Самоконтроль эффективности электрокардиостимуляции.

Простым и рациональным методом самоконтроля является подсчет сердечных сокращений по пульсу на лучевой артерии. Частота импульсов стимулятора может определяться транзисторным приемником. Для этого приемник включают на диапазон средних или длинных волн в зону молчания и прижимают к коже в области стимулятора, несколько поворачивают вокруг оси таким образом, чтобы стали четко выслушиваться характерные щелчки стимулятора. После этого можно производить подсчет этих щелчков за 1 мин.

Этот контроль целесообразен с одновременным подсчетом пульса, так как современные ЭКС работают в режиме «по требованию». Если частота собственного ритма превышает ритм стимулятора, указанного в паспорте при выписке больного, то стимулятор не будет давать импульсы, следовательно на транзисторе не будут регистрироваться щелчки.

Электрокардиографический контроль стимуляции сердца следует проводить во время каждого посещения диспансерного кабинета и не реже одного раза в 4 мес. Оценка сложных вариантов стимуляции, особенно при ее нарушениях, должна проводиться в центрах электрокардиостимуляции.

При контроле стимулятора в режиме «деманд» нормальным следует считать отсутствие импульсов при собственной частоте сокращений желудочков, превышающей указанный в паспорте частоты. Для расчета частоты стимуляции необходимо зафиксировать на ЭКГ по меньшей мере 2 стимула и рассчитать частоту импульсов в мин. (с помощью линейки или по клеткам ленты ЭКГ

Основная причина нарушения функции электрокардиостимулятора (кроме истощения источника питания) — повреждение электрода вследствие его перелома, смещения стимулирующей части или нарушения изоляции. Перелом или смещение электрода на ЭКГ характеризуется полным прекращением стимуляции, возникновением периодических моментов ненавязывания ритма. При этом амплитуда стимулов («артефактов»), как правило, значительно снижена или полностью отсутствует. Место перелома или смещения обычно определяется при рентгенологическом исследовании. Есть еще один вариант прекращения стимуляции - это «блокада выхода». Электрод, как инородное тело, в месте фиксации к миокарду образует тонкую фиброзную ткань. Если толщина образованной капсулы велика, резко возрастает сопротивление капсулы к проведению импульса. Наступает момент, когда импульс не может быть передан миокарду. В таком случае на ЭКГ будет редкий собственный ритм и независимо от него импульсы стимулятора с заданной по паспорту частотой. В таких случаях следует больного направить в центр имплантации ЭКС.

Холтеровское мониторирование ритма сердца (комплекс «Лента-МТ») показано в тех случаях, когда предполагается не постоянное нарушение (перемежающегося характера) или несоответствие выбранного ритма потребностям. Портативный прибор, записывающий в течение суток ЭКГ, можно применять как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Пробы с физической нагрузкой. Некоторые нарушения ритма сердца или нарушения электрической стимуляции сердца возникают только во время физической активности пациента, изменении положения тела и могут быть не обнаружены во время обычного ЭКГ-контроля или измерения параметров стимуляции. Поэтому анализу жалоб следует уделять особое внимание, так как это может помочь выбрать способ физической нагрузки, начиная с ортостатической пробы или напряжения отдельных групп мышц до ходьбы наместе.

Оценка трудоспособности больных с электрокардиостимулятором должна производиться в индивидуальном порядке. Во всех случаях после имплантации врач решает вопрос о реабилитации больного в зависимости от выполняемой работы, степени и выраженности недостаточности кровообращения. Желательно ограничение физической нагрузки в течение первых 2 мес. после операции — это способствует образованию плотной капсулы вокруг стимулятора и уменьшает риск перелома электрода вблизи электрокардиостимулятора.

В большинстве случаев больные с имплантированнымиэлектрокардиостимуляторами могут вести нормальный образ жизни, соответствующий их физическим возможностям и возрасту, выполнять умеренную физическую нагрузку. Противопоказана работа, которая сопровождается резкими движениями с использованием механизмов с большой вибрацией. Не рекомендуются интенсивные движения той рукой, со стороны которой проводилась операция.

Пациентам со стимуляторами необходимо избегать пребывания вблизи мощных теле- и радиопередающих станций и других источников сильных электромагнитных излучений. Не следует приближать к области стимулятора бытовые электроприборы, создающие радиопомехи. Все вышеуказанные приборы и устройства могут перевести стимулятор в асинхронный режим работы. Больному с ЭКС противопоказана трудовая деятельность, в условиях которой в случае внезапного нарушения стимулятора (выход из строя, истощение источника питания, поломка электрода и др.) может возникнуть опасность для окружающих.

При нормальном состоянии больного после имплантации электрокардиостимулятора в первые три года ему рекомендуется электрокардиографическое исследование проводить не реже одного раза в полгода, затем контроль выполняется каждые 4 мес. до истечения срока службы стимулятора.

В диспансерном кабинете необходимо хранение электрокардиограмм, зарегистрированных до имплантации электрокардиостимулятора и после операции. Сравнение электрокардиограмм необходимо для диагностики изменений навязывания ритма сердца, при нарушениях питания миокарда или острого инфаркта миокарда, что на фоне проводимой постоянной стимуляции представляет определенные трудности.

В заключении следует обратить внимание, что появление ритма с частотой выше заданной частоты (указывается в паспорте больного и в выписке) не означает неисправность стимулятора. Наиболее частое, необоснованное направление больного в центр электрокардиостимуляции, связано с обнаружением собственного ритма на ЭКГ.

Все современные стимуляторы работают в режиме «по требованию» (деманд), то есть стимулятор включается только при урежении собственного ритма ниже заданной частоты ЭКС.

С момента образования в Республики Башкортостан самостоятельного отделения рентгенохирургичнеских методов диагностики и лечения с 1991г. по 2005г. произведена имплантация электрокардиостимулятора 1749 пациентам с брадикардиями.

Накопленный опыт позволяет нам рекомендовать разработанные методики для улучшения качества диагностики и лечения данной категории больных. У пациентов с выраженной синусовой брадикардией в дополнение к методам клинического обследования, для дифференциальной диагностики СССУ и дисфункции синусового узла и отбора на оперативное лечение можно использовать оценку показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) и ЧПЭС. Установлено усиление симпатической активности у больных СССУ и снижение парасимпатических влияний

Предложен более простой способ индивидуального подбора частоты ЭС с учетом показателей центрального венозного давления (ЦВД), что в значительной степени улучшил результаты хирургического лечения больных с ПАВБ (патент №2240153). Методика применима у больных любого возраста и самой тяжелой степенью НК, отличается высокой информативностью, физиологичностью и доступностью.

Авторы рассматривают ведение вышеуказанных больных в зависимости от степени сердечной недостаточности, организационные мероприятия. Особенности контроля за ЭКС, виды необходимых диагностических методов исследований.