Лабораторная диагностика оценки гемостазаи контроля за адекватностью антикоагулянтной терапии

Время кровотечения является основным показателем сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Метод не выявляет нарушений коагуляционного гемостаза и не отражает состояние системы гемостаза в целом. Увеличение времени кровотечения при нормальном числе тромбоцитов указывает на нарушение их функции (время кровотечения увеличивают аспирин и нестероидные противовоспалительные средства). Нормальные значения времени кровотечения - менее 7 минут.

Определение количества тромбоцитов используется для выяснения причин кровоизлияний и ДВС-синдрома. Метод имеет принципиальное значение при диагностике тромбоцитопений, индуцированных гепаринотерапией. В норме содержание тромбоцитов в крови составляет 150000-400000/мкл.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) позволяет оценить внутренний путь свертывания крови (факторы XII, ПК, ВМК, XI, IX, VIII) и факторы общего пути (X, V, II, I). также, метод широко применяется для контроля за адекватностью проведения гепаринотерапии. В норме АЧТВ составляет 28-38 с.

Протромбиновое время (ПВ) позволяет оценить внешний путь сверты­вания крови (фактор VII) и факторы общего пути (X, V, II, I). ПВ увеличи­вается у пациентов с дефицитом факторов VII, X, V, II, I или дефицитом витамина К. Метод широко используется для контроля за адекватностью доз при назначении непрямых антикоагулянтов. Нормальный диапазон составляет 10-14 с. С современный позиций ПВ рекомендуется выражать как международное нормализированное отношение (MHO), которое рассчитывается следующим образом:

MHO = (ПВ больного/ПВ стандартной плазмы больного) МИЧ, где МИЧ - международный индекс чувствительности, соотносящий активность тканевого фактора из животных источников со стандартом тканевого фактора у человека (указывается производителем препарата).

Использование МНО рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения для достижения более точного контроля при лечении антикоагулянтами и обеспечения сравнимости межлабораторных данных.

Повышенный уровень содержания фибриногена крови является независимым фактором тромбогенного риска. Нормальные его значения — 1,5-3,5 г/л.

Определение содержания продуктов деградации фибриногена (ПДФ) - скрининговый метод диагностики ДВС-синдрома, активности фибринолиза и венозного тромбоза. Повышение ПДФ отмечается при заболеваниях печени, активном тромбозе. Нормальные значения — менее 10 мкг/мл.

Существует также ряд специальных методов, позволяющих диагностировать тромбофилические состояния. На сегодняшний день для определения режима антикоагулянтной терапии и прогноза заболевания имеет важное практическое значение выявление следующих тромбофилий: аномалии фактора V (Лейденовская мутация), гипергомоцистеинемии, наличия антифосфолипидных антител (АФА), дефицита антитромбина III, дефицита протеинов С и S, аномалии протромбина G20210.

Исследование на антитромбин III, протеин С, протеин S необходимо проводить до начала антикоагулянтной терапии или не менее чем через три недели после ее окончания.

 

Лечение

Антитромботическая терапия при ТЭЛА является высокоэффективным методом лечения, позволяющим снизить летальность с 30 до 2-8%.

Стандартом антитромботической терапии при венозных тромбоэмболиях является назначение гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) и оральных антикоагулянтов, при условии стабильного состояния пациентов. Исключение составляют нестабильные больные, требующие немедленного проведения тромболизиса с дальнейшей терапией нефракционированным гепарином и оральными антикоагулянтами (варфарином) или постановки кава-фильтра.

Гепаринотерапия

Прямые антикоагулянты, такие как нефракционированный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ) не оказывают прямого воздействия на уже образовавшийся тромб, а цель их применения состоит в предотвращении возникновения тромбов, в случае, когда тромб уже образовался - в предотвращении его дальнейшего увеличения в размерах и уменьшения вторичных тромбоэмболических осложнений. Механизм противосвертывающего действия гепарина обусловлен его взаимодействием с кофактором антитромбином III, на долю которого приходится около 75-90% всей спонтанной антикоагулянтной активности крови. Также стандартный гепарин катализирует инактивацию факторов IIа, IХа и Ха.

Стандартом проведения гепаринотерапии при ТЭЛА является введение первоначальной дозы 5000 ME внутривенно болюсом с последующей внутривенной инфузией из расчета 1680 МЕ/час. Гепаринотерапия должна быть начата немедленно, как только заподозрен диагноз ТЭЛА у всех больных с высокой и средней клинической вероятностью немассивной ТЭЛА. У больных с низкой клинической вероятностью немассивной ТЭЛА сначала необходимо подтвердить диагноз объективными методами обследования, и только после этого начинать гепаринотерапию.

Подбор адекватной дозы НФГ рекомендуется с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быть в 1,5-2,5 раза выше нормальных значений, что соответствует концентрации гепарина в плазме в диапазоне 0,2-0,4 МЕ/мл. Первое определение АЧТВ проводится через 4-6 часов после начала терапии, после достижения терапевтического значения - один раз в сутки.

Исключениями являются пациенты: после хирургических вмешательств в течение последних двух недель;с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением, а также с кровотечением из мочевыводящих путей в анамнезе;с тромбоцитопенией (менее 150000/мкл)и повышенным риском кровотечения (печеночная или почечная недо­статочность).У этих больных терапия НФГ проводится по схеме 1250 МЕ/час.

Основными недостатками НФГ являются: необходимость индивидуального подбора дозы под контролем АЧТВ и связанные с этим практические сложности, необходимость длительного (несколько суток) внутривенного введения, «реактивация» болезни после прекращения инфузии, возможность развития иммунной тромбоцитопении с парадоксальным повышением опасности тромбозов.

В этой связи при венозных тромбозах все шире применяются низкомолекулярные гепарины: эноксапарин, надропарин и дальтепарин.

Основными преимуществам НМГ перед НФГ является отсутствие необходимости контроля за АЧТВ, возможность подкожного введения и длительного применения (до нескольких месяцев), обеспечение более равномерного терапевтического эффекта.НМГ - это не взаимозаменяемая группа лекарств: каждое из них - самостоятельный препарат с уникальным спектром антитромботического действия и профилем клинической эффективности. Такие различия в действии НМГ до конца не ясны. Одной из возможных причин является их различная активность к анти-Ха и анти-IIa факторам.

Имея большой клинический опыт длительного применения НМГ, мы отдаем предпочтение препарату эноксапарин (Клексан) для лечения и профилактики ТЭЛА, при применении которого нами не было отмечено не одного случая развития побочных эффектов.

Лечебные дозы НМГ назначаются из расчета:

· эноксапарин - 1 мг/кг (100 МЕ/кг) через 12 часов подкожно;

· надропарин — 86 МЕ/кг болюс, затем 86 МЕ/кг через 12 часов подкожно;

· дальтепарин — 120 МЕ/кг через 12 часов подкожно.

 

Продолжительность гепаринотерапии при венозных тромбозах — не менее 4-5 дней при одновременном назначении с гепарином (НФГ или НМГ) оральных антикоагулянтов (OAK). Отмена гепарина возможна после подбора адекватной дозы OAK (достижения MHO в терапевтическом диапазоне на протяжении двух последовательных дней). Более длительные периоды начальной терапии гепарином могут применяться при массивной ТЭЛА или илиофеморальном тромбозе.

Противопоказания к назначению гепарина (НФГ или НМГ):

· геморрагический синдром любой этиологии;

· неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония;

· язвенная болезнь или опухоль желудочно-кишечного тракта с высоким риском развития кровотечения;

· инфекционный эндокардит;

· ретиноангиопатия;

· тромбоцитопения (менее 100.000/мкл);

· заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов свертывания крови;

· операции на головном мозге и позвоночнике;

· известная гиперчувствительность к гепарину.