Объем помощи в перевязочной или операционной

После снятия повязки проводится первичный осмотр места повреждения: локализация, вид характер раны и объем возможных повреждений и осложнений. Далее определяется метод обезболивания и прогнозируемый объем оперативного вмешательства.

В основе хирургической помощи больным с ранами лежат методы механической антисептики, а именно туалет раны, первичная хирургическая обработка и вторичная хирургическая обработка раны.

Туалет раны. Загрязненную кожу вокруг раны очищают тампоном, смоченным эфиром, бензином, иногда обмывают теплой водой с мылом или любым стиральным порошком. Кожа высушивается марлевым тампоном, волосы выбриваются. Далее кожа обрабатывается одним из имеющихся антисептиков (70⁰ спиртом, 1% раствором йодопирона, 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата). Свободно лежащие инородние тела и нежизнеспособные ткани, потерявшие анатомическую связь со стенками раневого канала удаляются пинцетом. В случае возникновения кровотечения на сосуд накладывается кровоостанавливающий зажим. Рана обрабатывается 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина 1:5000 и высушивается.

Первичная хирургическая обработка ран

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО) - хирургическая операция, целью которой является превращение инфицированной раны в резаную и асептическую. При этом создаются условия для быстрого заживления раны первичным натяжением.

Сроки ПХО регламентированы инкубационным периодом неспецифической хирургической инфекции и составляют 6-8-12 часов в зависимости от локализации, характера раны и ее загрязненности. При первичной хирургической обработке удаляется из раны инфекция, а так же нежизнеспособные ткани - потенциальная питательная среда для инфекции.

Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в сроки до 6-12 часов с момента нанесения. ПХО не подлежат следующие виды ран:

Ø Поверхностные раны, царапины и ссадины;

Ø Небольшие раны с расхождением краев менее 1 см;

Ø Множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей;

Ø Колотые раны раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;

Ø В некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказанием к выполнению ПХО являются:

Признаки развития в ране гнойного процесса;

Критическое состояние пациента.

Техника выполнения ПХО.

Перед началом первичной хирургической обработки раны необходимо выбрать адекватный метод обезболивания. В большинстве случаев ее проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,25% - 0,5% раствором новокаина. В случае непереносимости новокаина или обширных ранениях показано общее обезболивание.

Хирург моет руки, надевает стерильный халат и перчатки. После обработки операционного поля одним из указанных выше антисептиков и обезболивания, рану рассекают для ее ревизии. Далее иссекают стенки раны, отступя на 0,5-2,0 см от ее края, вместе с кожей, фасцией, мышцами, захватывая дно. По возможности удаление тканей производят единым блоком. После иссечения использованные скальпель, пинцет заменяют на чистые. Рану промывают раствором перекиси водорода, фурацилина, высушивают тампонами. В ходе операции проводится тщательный гемостаз. Затем выполняется послойное ушивание раны, иногда с оставлением дренажа. Наиболее часто (при отсутствии риска развития гнойных осложнений) после ПХО раны накладывают первичный шов.

Рану не зашивают при высоком риске развития инфекционных осложнений:

Ø обильное загрязнение раны землей;

Ø массивное повреждение тканей (разможенная, ушибленная рана);

Ø огнестрельные раны;

Ø раны в условиях военных действий и стихийных бедствий.

В этих случаях накладывают первично-отсроченные или провизирные швы.

Первично-отсроченный шов накладывают на рану до развития грануляционной ткани на 3-5 сутки. При этом ткани ушиваются до п/к клетчатки, в рану укладывают тампон с раствором антисептиков. Контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 3-5 сутки накладывают швы.

Провизорные швы являются разновидностью первично-отсроченных: по окончании операции накладывают швы на кожу и п/к клетчатку, но нити не завязывают. Их завязывают на 3-5 сутки при стихании воспалительного процесса.

Снятие швов

Швы с ран головы, лица, шеи снимаются на 5 - 6 день, грудной и брюшной стенки на 8 - 11 день, кистей, стоп, пальцев на 12 - 14 день. Снятие швов производят в чистой перевязочной. Больной находится на перевязочном столе в положении лежа. Хирург моет руки с мылом и одевает перчатки. Снимается повязка. Послеоперационная рана обрабатывается раствором антисептика (спирт, иодонат, хлоргексидин и т.д.). В левую руку берется стерильный пинцет, в правую - острый скальпель (можно остроконечные ножницы). Пинцетом захватыватся один из концов лигатуры, последняя осторожно натягивается до появления из канала участка белого цвета. В этом месте лигатура пересекается скальпелем или ножницами и извлекается. После снятия швов кожа вновь обрабатывается антисептиком и накладывается асептическая повязка.

Пострадавшим со случайными, инфицированными ранами в обязательном порядке проводят экстренную специфическую профилактику столбняка. Для этого вводится противостолбнячная сыворотка в дозе 3000 МЕ по методу Безредко п/к или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в дозе 400 МЕ в/м и 1,0 мл столбнячного анатоксина в/м.

Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран состоит из местного и общего лечения. Характер лечения, кроме того, определяется фазой раневого процесса.

Местное лечение ран

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

Ø Борьба с микроорганизмами в ране;

Ø Обеспечение адекватного дренирования раны;

Ø Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей;

Ø Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики

При нагноении послеоперационной раны необходимо снять частично или полностью кожные швы, развести края раны, удалить ее содержимое, санировать и дренировать рану.

При выраженном воспалении и обширном некрозе в гнойной ране производят вторичную хирургическую обработку раны.