Инструментальные методы диагностики — КиберПедия 

Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...

Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют...

Инструментальные методы диагностики

2017-11-28 221
Инструментальные методы диагностики 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

ЭКГ признаки ТЭЛА: появление «триады» - SI, QIII, ТIII, (отрицательный зубец) в 60-70% случаев. В правых грудных отведениях ЭКГ при массивной ТЭЛА имеет место снижение сегмента ST, что свидетельствует о систолической перегрузке (высокое давление) правого желудочка, диастолическая перегрузка - дилатация манифестируется блокадой правой ножки пучка Гиса, возможно появление легочного зубца Р.

Рентгенографические признаки ТЭЛА, которые были описаны Fleichner, непостоянны и малослецефичны:

· высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы в области поражения легкого имеет место в 40% случаев и возникает вследствие уменьшения легочного объема в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов;

· обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка);

· дисковидные ателектазы;

· инфильтраты легочной ткани - характерно для инфарктной пневмонии;

· расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления наполнения правых отделов сердца;

· выбухание второй дуги по левому контуру сердечной тени.

 

Данные рентгенологического исследования грудной клетки приобретают принципиальное значение при их сопоставлении с данными вентиля­ционно-перфузионной сцинтиграфии легких.

Наиболее высокочувствительным, но неспецифическим методом диагностики венозных тромбозов является определение уровня D-димера в крови методом ЕLISA (или подобным методом). Повышение D-димера может отмечаться при различных состояниях, не связанных с венозным тромбозом — таких как: недавние хирургические операции, кровотечения, травмы, онкологические заболевания, сепсис. Нормальные показания D-димера имеют высокое диагностическое значение для исключения диагноза ТЭЛА (чувствительность близка к 100%). Наиболее целесообразно определение D-димера в качестве скрининга у больных с немассивными ТЭЛА с целью исключения заболевания уже на первом этапе обследования. Нормальные значения D-димера — менее 0,5 мкг/мл.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких выполняется с помощью внутривенного введения макросфер альбумина, меченных тех-нецием-99т. Характерными для ТЭЛА являются клиновидные краевые дефекты (особенно сегментарных и долевых) при нормальной вентиляции. Необходимо учитывать, что любой процесс, ведущий к повышению легочного венозного давления (предшествовавшая ТЭЛА, опухоли легких, бронхиальная астма, смещение легкого жидкостью, ХОЗЛ,ателектаз, сердечная недостаточность), может вызвать перераспределение легочного кровотока и снизить информативность метода, но при таких состояниях, как пневмония, ХОЗЛ, характерна и недостаточность вентиляции, которая, как правило не наблюдается при ТЭЛА.

При сопоставлении вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких с рентгенографией грудной клетки критерием ТЭЛА является сегментарное отсутствие кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями вентиляции в этом сегменте или изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

При отсутствии строгой сегментарности и множественности перфузионных дефектов на сцинтиграммах вероятность диагноза ТЭЛА средняя. В этом случае требуется проведение дифференциального диагноза между пневмонией, ателектазом, опухолью, туберкулезом и другими заболеваниями легких, для чего необходимо проведение ангиопульмонографии.

Если результаты перфузионной сцинтиграфии легких соответствуют норме, то вероятность ТЭЛА низка, и проведение вентиляционной сцинтиграфии нецелесообразно.

Данные, полученные при проведении вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, необходимо всегда сопоставлять с клинической картиной.Так диагноз ТЭЛА может быть подтвержден при высокой вероятности этого заболевания, определенной по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, и средневысокой вероятности по клиническим данным. В случае, когда результаты сканирования легкого противоречат клиническим данным (низкая клиническая вероятность ТЭЛА и высокая по данным сцинтигафии легкого или высокая клиническая вероятность при норме по данным сцинтиграфии легких), дальнейшее диагностическое обследование является обязательным.

Указаный подход к анализу результатов вентиляционно-перфузионпой сцинтиграфии легких позволяет обеспечить чувствительность метода на 91% и специфичность — на 80%.

Перфузионная сцинтиграфия легких определяет степень нарушения перфузии легких, используется для оценки тяжести состояния больного и выбора лечебной тактики (проведение тромболизиса, постановки кава-фильтра)

Степень нарушения перфузии легких, по данным сцинтиграфии, определяется следующим образом:

 

Степень Перфузионный дефицит, %
I (легкая) До 29
II (средняя) 30–44
III (тяжелая) 45–59
IV (крайне тяжелая) 60 и более

 

Для всех больных с подозрением на ТЭЛА обязательным является исследование вен нижних конечностей (цветное допплеровское сканирование, и/или контрастная флебография, и/или флебосцинтиграфия с технецием-99т).

Цветное доплеровское сканирование – скрининговый метод исследования, который приближается по своей точности к контрастной флебографии при наличии современного оборудования и опытного оператора. В ходе исследования выявляют локализацию, протяженность и характер тромботической окклюзии, наличие или отсутствии угрозы повторной эмболии. Визуализации илиокавального сегмента может препятствовать кишечный газ.

Контрастная флебография на сегодняшний день является стандартом диагностики венозного тромбоза. Чувствительность и специфичность метода приближается к 100%.

Флебосцинтиграфия с технецием-99т по своей информативности, хотя и уступает контрастной флебографии, однако она менее болезненна и требует меньше времени на выполнение процедур и применяется в соновном больным, не переносящим рентгеноконтрастные вещества.

Выполнение вышеперечисленных методов в большинстве случаев бывает достаточно для подтверждения или исключения диа­гноза ТЭЛА.

В случаях, когда требуется более точная диагностика, показано проведение ангиопульмонографии. Метод обладает наиболее высокой чувствительностью (98%) и специфичностью (95-98%) при диагностике ТЭЛА и является достаточно безопасным (риск леталь­ных осложнений около 0,1%, других осложнений — 1,5 %).

Показаниями к проведению ангиопульмонографии служат:

· подозрение на массивное эмболическое поражение сосудов легких (острая правожелудочковая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, артериальная гипотония (САД <90 мм рт. ст. на протяжении часа), систолическое давление в легочной артерии более 60 мм рт. ст., перфузионный дефицит, по данным перфузионной сцинтиграфии — более 30%) и необходимость решения вопроса о выборе метода лечения;

· сомнительный диагноз ТЭЛА после проведения неинвазивных методов исследования (в частности, средняя либо низкая вероятность ТЭЛА, поданным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии; при высокой вероятности ТЭЛА, по клиническим данным; или высокая вероятность ТЭЛА, по данным вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии; при низкой вероятности ТЭЛА, по клиническим данным;

· наличие рака легких или предшествующей ТЭЛА;

· необходимость проведения дифференциального диагноза между истинным рецидивом ТЭЛА и дефрагментацией тромба.

 

Диагноз ТЭЛА, на основании ангиопульмонографии выставляется при выявлении внезапного обрыва ветви легочной артерии или визуализации контура тромба. При резком сужении ветви легочной артерии или медленном вымывании контраста диагноз ТЭЛА носит вероятностный характер.

Абсолютных противопоказаний к проведению ангиопульмонографии нет. Относительными противопоказаниями являются: аллергия на йодсодержащие контрастные вещества, выраженная сердечная недостаточность, нарушение функции почек, выраженная тромбоцитопения.

Всем больным с ТЭЛА необходимо проведение эхокардиографии, которое проводится с целью определения тактики лечения (решения вопроса о необходимости проведения тромболизиса) и проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, инфекционным эндокардитом, расслаивающей аневризмой, ДКМП, тампонадой сердца и др. На диагноз ТЭЛА указывают: перегрузка правых отделов сердца, повышение давления в легочной артерии, выявление тромба в правых отделах сердца. Наличие открытого овального окна может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и являться причиной парадоксальных эмболии.

Признаками массивной ТЭЛА по данным ЭхоКГ являются расширение и гипокинез правого желудочка, изменение отношения объемов правого и левого желудочков, обусловленное выбуханием межжелудочковой перегородки в левый желудочек, расширение проксимальной части легочной артерии, увеличение скорости трикуспидальной регургитации, нарушение спектральных характеристик потока в выходном тракте правого желудочка, расширение нижней полой вены и ее коллабирование на вдохе менее чем на 50%.

Метод имеет ограничения при диагностике тромбозов в предсердиях. Отрицательный результат ЭхоКГ не исключает диагноза ТЭЛА.

Дополнительными методами исследования, являются чрезпищеводная ЭхоКГ, спиральная компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография.

Чрезпищеводная ЭхоКГ показана для исключения локализации тромба в предсердиях, и должна быть проведена при мерцательной аритмии и дилатации предсердий. Методика позволяет оценить состояние предсердий, визуализировать тромб, уточнить его размеры, выявить наличие флотирующих участков, что необходимо для оценки суммарного риска как венозных, так и артериальных эмболий.

Спиральная компьютерная томография (сКТ) с контрастированием по специальным показаниям проводится как добавление к обязательному объему обследований у больных с подозрением на ТЭЛА. Метод наиболее информативен при поражении долевых и сегментарных артерий легких.

Значение магнитно-резонансной томографии (МРТ) легких в диагностике ТЭЛА на сегодняшний день не определено, однако она, по сравнению с сКТ имеет ряд преимуществ, одним из которых является возможность четкой дифференциации сосудистых, тканевых и жидкостных структур, и может быть показано в ряде клинических ситуаций.


Поделиться с друзьями:

Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...

Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых...

Автоматическое растормаживание колес: Тормозные устройства колес предназначены для уменьше­ния длины пробега и улучшения маневрирования ВС при...

История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.012 с.