Алгоритм стартового лечения OAK

 

Дни	MHO (в 9-11 часов)	Дозы варфарина, мг/сут (прием в 17-19 часов)
1-й	Исходное MHO	5,0
2-й	< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 >2,5	5,0 2,5 1,0-2,5 0,0
3-й	< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 >2,5	7,5-10,0 5,0-10,0 2,5-5,0 0,0
4-й	< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 >2,5	10,0 5,0-7,5 0,0-5,0 0,0
5-й	< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 >2,5	10,0 7,5-10,0 0,0-5,0 0,0
6-й	< 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 >2,5	7,5-12,5 5,0-10,0 0,0-7,5 0,0

 

Во время ведения больных на поддерживающих дозах OAK возможны колебания MHO и «выход пациента» из терапевтического диапазона, что связано с большим количеством факторов, влияющих на терапевтическую активность препаратов:взаимодействие лекарств, которые изменяют фармакокинетику или фармакодинамику OAK;влияние сопутствующих заболеваний на фармакокинетику или фармакодинамику OAK;диета (изменения количества получаемого витамина К), прием алкоголя и возраст, влияющие на доступность витамина К;физиологические факторы (связывание OAK в кишечнике холестирамином, генетическая резистентность к OAK и др.), которые нарушаютсинтез или метаболизм витамин К-зависимых факторов свертывания крови;факторы, связанные с самим пациентом (строгое или невнимательное выполнение терапевтического плана); способность лечащего врача обеспечить правильное дозирование и дальнейшую коррекцию терапии.

В этой связи требуется систематический контроль MHO даже после достижения его «целевых значений». При достижении терапевтического диапазона рекомендуется следующий алгоритм контроля MHO: первое определение MHO - через 5-10 дней, второе - через 2 недели, третье - через 3 недели, четвертое и все последующие - через 4 недели.

Продолжительность антикоагулянтной терапии при венозных тромбоэмболиях зависит от конкретной ситуации: при первом эпизоде идиопатической венозной тромбоэмболии или при венозной тромбоэмболии с наличием устранимых факторов риска (иммобилизация, хирургическое вмешательство, травма, использование эстрогена) терапия OAK. проводится в течение 3-6 месяцев, при первом эпизоде венозной тромбоэмболии и при сохраняющихся факторах риска терапию OAK продолжают до устранения факторов риска, при повторном эпизоде идиопатической венозной тромбоэмболии или при первичном эпизоде тромбоэмболии у пациента с тромбофилией продолжительность терапии OAK на сегодняшний день не определена, но она должна продолжаться не менее 12 месяцев.

Наиболее распостраненным осложнением при терапии OAK является кровотечение, риск которого значительно возрастает и начинает превышать пользу от проводимой терапии при МНО>5,0-6,0. При возникновении избыточной гипокоагуляции, вызванной приемом OAK, рекомендуется следующий алгоритм ведения больных (Котельников М.В., Волков В.В., 2004):

Высокий показатель MHO без кровотечения

А. Если MHO более 5, но менее 9:

· пропустить 1 -2 приема препарата, контроль М НО, возобновление терапии при терапевтических значениях MHO или

· пропустить 1 прием, витамин К—1-2,5 мг;

· если необходима срочная коррекция, витамин К—2-4 мг; если MHO сохраняет высокие значения на протяжении суток, витамин К—1 -2,5 мг.

Б. Если MHO более 9:

· пропустить 1 прием препарата, витамин К — 5 мг; если MHO сохраняет высокие значения на протяжении 24-48 часов, витамин К-1-2,5 мг;

· возобновить терапию при терапевтических значениях MHO.

2. Небольшое кровотечение (гематурия, носовое кровотечение): прекратить прием препарата на 1-2 дня, витамин К-0,5 мг внутривенноили 5-10 мг per os.

3. Жизнеугрожающее кровотечение (внутричерепное или желудочно-кишечное): прекратить прием препарата; внутривенное введение витамина К—5-10 мг (при необходимости повторить); внутривенное введение концентратов факторов II, IX, X или свежезамороженной плазмы (15 мл/кг).

Тромболитические препараты

Показанием к проведению тромболитической терапии является развитие массивных ТЭЛА с явлениями артериальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или снижение АД на 40 мм рт.ст. более 15 минут, не вызванное вновь возникшими нарушениями ритма сердца, гиповолемией или сепсисом) или шока. Тромболитическая терапия позволяет быстро восстановить проходимость окклюзированной легочной артерии, в результате чего происходит уменьшение легочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек, однако проведение тромболитической терапии сопряжено с повышенным риском кровотечений.

При развитии субмассивной ТЭЛА, сопровождающейся явлениями острой правожелудочковой недостаточности, вопрос о проведении тромболитической терапии решается в индивидуальном порядке. При наличии перфузионного дефицита более 30% по данным сцинтиграфии, или повышение систолического давления в легочной артерии более 60 мм рт.ст. являются показаниями для проведения тромболитической терапии. Пациентам без признаков перегрузки правых отделов сердца тромболитическая терапия не показана.

При проведении тромболитической терапии обязательно подтверждение развития массивной или субмассивной ТЭЛА объективными методами исследования. Проведение ангиографии при тромболизисе не является обязательным, так как требует дополнительных временных затрат и увеличивает риск кровотечения.

VI Согласительной конференцией по антитромботической терапии Американского колледжа торакальных врачей рекомендован индивидуальный подход к определению показаний для тромболитической терапии до получения результатов дополнительных исследований.

Общепринятой схемы проведения тромболитической терапии при ТЭЛА не существует. Она наиболее эффективна в ранние сроки возникновения ТЭЛА, т.е. в первые 3-7 суток заболевания.

Ввод тромболитиков в периферическую вену, по своей эффективности сопоставимо с введением их непосредственно в легочную артерию.

Стрептокиназу вводят болюсом внутривенно 250.000 ЕД на 50 мл 5% глюкозы в течение 30 минут, затем проводят постоянную инфузию со скоростью 100.000 ЕД/час. Средняя продолжительность тромболизиса стрептокиназой от 12 до 48 часов.

Альтеплаза вводится из расчета 100 мг в течение 120 минут. Начальная доза 10 мг вводится внутривенно болюсно в течение 1-2 мин, затем остальные 90 мг — внутривенно капельно в течение 120 мин.

Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии:

· продолжающееся внутреннее кровотечение;

· интракраниальное кровоизлияние в течение последнего месяца.

 

Относительные противопоказания:

· большие хирургические операции в течение последних 10 дней;

· внутреннее кровотечение в предшествующие 10 дней;

· биопсия органа или пункционная биопсия артерии, которую невозможно механически сдавить в течение последних 10 дней;

· серьезная травма за последние 15 дней;

· нейрохирургические и офтальмологические операции в пределах 1 месяца;

· ишемический инсульт в пределах 2 месяцев;

· геморрагический инсульт в анамнезе;

· неконтролируемая артериальная гипертония (более 180/110 мм рт. ст.),

· выраженная диабетическая ретинопатия;

· коагулопатии (тромбоциты менее 100.000/мм3, протромбиновый индекс менее 50%);

· беременность;

· менструация;

· инфекционный эндокардит;

· геморрагические диатезы;

· опухоли головного мозга.

 

Тромболитическая терапия не проводится при развитии массивных ТЭЛА и наличии абсолютных противопоказаний, пациентам с массивными или субмассивными ТЭЛА, если они имеют гемодинамические нарушения, обусловленные сопутствующими заболеваниями сердца и легких. При развитии субмассивных ТЭЛА при стабильной гемодинамике и отсутствии нарушений перфузии тканей тромболитическая терапия может проводиться при отсутствии относительных противопоказаний.

Постановка кава-фильтра

Показания к постановке кава-фильтра:

· эпизод венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к терапии антитромботическими препаратами (недавнее хирургическое вмешательство, геморрагический инсульт, продолжающееся или недавно состоявшееся кровотечение);

· массивная легочная эмболия с сохраняющимся риском рецидива тромбоэмболии и высокой вероятностью летального исхода;

· рецидив тромбоэмболии па фоне адекватной антикоагулянтной терапии;

· высокий риск тромбоэмболии (легочное сердце, рецидивирующие тромбоэмболии в анамнезе, онкологические заболевания, травма тазобедренного сустава);

· пациентам после легочной эмболэктомии.

 

Имплантация кава-фильтров проводится в рентгенооперационной, чаще всего исрользуется чрескожная способ имплантации.

Существует множество различных конструкций кава-фильтров (зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, «птичье гнездо», «тюльпан Гюнтера», РЭПТЭЛА, «песочные часы»), выбор конкретной модели зависит от клинической ситуации.

Для получения информации о эмбологенности тромба и визуализации нижней полой вены производится ретроградная или антеградная илеокаваграфия. Выбор доступа (ретроградный–яремный, подключичный; антеградный-бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.

Кава-фильтр имплантируют непосредственно ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен «мертвое» пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА.

После имплантации кава-фильтра для контроля его месторасположения проводится контрольная рентгенография. В течение 2 сут больной соблюдает на постельный режим; на 5-6 дней назначают антибиотики, проводят гепаринотерапию.

При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует прохождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке НПВ. При септическом тромбофлебите малого таза, также, перевязывают левую яичниковую вену.

При применении кава-фильтров частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2 %. Ее возникновение может быть обусловлено: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке НПВ, неправильной его фиксацией, образованием тромбов между фильтром и почечными венами, тромбозом расширенных паракавальных коллатералей, образованием тромбов на поверхности фильтра.

При постановке кава-фильтра при отсутствии противопоказаний к назначению антитромботических препаратов назначается длительная терапия OAK при поддержании МНО в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0.

За период с 2001 по 2004 год в Республиканском кардиологическом диспансере и клинике Башкирского государственного медицинского университета зарегистрирован 61 больной с ТЭЛА, которая явилась осложнением у 5,2% больных с тромбозами в системе нижней полой вены. Среди больных ТЭЛА преобладали женщины – 36 человек (59,1%), мужчин было 25 (40,93%). Средний возраст составил 55,1 года. Всем больных с подозрением на ТЭЛА производилось ультразвуковое дуплексное сканирование нижней полой вены и ее притоков и каваграфия. 53 пациентам с эмболоопасными венозными тромбозами с целью профилактики повторных эпизодов ТЭЛА выполнены следующие хирургические вмешательства:29 пациентам произведена установка кавафильтров, из них в 6 случаях типа «зонтик», в 16 случаях типа «песочные часы» (производства фирмы КОМЕД) и в 7 случаях кавафильтры «китайский фонарь» фирмы «Cordis»; 14 больным выполнена перевязка подвздошных вен, 4 – пликация нижней полой вены и 6 пациентам произведена перевязка нижней полой вены.

В ближайшем послеоперационном периоде, в группе больных, которым был имплантирован кавафлитр, у 5 пациентов произошла повторная ТЭЛА, из которых 3 больных умерло. Двое больных, имевшие в анамнезе перелому нижних конечностей умерли через неделю после установки кавафильтра, одному из них произведена попытка открытой тромэмболэктомии излегочной артерии в условиях искусственного кровообращения. При паталогоанатомическом исследовании у обоих больных обнаружена массивная ТЭЛА. Кавафильтр и нижняя полая вены, ниже кавафильтра заполнены тромботическими массами без признаков реканализации. Еще одна больная умерла от полиорганной недостаточности.

Двум больным после повторной ТЭЛА произведена перевязка нижней полой вены, у одного больного с удалением кавафильтра. На операции обнаружено, что кавафильтр проходим, вероятно, мелкие эмболы проходили через ножки кавафильтра. У 12 больных для оценки гемодинамики в системе нижней полой вене на 6-7 сутки проводилась каваграфия. У одного больного выявлен тромбоз кавафильтра с флотирующим тромбом, исходящим из верхнего полюса. Этому пациенту произведена перевязка нижней полой вены, на операции диагностирована перфорафия нижней полой вены ножками кавафильтра и гематома забрюшинного пространства, кавафильтр удален.

В группе из 24 больных, которым была произведена перевязка и пликация нижней полой вены и перевязка подвздошных вен повторных эпизодов ТЭЛА не наблюдалось. После перевязки нижней полой вены умерло 2 больных от прогрессирующей сердечной недостаточности.

С 2002 года в клинике принято перед активацией режима проводить диагностическую каваграфию.

Эмболэктомия

Показанием к эмболэктомии является тромбоэмболия легочного ствола или обеих главных его ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами, такими как стойкая системная гипотензия, рефрактерная к введению вазопрессоров, или уровень систолического давления в правом желудочке выше 60 мм рт. ст. при высоких цифрах конечного диастолического давления. В таких условиях проведении тромболитической терапии имеет мало шансов на успех. Риск операции оправдан в первую очередь у лиц молодого возраста.

В настоящее время используются три различные методики эмболэктомии из легочных артерий.

1. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен. Операция не требует сложного технического обеспечения, и ее может в случае экстренной необходимости успешно выполнить опытный хирург общего профиля. Одним из наиболее опасных этапов операции является вводный наркоз, когда может наступить брадикардия, гипотензия и асистолия. Это связано с тем, что резко дилатированные правые отделы сердца чрезвычайно чувствительны к значительным колебаниям внутриплеврального давления, которые возникают во время искусственной вентиляции легких.

Все манипуляции по удалению эмболов после пережатия полых вен должны продолжаться не более 3 мин, так как этот интервал является критическим для больных, операцию которым проводят в условиях тяжелой исходной гипоксии. Летальность при подобной операции достигает 90%.

2. Эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Оптимальным является выполнение эмболэктомии в условиях искусственного кровообращения, используя чрезстернальный доступ. Вспомогательную веноартериальную перфузию осуществляется путем канюляции бедренных сосудов на первом этапе оперативного вмешательства - до вводного наркоза. Искусственное кровообращение позволяет в значительной степени обезопасить проведение эмболэктомии у больных с тяжелейшими гемодинамическими расстройствами. Летальность при подобных операциях достигает 50%.

3. По относительным показаниям при одностороннем поражении возможно проведение хирургической дезобструкции сосудистого русла из бокового торакотомного доступа, в условиях пережатия соответствующей легочной артерии.

Альтернативой хирургическому вмешательству в некоторых случаях является бужирование тромбоэмбола в легочной артерии с помощью катетера Фогерти. Вмешательство выполняется следующим образом: после пульмоноангиографии, установления локализации и размера тромбоэмбола, под контролем рентгеноскопии вводится зонд с баллоном на конце и производится механическая фрагментация тромба с регистрацией кривых давления дистальнее и проксимальнее тромба, с последующим введением тромболитиков.

 

Профилактика