В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым.

Б) По первой явке в консультацию – 36 нед.

В) По первому шевелению плода – не помнит.

Д) По родовому отпуску – 37-38 нед.

 

Менструальная функция: менструация с 15 лет, установились с 16 лет по 5дней регулярно через 25 дней. Выделения умеренные, безболезненные. Изменения характера месячных после начала половой жизни не отмечает. Дата последней менструации – 28 /I 2012 г. Начало половой жизни с 17 лет. Состоит в браке 1.5 года, брак первый. Пользовалась противозачаточными средствами – презервативами, прерванный половой акт.

Акушерский анамнез не отягощен. Течение настоящей беременности в I и II половине беременности без патологии.

 

Наблюдение в женской консультации.

Состоит на учёте с 11 нед. беременности. Впервые посетила женскую консультацию 23/II 2012г. В дальнейшим, посещала женскую консультацию регулярно.

Результаты проведённого в консультации обследования:

Группа крови - В(III)

Резус – положительный

Реакция Вассермана, на ВИЧ, на вирус гепатита В и С – отрицательные.

Клинический анализ крови: Э. ц.-3,7 /л, Цв. п.=0,8, Нb-115 г/л, Л.ц.-5х10 /л, Э-отсутств., Н: п-1%, с-61%, Моноц. 3%, Лимфоц. 25%,СОЕ-20 мм/ч.

Коагулограмма: фибриноген 2,6г/л, тромботест v степень, ПТИ-92%,ТВ-14 сек,АЧТВ-30 сек.

 

УЗИ:

25/II 2012г. – плод один, срок беременности 11недель.

11/V 2012г. – плод один, плацента на задней стенке, вод обычное кол-во, срок- 21нед.

 

Консультация специалистов:

Стоматолог – полость рта санирована.

Эндокринолог – здорова

Окулист – здорова.

ЛОР – здорова.

Психопрофилактическая подготовка проводилась, – прослушала 4 лекции.

 

2. Общий анамнез.

Родилась 24/II 1990г. Росла и развивалась в благоприятной обстановке, в соответствии с возрастом. В детстве страдала простудными заболеваниями, ветряной оспой, краснухой.

В зрелом возрасте венерическими заболеваниями, туберкулёз, болезни обмена отрицает. Врождённые заболевания отсутствуют. Вредные привычки не отличает. Заболевания родителей (алкоголизм, нервные и психические заболевания, дефекты развития) отсутствуют.

 

4. Объективное исследование:

1) Общее исследование: температура тела 36,9, пульс- 75 ударов/мин., АД- 120/85 мл. рт.ст., рост- 163см, вес- 62 кг.

Телосложение нормостенического типа. Строение скелета без особенностей, симптомов перенесённого рахита нет. Расширение вен нижних конечностей не обнаружено. Полость рта санирована. Пальпаторно увеличение щитовидной железы не определяется, железа однородной консистенции, безболезненна. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные.

Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски.

Состояние сердечно-сосудистой системы.

При осмотре в области сердца патологических изменений не наблюдается.

При пальпации, перкуссии и аускультации отклонений от нормы не выявлено.

Состояние органов дыхания: При осмотре выявлена грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформации. Пальпация, перкуссия и аускультация без особенностей. Бронхофония не изменена.

Состояние желудочно-кишечного тракта: Конфигурация и величина живота нормальная. При поверхностной ориентировочной пальпации болезненность не выявляется. Пальпация отделов кишечника затруднена вследствие увеличения живота за счет беременной матки. Границы печени в норме. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

Состояние органов мочевыделения: Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Патология при обследовании не выявляется. Анализ мочи на белок – отрицательный.

2)Специальное акушерское исследование:

А. Матка реагирует на осмотр.

Б. Осмотр: молочные железы мягкие, безболезненные, отмечается пигментация сосков и околососковых кружков, отмечается умеренное развитие железистых долек. Живот овоидной формы, ниже пупка многочисленные рубцы беременности красновато-фиолетового цвета. Пигментация по белой линии живота. Пупок выпячен.

В. Измерение матки, таза и плода:

Наружные размеры таза: межкостный – 25 см, межгребешковый – 28 см., межвертельный- 31 см., наружная конъюгата – 20 см. Боковая конъюгата – 14,5 см. Ромб Михаэлиса симметричный, размер 11х11 см. Размер выхода таза – прямой – 11 см, поперечный – 11 см. Косые размеры таза: правый и левый – 12,5 см. Диагональная конъюгата больше 11,5 см. Окружность живота – 92 см. Высота стояния дна матки 38 см. Запястный индекс Соловьева – 14,5 см.

Г. Пальпация: 4 приема по Леопольду-Левицкому:

I. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).

II. С помощью второго приема Леопольда—Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода (рис. 22, б). Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

III. С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если федлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

IV. Четвертым приемом Леопольда—Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом. Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости.

 

Д. Аускультация: сердцебиения плода ясные, ритмичные выслушивается слева ниже пупка, частота 140 уд. в мин. Шум пуповины, маточные шумы и кишечные шумы не выслушиваются.

Е. Осмотр наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу; варикозное расширение вен,сыпь, гнойнички, острые и широкие кандиломы,геморроидальные узлы отсутствуют.Вход во влагалище сомкнут. Выделений нет.

Ж. Внутреннее влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, влагалище свободно проходимо, растяжимо, шейка матки по правой оси таза, влагалищная часть укорочена до 1.5. Цервикальный канал проходим для 1см. за внутренний зев, который в виде элластичного валика. Плодный пузырь цел,. Мыс не достижим. Таз емкий, кресцовая впадина выражена, лонный угол больше 90 градусов, высота лона – 6см., экзостазов нет. Влагалищные выделения скудные слизистого характера. Влагалище обработано пливасептом.

 

Акушерский диагноз

Первые самопроизвольные роды в срок, в переднем виде затылочного придлежания, I позиции.

Степень риска по материнской смертности и перинатальной патологии I.

Прогноз родов: прогноз благоприятен для матери и ребенка.

План ведения родов

1.Роды вести через естественные родовые пути.

2.В первом периоде родов при открытии шейки матки не менее 4 см.,вводить через каждые 2-3 ч. спазмолитики, спазмоаналгетики, аналгетики:

- Баралгин 2% 2мл. в/м

3.Проводить профилактику гипоксии плода через каждые 3 часа.

- Персонтин 2,0 на 40% р-ре глюкозы.

-Пирацетам 10,0

-Рибоксин 10,0

 

4.С целью профилактики возможной слабости родовой деятельности создать витаминно- гормонально-глюкозо- кальциевый фон:

- Синестрол 30 тыс ед в/в на 20 мл 40% р-ра глюкозы.

- 5% аскорбиновая кислота 10,0 в/м

- Хлористый кальций 10,0 в/в

5. Функционально размеры таза без отклонения.

6. В III периоде родов провести профилактику кровотечения:

1) холод на низ живота

2) метилэргометрин 1мл на 40% растворе глюкозы.

 

Рецепты

 

Rp: Sol. Baralgini 5 ml.

D.t.d. N 6 in amp.

S. По 1 ампуле в/м

Rp.: Sol. Dipiridamoli 0,5 % 2 ml

D. t. d. N. 6 in ampull.

S. По 2—4 мл в/в

Rp.: Sol. Pyracetami 20% 5 ml

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. По 10 мл в/м

Rp.: Sol. Riboxini 2% - 10,0

D. t. d. № 10 in ampullis

S. Внутримышечно

Rp. Sol. Sinestroli 30000 EDS. в/м N3 через 3 часа.Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 mlD.t.d. N 6 in ampS. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N 10 in amp

S. По 1 мл в/м

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 10 мл в/в

 

План обследования

Группа крови - В(III)

Резус – положительный

Реакция Вассермана, на ВИЧ, на вирус гепатита В и С – отрицательные.

Клинический анализ крови: Э. ц.-3,7 /л, Цв. п.=0,8, Нb-115 г/л, Л.ц.-5х10 /л, Э-отсутств., Н: п-1%, с-61%, Моноц. 3%, Лимфоц. 25%,СОЕ-20 мм/ч.

Коагулограмма: фибриноген 2,6г/л, тромботест v степень, ПТИ-92%,ТВ-14 сек, АЧТВ-30 сек.

 

Динамика родов.

4.50 30.11.12 жалобы на интенсивные схваткообразные боли внизу живота, иррадиирущие в поясницу с 4.00 30.11.12.

Общее состояние удовлетворительное, пульс 93 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs = 120/75 мм. рт. ст. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски.

Родовая деятельность регулярная, не очень интенсивная, координированная. Схватки по 15-20 секунд с интервалом в 10 мин. с 4.00.

Продольное положение плода, в I позиции, головное предлежание. Локализация сердцебиений плода ниже пупка, слева. Их частота 130 уд в мин.Они ясные, ритмичные.

С целью выяснения акушерской ситуации и определения состояния шейки матки целесообразно проведение влагалищного исследования № 1: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, влагалище свободно проходимо, растяжимо. Открытие шейки матки на 2 см. Плодный пузырь цел, напряжен. Головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Таз емкий, кресцовая впадина выражена, лонный угол больше 90 градусов, высота лона – 6см., экзостазов нет. Влагалищные выделения скудные слизистого характера. Влагалище обработано пливасептом.

Акушерский диагноз: Беременность 39-40 нед. I период родов, фаза латентная. Положение плода продольное. Передний вид, затылочное предлежание, позиция I.

Роды решено вести в соответствии с планом.

 

30.11.12 6ч. 50 мин:

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, длительностью 20-25 сек с интервалами по 3 мин. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 90 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs = 120/75 мм. рт. ст.Локализация сердцебиений плода слева ниже пупка. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, частота 137 уд. в мин. Продольное положение плода, в I позиции, головное предлежание. Пердний вид. Назначение: в/м баралгин 2% 2мл.

 

30.11.12 8ч. 50мин.:

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, длительностью 25-30 сек с интервалами по 2,5 мин. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 98 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs = 120/75 мм. рт. ст. Локализация сердцебиений плода слева ниже пупка. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, частота 137 уд. в мин. Продольное положение плода, в I позиции, головное предлежание,передний вид.

 

30.11.12. 10. 50мин.:

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, длительностью 25-30 сек с интервалами по 2 мин. Общее состояние удовлетворительное. Родовая деятельность интенсивная, координированная. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 89 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs = 115/75 мм. рт. ст. Локализация сердцебиений плода слева, ниже пупка. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, частота 137 уд. в мин. Продольное положение плода, в I позиции, головное предлежание, передний вид.

 

30.11.12. 12ч. 30мин.:

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, которые увеличились по продолжительности, длительностью 40 сек с интервалами по 2 мин., на излитие околоплодных вод. Воды светлые, количеством 200мл. Пульс 96 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs = 120/75 мм. рт. ст. Локализация сердцебиений плода слева ниже пупка. Сердцебиения плода ясные, ритмичные, частота 140 уд. в мин. Продольное положение плода, в I позиции, головное предлежание.

После отхождения вод назначено проведение влагалищного исследования №2: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, влагалище свободно проходимо, растяжимо, шейка матки сглажена, мягкая. Открытие маточного зева на 8 см. Головное предлежание, головка ко входу в малый таз, стреловидный шов расположен в правом косом размере. Малый родничек слева. Плодный пузырь не прощупывается. Мыс не достижим. Таз емкий, кресцовая впадина выражена, лонный угол больше 90 градусов, высота лона – 8см., экзостозов нет. Влагалищные выделения скудные слизистого характера. Влагалище обработано пливасептом.

Акушерский диагноз: Беременность 39-40 нед. I период родов, фаза замедления. Положение плода продольное. Передний вид, затылочное предлежание, позиция I.

Роды решено вести в соответствии с планом.

Решено переведение в род зал.

 

II период.

30.11.12. 14ч. 20 мин.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Схватки носят потужной характер длительность 50 сек. с интервалами 2 мин. Пульс 92 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs = 120/75 мм. рт. ст. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 137 уд. в мин. Головка плода на тазовом дне. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева.

 

30.11.12. 14ч. 30 мин.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Пульс 89 уд. в мин, АДd = 125/85 мм. рт. ст. АДs = 125/80 мм. рт. ст. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд. в мин. Схватки по 50сек. с интервалом в 1 мин. Врезывание головки в половую щель.

 

30.11.12. 14ч. 40мин.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Пульс 91 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs = 120/75 мм. рт. ст. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 130 уд. в мин.

Схватки по 70сек. с интервалом в 2мин. Прорезывание головки. Акушерка регулирует продвижение прорезывающейся головки.

 

30.11.12. 14ч. 50 мин.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Пульс 94 уд. в мин, АДd = 125/85 мм. рт. ст. АДs = 125/80 мм. рт. ст. Произошли роды. Родился плод живой, доношенный в переднем виде, затылочном предлежании женского пола весом 3970 гр ростом 57 см. Кожные покровы чистые, в сыровидной смазке.

Состояние по шкале Апгара:

 

	Частота сердцебиения	Дыхание	Окраска кожи	Рефлекторная возбудимость	Мышечный тонус
1 мин
5 мин.

 

 

Производят первый туалет новорожденного:

1.Обтирание ребенка стерильной пеленкой.

2.Отсасывание слизи из носа и рта ребенка.

3.Обработка глаз: веки протирают сухой стерильной ватой, отдельным тампоном для каждого глаза, закапывают по 1 капле 30% р-ра альбуцида.

4.Обработка пуповины:

-после прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима: один на расстоянии 10 см. от пупочного кольца, другой на 2 см. кнаружи от него. Участок пуповины между зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают ее.

-перенос ребенка от матери на пеленальный стол; протирание остатка пуповины стерильной марлевой салфеткой, поверхность среза обрабатывают 5% спиртовым р-ром йода. Накладывают скобки металлические на расстоянии 0,5-0,7% от края.

5.Кожные покровы – стерильными ватными шариками, смоченными в стерильном подсолнечном масле, удаляют сыровидную смазку, остатки крови, слизи, околоплодных вод.

6.Взвешивание-3970.

7.Измерение роста-57 см.

8.Измерение окружности груди-35 см.

9.Измерение окружности головки-36 см.

10.Привязили браслетики с указанием ФИО матери, номера истории родов, пола ребенка, массы тела, роста, даты рождения.

11.Завертывание в стерильную пеленку и одеяло.

 

Для профилактик блефореи - наносят по1 капле 30% раствор сульфацил-натрия на вывернутые веки по 1капле.

 

Девочка передана неонатологу.

 

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Различают пять моментов механизма родов.

Первый момент - сгибание головки. В конце периода раскрытия головка стоит во входе таза так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давления передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного – лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник, прежде всего на область затылка. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Впоследствии область малого родничка все время продвигается по проводной оси таза и первой показывается из половой щели.

Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной точкой.

Заключительный диагноз

Первые самопроизвольные роды в срок, в переднем виде затылочного придлежания, I позиции.

Резюме родов

Начало родовой деятельности-4.00

Ранний послеродовый период

15.00-17.00

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на головную боль, слабость. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 78 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs=120/80. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, на уровне пупка. Выделения умеренные, кровянистые. Переведена в послеродовое отделение.

Назначения:

Режим общий.

Стол №15.

Общий анализ крови, общий анализ мочи.

Контроль АД, температуры тела, пульса.

Поливитамины.

Послеродовый период

1.12.12

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы нет. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 80 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs=120/80.Температура тела 37,0. Выделения умеренные, кровянистые. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяемое - молозиво. Ребенок приложен к груди. F-18см.

2.12.12

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы нет. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 77 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs=120/80.Температура тела 37,0. Выделения умеренные, кровянистые. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяемое - молозиво. Ребенок приложен к груди.F-16см.

 

3.12.12

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы нет. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 80 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs=120/80.Температура тела 39,9см. Выделения умеренные, кровянистые. Молочные железы мягкие, соски чистые. Отделяемое - молозиво. Ребенок приложен к груди.F-9см.

 

4.12.12

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы нет. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 75 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs=120/80.Температура тела 37,0. Выделения скудные, кровянистые. Молочные железы мягкие, соски чистые.F-6см. Отток молока свободный

 

5.12.12

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы нет. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 76 уд. в мин, АДd = 120/80 мм. рт. ст. АДs=120/80.Температура тела36,8. Выделения сукровичные. Молочные железы мягкие, соски чистые. Дно матки на уровне лона.

Перед выпиской проведено влагалищное исследование: влагалище проходимо для двух пальцев, шейка матки в стадии формирования, цервикальный канал проходим до внутреннего зева, тело матки увеличено до стадии 10-11нед беременности.

Эпикриз

 

Войтенко Татьяна Александровна, 22 года, поступила 29.11.12 в ОАПЦ с диагнозом 39-40 недель беременности с целью дородовой госпитализации.

Беременность протекала без осложнений. Во время беременности проведена подготовка к родам.

Ведение родов - консервативное, обезболивание, профилактика внутриутробной гипоксии плода были выполнены в полном объеме. Размеры таза соответствовали размерам головки плода.

Хроника родов:

Начало родовой деятельности- 4.00 30.11.12, околоплодные воды излились в 12.30. Количество-200 мл, воды светлые, прозрачные.

Продолжительность одного периода-10 ч. 20 мин. Начало второго периода- 14 ч. 20 мин., начало потуг-14 ч. 20 мин. Ребенок родился в 14 ч. 50 мин. 30.11.12, родилась живая, доношенная девочка в переднем виде затылочного предлежания. Вес 3970. Рост 57 см.. Уродств нет. Произведена обработка пуповины.

Послед родился в 15 ч. 00 мин. самостоятельно. Плацента без особенностей. Кровопотеря в родах составила 150 мл., что составляет 0,3% от массы тела до беременности. Родовые пути без трещин и разрывов. Молочные железы без особенностей, ребенок приложен к груди.

Заключительный акушерский диагноз:

Первые самопроизвольные роды в срок, в переднем виде затылочного придлежания, I позиции. Послеродовой период без осложнений. Пособия в родах: приемы по защите промежности; операции - осмотр родовых путей. Состояние ребенка в ранний период новорожденности по шкале АПГАРА 7-8 баллов. Пуповинный остаток отпал на 5-е сутки, пупочная рана сухая. Мочеиспускание и стул не затруднен.

Учитывая удовлетворительное состояние матери и ребенка, удовлетворительную лактацию и состояние пупочного кольца, принято решение о выписке матери и ребенка домой.

 

Анализы при выписке:

Группа крови - В(III)

Резус – положительный

Реакция Вассермана, на ВИЧ, на вирус гепатита В и С – отрицательные.

Клинический анализ крови: Э. ц.-3,5 /л, Цв. п.=0,75, Нb-110 г/л, Л.ц.-5х10 /л, Э-отсутств., Н: п-1%, с-61%, Моноц. 3%, Лимфоц. 25%,СОЕ-20 мм/ч.

Коагулограмма: фибриноген 2,6г/л, тромботест v степень, ПТИ-92%,ТВ-14 сек, АЧТВ-30 сек.

Биохимический анализ:сахар-3.5; билирубин-10.4; мочевина-2.3; общий белок-67.

Перед выпиской даны рекомендации по уходу за ребенком, обработки пупочной ранки, уходу за молочными железами. Проведена беседа о роли грудного вскармливания и методах контрацепции во время лактации.

 

Рекомендации при выписке

 

1. Наблюдения врача женской консультации.

2. Туалет наружных половых органов 3 раза в день.

3. Половой покой 2 месяца;

4. Контрацепция 2 года;

5. Компливит-мама по 1 таблетке 1 раз в день в течение 6 месяцев;

6. Препараты железа 6 месяцев.

7. Белковая диета.

8. Грудное вскармливание.

 

Подпись куратора Дата

 

Историю проверила к.м.н. Лапенко Д.А.

 

Замечания

 

 

Белгородский Национальный исследовательский

университет

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

 

Зав. кафедрой д.м.н. Пахомов С.П.

Преподаватель группы к.м.н. Лапенко Д.А.

 

История родов

 

Ф.И.О. роженицы - Войтенко Татьяна Александровна

 

Клинический диагноз: Первые самопроизвольные роды в срок, в переднем виде затылочного придлежания, I позиции.

 

Куратор Жуков В.В. курс 4 группа 090906

Начало курации 30.11.2012 Конец курации 05.12.2012

Дата защиты истории_________Оценка истории________

Б) По первой явке в консультацию – 36 нед.

В) По первому шевелению плода – не помнит.

Д) По родовому отпуску – 37-38 нед.

 

Менструальная функция: менструация с 15 лет, установились с 16 лет по 5дней регулярно через 25 дней. Выделения умеренные, безболезненные. Изменения характера месячных после начала половой жизни не отмечает. Дата последней менструации – 28 /I 2012 г. Начало половой жизни с 17 лет. Состоит в браке 1.5 года, брак первый. Пользовалась противозачаточными средствами – презервативами, прерванный половой акт.

Акушерский анамнез не отягощен. Течение настоящей беременности в I и II половине беременности без патологии.

 

Наблюдение в женской консультации.

Состоит на учёте с 11 нед. беременности. Впервые посетила женскую консультацию 23/II 2012г. В дальнейшим, посещала женскую консультацию регулярно.

Результаты проведённого в консультации обследования:

Группа крови - В(III)

Резус – положительный

Реакция Вассермана, на ВИЧ, на вирус гепатита В и С – отрицательные.

Клинический анализ крови: Э. ц.-3,7 /л, Цв. п.=0,8, Нb-115 г/л, Л.ц.-5х10 /л, Э-отсутств., Н: п-1%, с-61%, Моноц. 3%, Лимфоц. 25%,СОЕ-20 мм/ч.

Коагулограмма: фибриноген 2,6г/л, тромботест v степень, ПТИ-92%,ТВ-14 сек,АЧТВ-30 сек.

 

УЗИ:

25/II 2012г. – плод один, срок беременности 11недель.

11/V 2012г. – плод один, плацента на задней стенке, вод обычное кол-во, срок- 21нед.

 

Консультация специалистов:

Стоматолог – полость рта санирована.

Эндокринолог – здорова

Окулист – здорова.

ЛОР – здорова.

Психопрофилактическая подготовка проводилась, – прослушала 4 лекции.

 

2. Общий анамнез.

Родилась 24/II 1990г. Росла и развивалась в благоприятной обстановке, в соответствии с возрастом. В детстве страдала простудными заболеваниями, ветряной оспой, краснухой.

В зрелом возрасте венерическими заболеваниями, туберкулёз, болезни обмена отрицает. Врождённые заболевания отсутствуют. Вредные привычки не отличает. Заболевания родителей (алкоголизм, нервные и психические заболевания, дефекты развития) отсутствуют.

 

4. Объективное исследование:

1) Общее исследование: температура тела 36,9, пульс- 75 ударов/мин., АД- 120/85 мл. рт.ст., рост- 163см, вес- 62 кг.

Телосложение нормостенического типа. Строение скелета без особенностей, симптомов перенесённого рахита нет. Расширение вен нижних конечностей не обнаружено. Полость рта санирована. Пальпаторно увеличение щитовидной железы не определяется, железа однородной консистенции, безболезненна. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные.

Кожа и видимые слизистые чистые, физиологической окраски.

Состояние сердечно-сосудистой системы.

При осмотре в области сердца патологических изменений не наблюдается.

При пальпации, перкуссии и аускультации отклонений от нормы не выявлено.

Состояние органов дыхания: При осмотре выявлена грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформации. Пальпация, перкуссия и аускультация без особенностей. Бронхофония не изменена.

Состояние желудочно-кишечного тракта: Конфигурация и величина живота нормальная. При поверхностной ориентировочной пальпации болезненность не выявляется. Пальпация отделов кишечника затруднена вследствие увеличения живота за счет беременной матки. Границы печени в норме. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

Состояние органов мочевыделения: Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Патология при обследовании не выявляется. Анализ мочи на белок – отрицательный.

2)Специальное акушерское исследование:

А. Матка реагирует на осмотр.

Б. Осмотр: молочные железы мягкие, безболезненные, отмечается пигментация сосков и околососковых кружков, отмечается умеренное развитие железистых долек. Живот овоидной формы, ниже пупка многочисленные рубцы беременности красновато-фиолетового цвета. Пигментация по белой линии живота. Пупок выпячен.

В. Измерение матки, таза и плода:

Наружные размеры таза: межкостный – 25 см, межгребешковый – 28 см., межвертельный- 31 см., наружная конъюгата – 20 см. Боковая конъюгата – 14,5 см. Ромб Михаэлиса симметричный, размер 11х11 см. Размер выхода таза – прямой – 11 см, поперечный – 11 см. Косые размеры таза: правый и левый – 12,5 см. Диагональная конъюгата больше 11,5 см. Окружность живота – 92 см. Высота стояния дна матки 38 см. Запястный индекс Соловьева – 14,5 см.

Г. Пальпация: 4 приема по Леопольду-Левицкому:

I. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).

II. С помощью второго приема Леопольда—Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода (рис. 22, б). Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно, а иногда и невозможно.

III. С помощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если федлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода.

IV. Четвертым приемом Леопольда—Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом. Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенной ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости.

 

Д. Аускультация: сердцебиения плода ясные, ритмичные выслушивается слева ниже пупка, частота 140 уд. в мин. Шум пуповины, маточные шумы и кишечные шумы не выслушиваются.

Е. Осмотр наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу; варикозное расширение вен,сыпь, гнойнички, острые и широкие кандиломы,геморроидальные узлы отсутствуют.Вход во влагалище сомкнут. Выделений нет.

Ж. Внутреннее влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, влагалище свободно проходимо, растяжимо, шейка матки по правой оси таза, влагалищная часть укорочена до 1.5. Цервикальный канал проходим для 1см. за внутренний зев, который в виде элластичного валика. Плодный пузырь цел,. Мыс не достижим. Таз емкий, кресцовая впадина выражена, лонный угол больше 90 градусов, высота лона – 6см., экзостазов нет. Влагалищные выделения скудные слизистого характера. Влагалище обработано пливасептом.

 

Акушерский диагноз

Первые самопроизвольные роды в срок, в переднем виде затылочного придлежания, I позиции.

Степень риска по материнской смертности и перинатальной патологии I.

Прогноз родов: прогноз благоприятен для матери и ребенка.

План ведения родов

1.Роды вести через естественные родовые пути.

2.В первом периоде родов при открытии шейки матки не менее 4 см.,вводить через каждые 2-3 ч. спазмолитики, спазмоаналгетики, аналгетики:

- Баралгин 2% 2мл. в/м

3.Проводить профилактику гипоксии плода через каждые 3 часа.

- Персонтин 2,0 на 40% р-ре глюкозы.

-Пирацетам 10,0

-Рибоксин 10,0

 

4.С целью профилактики возможной слабости родовой деятельности создать витаминно- гормонально-глюкозо- кальциевый фон:

- Синестрол 30 тыс ед в/в на 20 мл 40% р-ра глюкозы.

- 5% аскорбиновая кислота 10,0 в/м

- Хлористый кальций 10,0 в/в

5. Функционально размеры таза без отклонения.

6. В III периоде родов провести профилактику кровотечения:

1) холод на низ живота

2) метилэргометрин 1мл на 40% растворе глюкозы.

 

Рецепты

 

Rp: Sol. Baralgini 5 ml.

D.t.d. N 6 in amp.

S. По 1 ампуле в/м

Rp.: Sol. Dipiridamoli 0,5 % 2 ml

D. t. d. N. 6 in ampull.

S. По 2—4 мл в/в

Rp.: Sol. Pyracetami 20% 5 ml

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. По 10 мл в/м

Rp.: Sol. Riboxini 2% - 10,0

D. t. d. № 10 in ampullis

S. Внутримышечно

Rp. Sol. Sinestroli 30000 EDS. в/м N3 через 3 часа.Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 mlD.t.d. N 6 in ampS. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N 10 in amp

S. По 1 мл в/м

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 10 мл в/в

 

План обследования

Группа крови - В(III)

Резус – положительный

Реакция Вассермана, на ВИЧ, на вирус гепатита В и С – отрицательные.

Клинический анализ крови: Э. ц.-3,7 /л, Цв. п.=0,8, Нb-115 г/л, Л.ц.-5х10 /л, Э-отсутств., Н: п-1%, с-61%,