кровотечения или не позже чем через 6-12 ч после его остановки. В качестве материалов для эмболизации применяют желатиновую губку, поливинилалкоголь.
6. Наиболее эффективным методом терапии при массивном кровотечении считается резекция кровоточащего сегмента легких. Однако выполнение оперативного вмешательства часто невозможно у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями легких, так как кровотечение развивается на фоне значительного ограничения вентиляционного резерва. Если прогнозируемый ОФВ1 после операции составит менее 800 мл, оперативное вмешательство не проводят.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
|
|
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...
Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...
Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!