Грыжесечение: начальные этапы операции — КиберПедия 

Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...

Грыжесечение: начальные этапы операции

2017-11-28 252
Грыжесечение: начальные этапы операции 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Вопрос обезболивания операций по поводу ПВГ большинством хирургов решается в пользу наркоза. При коррекции СДБС, наличии сопутствующих заболеваний, в отношении применения общего обезболивания вообще не возникает разногласий. Однако ряд авторов при малых ПВГ отдают предпочтение местной анестезии или ее сочетанию с атаралгезией. Не отвергая полностью местной анестезии при грыжесечении ПВГ, А.А.Барков (1923) отмечает, что результаты лечения с применением этого вида обезболивания в 2,5 раза хуже, чем при использовании наркоза, несмотря на то, что под местной анестезией оперируются, в основном, грыжи малых размеров. Следует согласиться с мнением S.W.Moore (1968), который связывает противопоказания к местной анестезии с постоянным присутствием дремлющей рубцовой и лигатурной инфекции, а гидравлическая нагрузка ведет к распространению ее по фасциальным промежуткам в окружающие ткани, активизации микрофлоры и, как следствие, возникновению гнойных раневых осложнений.

Наиболее полно вопросы обезболивания грыжесечений освещены в работе М.Ф.Заривчацкого и В.Ф.Яговкина (1996), где обсуждается применение и таких видов анестезии, как эпидуральная и спинномозговая.

Для обезболивания во время большинства операций нами применялся интубационный наркоз. Только в середине 80-х годов в 39 случаях, при лечении грыж малых размеров, использована местная анестезия. Анализ результатов лечения подтвердил высокий уровень послеоперационных раневых осложнений именно у этих больных, что заставило нас полностью отказаться от применения этого вида обезболивания. В настоящее время клиника имеет опыт выполнения ряда операций при мезо- и гипогастральной локализации грыж под перидуральной и спинномозговой анестезией.

Первым этапом грыжесечения является иссечение старых послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной жировой клетчатки. По мнению большинства хирургов, это является одним из мер профилактики активизации дремлющей инфекции и послеоперационных раневых осложнений. Применение продольных, поперечных, якорных разрезов и их комбинаций, кроме обеспечения наиболее полного доступа к зоне предстоящего вмешательства, несомненно, делает возможным выполнения требований абдоминопластики, целесообразных с позиций современной эстетической хирургии.

До настоящего времени в литературе обсуждается вопрос: необходимо ли вскрытие грыжевого мешка при грыжесечении ПВГ. Так, И.Червенный (1974) и S.Torris (1981), с целью сокращения длительности операции и упрощения вмешательства, лапаротомию не производят. Без вскрытия грыжевого мешка проводит грыжесечение А.И.Киселев (1984). В.Н.Егиев и соавт. (2000) используют фиксацию трансплантатов поверх дефекта или со стороны брюшной полости, не затрагивая элементов грыжевого мешка, правда во втором случае роль ревизии брюшной полости выполняет лапароскопия, что может быть решением этой проблемы. Выполнять герниотомию через дно мешка и затем герниопластику без его выделения предлагают Ю.А.Ратнер (1970), Д.П.Чухриенко и соавт. (1982), У.И.Мукашев и соавт. (1989).

Решение вопроса о необходимости вскрытия грыжевого мешка, как подтверждает анализ литературы и наш опыт, должно приниматься с позиции знания о наличии спаечного процесса в брюшной полости и в самом грыжевом мешке.

Мы разделяем мнение тех авторов, которые отмечают, что погружение грыжевого мешка без вскрытия и разделения спаек усугубляет течение спаечной болезни и может привести к развитию непроходимости кишечника или ущемления петли кишечника в одной из камер грыжевого мешка. Кроме того, ликвидация только грыжи часто не приводит к полному излечению больных, так как могут сохраняться спаечные боли в животе и повторяться приступы спаечной кишечной непроходимости. Для предупреждения развития подобных осложнений в некоторых случаях возникает необходимость выполнения резекции резко измененного органа, которым чаще всего является большой сальник и тонкая кишка.

Спайки в брюшной полости во время герниопластики нами обнаружены у 90,3% больных, у 80,2 % спаечный процесс был оценен как очень массивный, с образованием конгломератов петель тонкой и толстой кишок, большого сальника и органов малого таза. При анализе выраженности спаечного процесса в зависимости от величин и сроков существования ПВГ установлено следующее. При малых грыжах массивные сращения обнаруживались в 43,3%, средних – в 62,7%, больших - в 86,2%, а при огромных грыжах - в 95,3% случаев. При грыженосительстве до года выраженный спаечный процесс имел место у 51,2% больных, а при сроках от года и более - у 86,6% пациентов.

В процессе и по окончанию висцеролиза часто возникает необходимость расширения объема вмешательства. Десерозированные участки петель кишечника, образовавшиеся при выделении их из рубцовых сращений, нами ушиваются узловыми швами с герметизацией медицинским клеем «Сульфакрилат». При обширных участках десерозирования брюшной стенки и висцеральной брюшины используется аппликация лоскутов аллогенной брюшины с антиадгезивной обработкой ее поверхности метиленовым синим и гепарином или же идентичная методика на нативные брюшинные покровы (Патент РФ №2240053). В случае множественных повреждений, грозящих при перитонизации деформацией кишечной трубки, выполняется резекция кишки или, в редких случаях - обходной межкишечный анастомоз. При тотальном поражении желудочно-кишечного тракта применяется модифицированная операция по принципу энтеропликации Нобля (Патент РФ № 2159082). С целью профилактики ранней спаечной непроходимости кишечника и снижения ВБД в клинике принято удаление измененного большого сальника. У больных СДБС с выраженным спаечным процессом, признаками хронической кишечной непроходимости и ожидаемым стойким послеоперационным парезом кишечника, для этих же целей выполняется стволовая денервация верхней брыжеечной артерии, после завершения которой отмечается нормализация тонуса стенки кишечника и появление активной перистальтики прямо на операционном столе. В настоящее время, с целью упрощения процедуры и доступности ее выполнения, разработан способ химической денервации непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, основанный на нейротоксическом действии клея «Сульфакрилат», вводимым через инъекционную иглу параартериально (Патент РФ № 2169531). Выраженность и продолжительность клинического эффекта не уступает тому, что наблюдался при механической денервации. Побочных явлений в ходе экспериментальных испытаний и клинической апробации метода не отмечено.

Симультанные полостные операции, исключая связанные со спаечной болезнью брюшины, выполнены в клинике у 11,8% больных. У большинства из них объем вмешательства планировался до операции по результатам обследования, у трети - патология выявлена в ходе ревизии органов брюшной полости и разделения спаечных сращений.

Для профилактики рецидивов спаек проводят те же мероприятия, что и при лечении спаечной болезни брюшины, подробно описанные в монографии В.В.Плечева и соавт. «Спаечная болезнь брюшины», Уфа, 2001. Традиционные методы профилактики спаечной болезни брюшины, включающие введение в брюшную полость кислорода и лекарственных растворов, после герниопластики имеют существенные ограничения, так как ведут к дальнейшему повышению ВБД. Интересным, на наш взгляд, является сообщение A.Alponad (1997) об изучении в эксперименте с целью профилактики СББ пленки «Seprafilm», устанавливаемой между внутренними органами и париетальной брюшиной лабораторных животных.

В настоящее время, после завершения разделения выраженных спаечных сращений, при высокой вероятности рецидива СББ, нами применяется собственная разработка - способ профилактики брюшинных спаек (Патент РФ № 2150897), заключающийся в помещении между внутренними органами и швом передней брюшной стенки полиэтиленовой пленки. В конце операции, перед ушиванием грыжевого дефекта, в брюшную полость укладывается и расправляется тонкая полиэтиленовая пленка, которая предварительно стерилизуется и хранится в этиловом спирте, а перед использованием промывается стерильным физиологическим раствором. Сама пленка фиксируется на сквозных съемных швах с марлевыми подкладками, удлиненный нижнебоковой конец ее через контраппертуру выводится в карман подкожно-жировой клетчатки в подвздошной области. Через микроирригатор, выведенный отдельным проколом, в брюшную полость капельно вводятся необходимые лекарственные препараты, разведенные в 200-400 мл физиологического раствора. Пленка обладает свойством электрета и гидрофобности: элементы крови и экссудата вместе с введенным раствором скатываются по ней в подкожный карман и удаляются оттуда вакуумным дренажом.

После восстановления устойчивой перистальтики, обычно на 3-4 сутки, в перевязочной снимаются сквозные швы, пленка через контраппертуру извлекается из живота, края раны стягиваются провизорно наложенными швами. В брюшную полость через микроирригатор вводится до 1000 мл кислорода. Следует отметить, что применение данного способа профилактики наиболее оправдан именно у больных ПВГ, так как, в силу пренебрежимо малого объема пленки, не происходит повышения ВБД, а традиционный метод профилактики, в виде наложения ИПП, выполняется уже при нормализовавшейся перистальтике и не ведет к дыхательным нарушениям. Способ применен для профилактики СББ у 32 больных с огромными и большими срединными грыжами. Контрольная пневмоперитонеография, выполненная на 10 - 12 сутки послеоперационного периода, в 29 случаях показала полное отсутствие висцеро-париетальных сращений, а у 3 больных обнаружены плоскостные спайки в верхнем этаже брюшной полости (фиксация культи большого сальника).

 


Поделиться с друзьями:

Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...

Биохимия спиртового брожения: Основу технологии получения пива составляет спиртовое брожение, - при котором сахар превращается...

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.015 с.