Принципы реабилитации больных в остром периоде инсульта

Инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого ОНМК, сохраняющийся не менее 24 ч или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки. К инсультам в ежедневной клинической практике традиционно относят инфаркты мозга, кровоизлияния в мозг и субарахноидальные кровоизлияния.

ОНМК – понятие несколько более широкое, чем инсульт, поскольку включает в себя еще и преходящие нарушения мозгового кровообращения – ПНМК (по отечественной классификации 1971–1985 гг.) или транзиторные ишемические атаки (по большинству зарубежных классификаций), а также малый инсульт (обратимый неврологический дефицит).ПНМК – это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 ч.

Сроки и место госпитализации больных с острым инсультом

Больные с острым инсультом должны быть госпитализированы в стационар так быстро, как это только возможно. Четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала его лечения. Сроки госпитализации в первые 1–3 ч после начала заболевания – оптимальны, хотя обоснованное лечение эффективно и в более поздний период. Противопоказанием для госпитализации может быть только агональное состояние пациента. Наилучшим вариантом является госпитализация больных в многопрофильный стационар, в котором имеются возможности проведения КТ или МРТ и ангиографии, а также ангионеврологическое отделение с палатой интенсивной терапии и отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения этих больных. Непременным условием является наличие в стационаре нейрохирургического отделения или бригады нейрохирургов, так как около трети больных нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи. Пребывание в таких клиниках достоверно улучшает исходы ОНМК и эффективность последующей реабилитации. Неотложные мероприятия при поступлении.До поступления в стационар неотложные мероприятия, выполняемые врачами скорой медицинской помощи на дому и/или в машине, должны быть направлены на: коррекцию оксигенации; поддержание адекватного уровня АД; купирование судорог, если они есть. Неотложные мероприятия при поступлении складываются из: 1) оценки адекватности оксигенации, уровня АД, наличия или отсутствия судорог; 2) неврологического осмотра; 3) выполнения необходимого минимума лабораторных исследований; 4) проведения КТ или МРТ с последующим выбором тактики лечения; 5) решения вопроса о месте пребывания больного.

1. Обеспечение оксигенации при необходимости осуществляют постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях – и переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В тяжелых случаях применяют тиопентал натрия. Далее у таких больных необходимо сразу же начать профилактический прием длительно действующих антиконвульсантов.

2. Неврологический осмотр больного при поступлении должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, состояние стволовых функций, двигательной, а если возможно, то и чувствительной сферы, речи.

3. Далее выполняют необходимый минимум диагностических тестов: ЭКГ, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы, газы крови, осмолярность, уровень гематокрита, фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень мочевины и креатинина, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, рентгенография органов грудной клетки.

4. Сразу же после этого проводят КТ (МРТ) головного мозга и решают вопрос о тактике лечения. При обнаружении на КТ признаков кровоизлияния в мозг и оценке его объема и локализации совместно с нейрохирургами обсуждается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства. При инфарктах рекомендуется проведение панартериографии магистральных артерий головы или артериографии на стороне поражения мозга (при подозрении на закупорку сосуда). Выявление окклюзии артерий, снабжающих мозг, требует решения вопроса о тромболитической терапии. Обнаружение при КТ крови в субарахноидальном пространстве часто говорит о возможности субарахноидального кровоизлияния. В этих случаях следует обсудить возможность проведения ангиографии для определения локализации, размеров аневризмы и решения вопроса об операции. В сомнительных случаях может быть выполнена люмбальная пункция.

5. Далее решается вопрос о месте пребывания больного в клинике. Показаниями для пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии являются: измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы), симптоматика, свидетельствующая о признаках вклинения ствола головного мозга, выраженные нарушения жизненно важных функций, гомеостаза, декомпенсированная сердечно-легочная, почечная, эндокринная патология. Во всех остальных случаях госпитализация проводится в ангионеврологические отделения с палатами интенсивной терапии.

Лечение больных в остром периоде инсульта

Лечение складывается из общих мероприятий по терапии и профилактике разного рода соматических осложнений, развивающихся обычно на фоне ОНМК, и специфических методов лечения самого инсульта в зависимости от его характера.

Общие мероприятия: поддержание оптимального уровня оксигенации, АД, мониторинг и коррекция сердечной деятельности, постоянный контроль основных параметров гомеостаза, глотания, контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, уход за кожными покровами, проведение пассивной гимнастики и массажа рук и ног. Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать: каждые 2 ч повороты с боку на бок; каждые 12 ч протирание тела больного камфорным спиртом; клизмы; введение жидкости из расчета 30–35 мл на 1 кг массы тела в сутки; каждые 2–4 ч туалет рото- и носоглотки. При появлении признаков ДВС-синдрома – введение низкомолекулярного гепарина. При переводе больного на ИВЛ – проведение мероприятий, детально изложенных в руководствах по реаниматологии.

Наиболее тяжело инсульт протекает в случаях развития выраженного отека головного мозга, острой обструктивной гидроцефалии, прорыва крови в желудочки и субарахноидальное пространство, вторичного кровоизлияния в ишемизированную ткань.

Отек мозга. Для лечения отека мозга наиболее широко используют гипервентиляцию и осмотические диуретики, в ряде случаев вентрикулярное дренирование как один из наиболее эффективных методов коррекции внутричерепной гипертензии. Гипервентиляция (снижение PaCO2 до уровня 26–27 мм рт. ст.) является быстрым и эффективным методом снижения внутричерепного давления, но ее действие непродолжительно и составляет около 2–3 ч. Среди осмотических диуретиков чаще всего применяют маннитол. Препарат рекомендуется вводить внутривенно в первоначальной дозе 0,5–2 г на 1 кг массы тела в течение 20–25 мин, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4–5 ч с той же скоростью в зависимости от клинической ситуации и с учетом уровня осмолярности плазмы. Превышение уровня осмолярности свыше 320 мосм/л, как и длительное применение маннитола, опасно, так как при этом возникают электролитные изменения, почечная патология и другие нарушения, и прогностически крайне неблагоприятно для больного.

Введение маннитола в данном режиме можно продолжать не более 3–4 сут. При отсутствии маннитола возможно использование глицерина в тех же дозировках перорально каждые 4–6 ч. Кортикостероиды, как и барбитураты, не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах.

Острая обструктивная гидроцефалия (ООГ). В ее основе лежит выраженная экстравентрикулярная компрессия ликворных путей или их закупорка свертками крови (интравентрикулярная окклюзия). Это состояние, которое возможно диагностировать только по данным КТ, развивается чаще всего в первые 2 сут при субтенториальных и почти в одной трети супратенториальных кровоизлияний, а также при инфарктах мозжечка, превышающих треть его полушария. Оптимальными методами лечения ООГ являются: дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы, удаление гематомы (при геморрагическом инсульте) или некротизированной ткани мозжечка (при ишемическом инсульте). Применение только противоотечной терапии в этих ситуациях не оказывает должного эффекта.прорыв крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство. Ранее всегда считался прогностически плохим, зачастую фатальным признаком геморрагического инсульта. В настоящее время более чем в трети случаев кровоизлияний в мозг прорыв крови в желудочки не приводит к смерти.

Каких-либо достоверно доказанных эффективных методов лечения этого осложнения пока нет.Вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань. Как правило, наблюдается на 1–10-е сутки при обширных, больших и средних по размерам инфарктах мозга. Как и предыдущие два осложнения, достоверно устанавливается на основании данных КТ (рис. 2). Нередко это является следствием неконтролируемого артериального давления и реперфузионной (в основном тромболитической) терапии, проведенной подчас без учета противопоказаний к ней.Специфические методы лечения инсульта Геморрагический инсульт. Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет. Основу лечения составляют общие мероприятия по поддержанию гомеостаза и коррекции основных осложнений (см. выше). Эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие не достигает цели, в то время как опасность тромбоэмболии легочной артерии увеличивается. Важным и зачастую определяющим методом лечения геморрагического инсульта является оперативное вмешательство – удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом с учетом ее объема, локализации и воздействия на структуры мозга.Ишемический инсульт. Лечение ишемического инсульта намного более сложный процесс, чем лечение геморрагического инсульта. Прежде всего это связано с многообразием (гетерогенностью) патогенетических механизмов, лежащих в его основе. Инфаркты мозга по механизму своего развития делятся на атеротромботические, кардиоэмболические и другие. Разные подтипы ишемических инсультов отличаются друг от друга по частоте, причинам, их вызывающим, клинической картине развития, прогнозу и, естественно, лечению. Терапия ишемических инсультов подробно рассматривается в другой нашей статье, публикуемой в этом же номере журнала.