Сборник типовых ситуационных задач

СБОРНИК ТИПОВЫХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия

для студентов, обучающихся

по специальности 060101 65 – Лечебное дело

(Протокол № 17-29/19 от 20.01.2010 г.)

 

Екатеринбург - 2013

УДК: 616 (25)

 

Сборник типовых ситуационных задач /под ред. профессора А.Н. Андреева и доцента А.Н. Дмитриева- Екатеринбург: Изд-во ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России. - 2013. - … с.

 

В сборнике представлены типовые ситуационные задачи, составленные преподавателями профильных клинических кафедр ГОУ ВПО УГМА Росздрава (внутренних болезней, эндокринологоии и клинической фармакологии; внутренних болезней № 2 и № 3; поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики; акушерства и гинекологии, хирургических болезней и детских болезней лечебно-профилактического факультета; инфекционных болезней; фтизиатрии и пульмонологии; травматологии; токсикологии; реаниматологии; общественного здоровья и организации здравоохранения).

Междисциплинарные ситуационные задачи с плановыми и неотложными ситуациями призваны ознакомить выпускников со структурой задач, а также требованиями к содержанию ответов при собеседовании по каждой из клинических дисциплин, включенных в междисциплинарный экзамен.

Содержание и тематика типовых ситуационных задач согласованы с УМУ и Комитетом экспертов ГБОУ ВПО УГМА Миздравсоцразвития Росии, получили одобрение сопредседателя ИГАК и рецензентов, утверждены ЦМС и рекомендованы к изданию в виде сборника.

Сборник предназначен для самоподготовки выпускников, обучающихся по специальности 060101 – лечебное дело, к III этапу Итоговой государственной аттестации.

 

Составители: Анисимов К.Ю., Аскерова М.Г., Бабич Н.Н., Бакуринских А.Б., Бердюгин К.А., Богданова Л.В., Брухин К.М., Бубнов А.А., Веревщиков В.К., Воронцова А.В., Дмитриев А.Н., Жирова Т.А., Засорин А.А., Зеленцова В.Л., Звычайный М.А., Киршина О.В., Киселева М.К., Клименко И.Г., Кузнецов П.Л., Куприянова И.Н., Малахова Ж.Л., Макарова Н.П., Макарочкин А.Г., Морозова Т.С., Николина Е.В., Новикова О.В., Ножкина Н.В., Обухов И.А., Овчинников В.И., Попов А.А., Прохорова Л.В., Руднов В.А., Сенцов В.Г., Сергеева Л.М., Столин А.В., Теплякова О.В., Теряева М.В., Хабибулина М.М., Хурс Е.М., Чугаев Ю.П., Чулочникова М.В., Шилко В.И.

 

 

Рецензенты: С.М.Пантелеев – доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава.

Б.И.Медведев - доктор мед. наук, профессор, заслуженный деятель наук РФ, зав. кафедройакушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава.

 

 

© ГБОУ ВПО УГМА

Минздравсоцразвития России, 2013 г.

© Коллектив авторов, 2013 г.

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

I. БАЗОВЫЕ КЛИНИчЕСКИЕ ДиСЦИПЛИНЫ + оззо
1. Внутренние болезни + ОЗЗО
2. Хирургические болезни + ОЗЗО
3. Акушерство и гинекология + ОЗЗО
4. Детские болезни + ОЗЗО
5. Токсикология + ОЗЗО
6. Травматология + ОЗЗО
9. Реаниматология + ОЗЗО
II. Внутренние болезни + хирургические болезни
1. Плановые ситуации
2. Неотложные ситуации
III. Внутренние болезни + акушерство/гинекология
1. Плановые ситуации
2. Неотложные ситуации
IV. Хирургические болезни + акушерство/гинекология
1. Плановые ситуации
2. Неотложные ситуации
V. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ + ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
1. Плановые ситуации
2. Неотложные ситуации
VI. ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ + ФТИЗИАТРИЯ
1. Плановые ситуации
2. Неотложные ситуации

 

ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

 

 

Семнадцать последних лет в медвузах России III этап Итоговой государственноой аттестации выпускников (ИГА) проходит в форме собеседования по клиническим ситуационным задачам.

Проведение III этапа ИГА в форме собеседования по ситуационным задачам, не только сближает отечественные образовательные технологии с международными, но и моделирует условия реальной практической деятельности врача.

Придя на экзамен, выпускник получает комплект из 3 междисциплинарных ситуационных задач, включающих следующие клинические дисциплины: внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство и гинекология, детские болезни, инфекционные болезни, фтизиатрия, травматология, токсикология, реаниматология, общественное здоровье и организация здравоохранения. Каждый комплект из трех ситуационных задач содержит как плановые, так и неотложные ситуации[1].

Пример № 1 комплектования задач:

1. Внутренние болезни + ОЗЗО (плановая),

2. Хирургические болезни + Акушерство/гинекология» (неотложная),

3. Детские болезни + инфекционные болезни (плановая).

Пример № 2 комплектования задач:

1. Травматология + ОЗЗО (неотложная),

2. Внутренние болезни + Акушерство/гинекология (плановая),

3. Детские болезн» + фтизиатрия (неотложная).

При написании ситуационных задач авторы использовали данные из современных руководств, монографий и директивных документов, а также опирались на свой клинический и педагогический опыт, что находило своевременное отражение в лекционном материале каждой из дисциплин.

Сборник типовых ситуационных задач призван ознакомить выпускников со структурой и содержанием задач, с поставленными (в каждой из них) тремя стандартными вопросами, а также с рекомендуемым содержанием ответа.

Надеемся, что издание сборника поможет выпускникам лучше подготовиться к экзамену, позволит унифицировать процесс собеседования и требования эказаменатров к содержанию ответов по каждой из клинических дисциплин, а также объективизировать оценку знаний.

Авторы

I. БАЗОВЫЕ КЛИНИчЕСКИЕ ДиСЦИПЛИНЫ + оззо

1. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ + ОЗЗО

 

 

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

 

Больная К., 35 лет, библиотекарь, обратилась к участковому врачу с жалобами на боли в мелких суставах кистей с опуханием и ограничением движений, а также утреннюю скованность продолжительностью около З-х часов.

Из анамнеза: Боли в суставах беспокоят в течение года, лечилась самостоятельно, принимала индометацин, при приеме которого боли и припухлость в суставах уменьшались.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 165 см., вес = 52 кг. Мелкие суставы кистей с припухлостью и деформацией, движения в них умеренно ограничены. В легких - дыхание везикулярное, ЧД =16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 72 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, розовый, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Размеры печени и селезенки по Курлову: 9,5 х 8 х 7 см. и 6/4 см. соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

 

Результаты амбулаторного обследования:

 

OAK: Эритр. = 3,2 х 10¹²/л. Нb = 98 г/л, Цв. пок. = 0, 84. Лейкоциты = 8,2 х 10⁹/ л: баз.- 0%, эоз. - 1%, палоч. - 4%, сегм. - 71%, Лимфоциты -16%, Моноциты – 8%. СОЭ = 23 мм/час.

ОАМ: цвет - сол.-желт., уд. плотность = 1010, реакция - слабо кислая. Белок - отрицат. Сахар - отрицат. Эпителий плоский = 1-2 в п/зр. Лейкоциты = 1-2 в п/зр.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, 72 в 1 мин.R_I>R_II>R_III. R_V2 = S_V2. Угол α =35°.

Флюорография органов грудной клетки: Корни легких не расширены, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Синусы свободны.

Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,3 ммоль/л. Амилаза = 20 ед. (по Вольгемуту). Креатинин = 0,101 ммоль /л. Билирубин = 14,4 мкмоль/л. АсАт/АлАТ = 0,8/1,3 ммоль/л. Холестерин = 4,4 ммоль/л. Калий = 4,1 ммоль/л.

Общий белок = 81 г/л: альбумины - 56,0%, глобулины - 44,0 % (α₁ = 3,2%, α₂ = 8,7%, β = 11,6%, β = 26,7%). СРП = (++), АСЛО = 250 ед.

Скорость клубочковой фильтрации = 83 мл/мин.

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ₁ = 75% от должной величины.

 

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

Охарактеризуйте медико-социальную значимость проблемы заболеваний сердечно-сосудистой системы. Какие ведущие факторы риска способствую их развитию? Какие виды профилактики следует считать приоритетными для снижения заболеваемости и смертности при патологии сердечно-сосудистой системы? Укажите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)?

 

 

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

 

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Феохромоцитома. Симптоматическая артериальная гипертензия, 2 стадия (компенсированная). 1 ф. класс NYHA.

Обоснование нозологической формы: наличие в анамнезе стресса и прием трициклических антидепрессантов (факторы риска). Симптомы классической триады, характерной для катехоламиновых кризов: головная боль, сердцебиение, повышенное потоотделение.

Обоснование степени обструкции выносящего тракта ЛЖ: продолжительные приступы (до 30 мин) не чаще 1 раза в неделю с повышением систолическое АД до 250 мм рт. ст. с гипергликемией, глюкозурией; в межприступный период сохраняется постоянная артериальная гипертензия.

Исходя из условий задачи, стартовая терапия должна включать:

· строгий постельный режим, изголовье кровати должно быть приподнято;

· блокада α-адренорецепторов (тропафен в/в, струйно 1 мл 1% раствора в 10 мл изотонического раствора NaCl; повторять введение каждые 5 мин до купирования криза);

· блокаду β-адренорецепторов для предупреждения или устранения аритмий можно проводить только на фоне блокады α-адренорецепторов; используют пропранолол (1-2 мг в/в каждые 5-10 мин);

· при эффективности блокады α-адренорецепторов может потребоваться восполнение ОЦК.

· Хирургическое лечение: адреналэктомия с мониторингом АД, ЦВД, ЭКГ. Для стабилизации гемодинамики до перевязки центральной вены надпочечника, используется тропафен в сочетании с β-блокаторами. Важной профилактикой адреналовых кризов во время операции являются щадящие механические манипуляции с опухолью (следует избегать ее «излишней пальпации») и быстрота выполнения вмешательства.

Представляется целесообразным направление больной на консультацию к кардиологу, хирургу-эндокринологу. Тактически оправдана госпитализация в стационар (желательно в отделение хирургической эндокринологии) для выполнения необходимых уточняющих исследований (с участием кардиолога) и оперативного лечения.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Для дополнительной объективизации феохромоцитомы: определение содержания катехоламинов и продуктов их распада в крови и моче. Определение общей концентрации свободных катехоламинов (норадреналина, адреналина и дофамина) в моче.

Для установления локализации опухоли и поиска возможных метастазов: Компьютерная или магнитно-резонансная томография органов забрюшинного пространства, брюшной полости и таза

Для уточнения морфологии опухоли: макро- и микроскопическое исследование операционного материала.

Для определения степени значимости желудочковых нарушений ритма: суточное мониторирование ЭКГ.

 

3. Ответ на вопрос ОЗЗО:

 

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4

 

Больной Р., 42 лет, директор ресторана, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в правой стопе, головную боль, повышение t тела до 38,3°С. Заболел остро, симптоматика заболевания появилась накануне ночью, по возвращении с юбилейного банкета. Подобное состояние было год назад, тогда к врачу не обращался.

Из анамнеза: в течение 5 лет периодически регистрируется малосимптомное повышение АД; страдает мочекаменной болезнью.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост = 164 см. Вес = 81 кг. Кожа влажная, чистая. Температура тела = 38,4°С. Лимфоузлы не увеличены. Суставы правой стопы резко отечны, багрово-синюшного цвета, крайне болезненны при движении, кожа над ними горячая; остальные суставы не изменены. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 20 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя - 3 межреберье. Тоны сердца ясные, акцент II тона и систолический шум во втором межреберье справа. ЧСС = 92 в 1 мин. АД = 160/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется выступающий на 1 см. из-под реберной дуги гладкий, ровный, эластичный, безболезненный край печени. Размеры печени по Курлову: 10 (1) ґ 8 ґ 7 см. Селезенка: 8 ґ 6 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

 

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

Укажите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту; какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Какие показатели характеризуют качество оказания медицинской помощи в терапевтическом отделении стационара и какие меры способствуют повышению эффективности стационарной медицинской помощи?

 

 

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

 

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Подагра. Острый артрит голеностопного и I плюсне-фалангового суставов справа. ФН II степени. Подагрическая нефропатия: мочекаменная болезнь. ХПН I степени. Гипертоническая болезнь III cтепени, II стадии (в сочетании в нефрогенной гипертензией), риск - IV ХСН 0 ф.кл. Ожирение 1 ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Гиперхолестеринемия».

Обоснование нозологической формы: Из критериев диагностики подагры (АРА) у данного пациента можно установить наличие более одной атаки острого артрита; воспаление достигает максимума в первый день, покраснение кожи над пораженным суставом; припухание и боль в I плюсне-фаланговом суставе; одностороннее поражаение суставов стопы. (наличие 5 и более диагностических критериев АРА достаточно для установления определенного диагноза подагра).

Обоснование ФН I степени: ограничение повседневной и профессиональной деятельности, но без очевидного нарушения способности к самообслуживанию.

Обоснование нефропатии: Развитие подагрической нефропатии может проявляться в нескольких формах: мочекаменная болезнь, интерстициальный нефрит.

Обоснование ХПН I степени: Повышение креатинина более 108 мкмоль/л у мужчин свидетельствует о I стадии ХПН. Изменение функции почек может быть транзиторным.

Обоснование степени и стадии ГБ: повышение диастолического АД до 110 и выше мм рт. ст соответствует III степени. Наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка) характерно для II стадии. Независимо от факторов риска, повышение АД до III степени соответствует IV степени риска сердечно-сосудистых осложнений.

Обоснование ХСН 0 степени: Отсутствие клинических проявлений, а также данных инструментального исследования (УЗИ сердца) не позволяет говорить о сердечной недостаточности.

Обоснование ожирения I ст. (по классификации Института здоровья АН США, 1989) и нарушения толерантности к глюкозе: значения индекса массы тела = 29,7 кг/м² и гликемии натощак = 6,2 ммоль/л.

Тактически оправдано амбулаторное лечение пациента при создании условий активного наблюдения на дому в первые три дня заболевания. При неэффективности терапии возможна госпитализация больнго в стационар (желательно в ревматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и определения оптимального объема лекарственной терапии. Пациент имеет показания к установлению временной нетрудоспособности (выдаче листка нетрудоспособности).

Исходя из условия задачи и диагноза, стартовая терапия должна включать:

· Диета № 6 (гипопуриновая диета, а также ограничение соли и жидкости, ограничение жирных продуктов и легкоусвояемых углеводов), позволяющая (при тщательности выполнения ограничительных рекомендаций) снизить уровень мочевой кислоты на 0,12 ммоль/л.

· Амбулаторный (при неэффективности лечения – стационарный) режим на период активного воспаления.

· Неотложные мероприятия по купированию «подагрического криза» (острого приступа подагрического артрита): колхицин по 1 мг через каждые 2 часа (или 0,5 мг каждый час) до купирования приступа или появления диспепсических явлений, требующих отменить препарат, но не более 4 мг в первые сутки лечения. В последующие 4-5 день терапию колхицином продолжают с постепенным снижением дозы препарата. Другими эффективными средствами лечения острого приступа подагры являются НПВП, которые назначчают в первый день в максимальной суточной дозе (диклофенак 150 мг/сут, нимесулид 200 мг/сут и др.). Назначение НПВП должно сопровождаться мониторингом функции почек и АД.

При неэффективности (или непереносимости) терапии вышеперечисленными препаратами могут быть использованы глюкокортикостероидные препараты как для короткого курса пероральной терапии, так и для внутрисуставного введения (дипроспан).

· Использование на область пораженных суставов гелей и кремов, содержащих НПВП (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, нимесулид и проч.) до 3 раз в день.

· В период острого приступа подагры начало урикодепрессивной терапии запрещено (увеличивается риск рецидива артрита). Показаниями к назначению аллопуринола являются 2 и более приступов подагры в течение года или уровень урикемии выше 600 ммоль/л, или наличие тофусов (уратных камней). Данному пациенту будет показано проведение урикодепрессивной терапии с постепенным (один раз в 7-10 дней) увеличением дозы аллопуринола (начиная с 50-100 мг/сут) с титрованием до целевого показателя урикемии менее 360 ммоль/л и под контролем концентрации креатинина, АЛТ/АСТ. Снижение частоты рецидивов, уменьшение размеров тофусов (камней) отмечается только после 4-6 месев терапии, при условии достижения целевых показателей урикемии. Терапия аллопуринолом длительная.

· Гипотензивная терапия. С учетом отрицательного действия на пуриновый обмен и функцию почек, пвациенту крайне нежелательно назначение тиазидных диуретиков. Благоприятное влияние на снижение АД и концентрации мочевой кислоты продемонстрировали препараты из группы антагонистов к рецептору ангиотензина II, которые и будут в данном случае препаратами выбора.

· Лекарственное лечение ожирения, нарушения толерантности к глюкозе (препараты метформина – «Глюкофаж» по 500 мг на ночь, под контролем уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и/или ингибиторы панкреатической липазы – «Ксеникал» по 120 мг от 1 до 2 раз в день) и дислипидемии (при отсутствии эффекта от перечисленных средств – прием статинов).

 

2. Для верификации диагноза основного заболевания, проведения диф. диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии необходимо выполнить следующие исследования:

Для установления диагноза подагры: ведущим диагностическим признаком является обнаружение уратов в синовиальной жидкости. В случае принятия решения о проведении пункции сустава может быть получена синовиальная жидкость, подлежащая исследованию. С учетом клинических проявлений требуется дифференцировать артрит от септического. В этом случае также обязательна окраска по Граму и подсчет числа лейкоцитов в 1 мкл синовиальной жидкости.

Для уточнения характера патологии почек: следует выполнить ультразвуковое исследование почек (для уточнения характера мочекаменной болезни), провести пробу Зимницкого (снижение удельного веса мочи является начальным признаком интерстициального нефрита), пробу Реберга (уточнить степень ХПН).

Рентгенографическое исследование стоп в прямой проекции: Вероятно, что в данной клинической ситуации типичных рентгенологических признаков подагры обнаружено не будет (в анамнезе только два приступа). Однако получение исходной рентгенологической картины позволит при проведении повторных рентгенографий через 2 года оценить динамику рентгенологических изменений, а в случае необходимости дифференциации диагноза с септическим артритом через 3-4 недели объективизировать представление о варианте течения.

Для уточнения наличия нарушений углеводного обмена (глюкоза натощак более 5,5 ммоль/л): провести пероральный глюкозотолерантный тест с 75,0 глюкозы.

Для уточнения природы гиперлипидемии (ОХС = 6,2 ммоль/л) представляется целесообразным исследование в липидограммы сыворотки крови с целью решения вопроса о последующем назначении гиполипидемической терапии.

Для уточнения причины гипертрофии ЛЖ: R_I >R_II>R_III; R_V6>R_V4, R_V3 = S_V3, высокая амплитуда R_I,R_V6): задать уточняющий вопрос об образе жизни (имевшихся ранее физических нагрузках - бытовых, спортивных), провести УЗИ сердца для исключения патологи клапанного аппарата сердца и изменения камер сердца.

Исходя из условий задачи, желательна консультация ревматологом.

 

3. Ответ на вопрос ОЗЗО:

 

 

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

 

Больной С., 38 лет, инженер, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на ноюще-колющие боли и «тяжесть» в области сердца, длительностью до 20 минут, сопровождающиеся сердцебиением, возникают 1—2 раза в неделю после эмоциональных перегрузок, иногда – ночью.

Из анамнеза: Болен в течение полутора месяцев. Около 2-х месяцев назад отмечал резкое повышение температура тела до 38,0°С, появились озноб, заложенность носа, слезотечение и боли в мышцах, суставах. В семье аналогичные клинические проявления (лихорадка, озноб, насморк) имелись еще у нескольких человек. Обратился к участковому терапевту, который диагностировал ОРЗ, назначил лечение – аскорбиновая кислота, обильный питьевой режим, арбидол. Через 2 недели после лечения пациента продолжали беспокоит слабость, периодическое повышение температуры до 37,5 к вечеру, утомляемость, дискомфорт в грудной клетке. Повторно обратился к участковому врачу, где после регистрации ЭКГ была рекомендована госпитализация.

В прошлом активно занимался легкой атлетикой, физические нагрузки и сейчас переносит удовлетворительно.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 182 см. Вес = 83 кг. Лицо бледное, слизистые чистые. Температура тела = 37,2°С. Отеков нет. В легких: дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя - 3 межреберье. Тоны ясные, ритмичные. Систолический шум на верхушке сердца. ЧСС = 88 в 1 минуту. АД = 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

 

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте задачи, структуру, организацию работы поликлиники, её функции по оказанию медицинской помощи больным с хирургической патологией.

 

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

 

1. Предварительный диагноз: рак культи желудка (Т3NхМхР4Gх). Вторичная анемия.

Обоснование диагноза: типичная эндоскопическая картина экзофитного рака желудка, размеры опухоли и объём поражения соответстует Т3. Информации, достаточной для установки стадии метастазирования, в условиях задачи нет (NхМх); ограничение подвижности культи желудка по данным рентгенографии свидетельствует о вероятном прорастании всех слоев стенки желудка (Р4). Анемия легкой степени подтверждается уровнем Hb = 105 г/л.

Исходя из условия задачи и диагноза, необходимость в неотложных лечебных мероприятиях отсутствует. У больного имеются показания к комбинированному лечению (химиотерапия и плановое оперативное вмешательство) в условиях специализированного стационара онкологического профиля.

2. Для верификации диагноза необходимо проведение биопсии опухоли (определение степени дифференцировки опухоли, установление цитотипа); УЗИ брюшной полости, КТ органов брюшной полости и позвоночника (для уточнения стадии онкопроцесса).

Для установления механизма анемии и возможности её коррекции - исследование уровня железа в сыворотке крови, определение групповой и резус-принадлежности крови больного (возможность интра- или послеоперационной компонентной гемотерапии).

Необходимы консультации терапевтом, анестезиологом и онкологом – для оптимизации тактики предоперационной подготовки к плановому оперативному лечению.

 

3. Ответ на вопрос ОЗЗО:

 

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больная Б., 50 лет, асфальтоукладчица, обратилась к хирургу поликлиники.

Жалобы на наличие опухолевидного образования в области пупка.

Из анамнеза: о бразование появилось 3 года назад, увеличивается в размерах при выполнении физической нагрузки, исчезает в положении лежа.

Объективно: Состояние удовлетворительное, повышенного питания. Рост = 156 см., масса тела = 78 кг. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное. ЧД = 18 в1мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 84 в 1мин, АД = 140 и 90 мм рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот больших размеров, при пальпации мягкий, безболезненный. Выше пупка по средней линии определяется дефект в апоневрозе 4 см. в диаметре.

Результаты стационарного обследования:

ОАК: Эр. = 4,0 х 10¹² /л, Нb = 150 г/л, ЦП = 0,9. Лейкоциты = 9,6 х 10⁹/л: эоз.-1%, п/я – 5%, с/я – 68%, лимф. = 19%, мон.= 6%. СОЭ = 5 мм/ч.

Время свертывания крови = 6 минут, длительность кровотечения = 3 минуты. ПТИ = 90%.

ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, уд. пл. = 1014, реакция – кислая, белок = 0,033%, сахар - отр., лейк. – един. в п/зр, эпит. плоский = 2-3 в п/зр

ЭКГ: Ритм синусовый, 84 в минуту. Признаки нарушения метаболизма миокарда.

Биохимический анализ крови: глюкоза = 6,2 ммоль/л,амилаза сыворотки = 20 г/час-л, билирубин общий =10,0 мкмоль/л (прямой = 4,0 мкмоль/л), АЛТ = 0,72 ммоль/л-ч, АСТ = 0,61 ммоль/л-ч, холестерин = 5,2 ммоль/л, калий = 4,4 ммоль/л, натрий = 115 ммоль/л, хлор = 98 ммоль/л, общий белок = 72г/л: альбумины = 61%, глобулины = 39% (a1 = 3,7%; a2 = 9,5%; b = 15,1%; g = 20,7%). Альбумино-глобулиновый индекс = 1,24.

Рентгенография органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

 

 

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте основные задачи и организацию оказания амбулаторно-поликлинической помощи рабочим промышленных предприятий, виды профилактических медицинских осмотров, их значение для выявления хирургической патологии.

 

 

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

 

1. Основной предварительный диагноз: Параумбиликальная грыжа.

Сопутствующая патология: алиментарное ожирение, 2 степень. Нарушение толерантности к глюкозе.

Обоснование: наличие опухолевидного образования в области пупка, свободно вправимого в брюшную полость, тяжелый физический труд в анамнезе, связь клиники с физической нагрузкой. На ожирение 2 степени (по классификации Института здоровья АН США, 1989) указывает величина индекса массы тела = 31,9 кг/м². Значения гликемии натощак = 6,2 ммоль/л указывает на наличие нарушения толерантности к глюкозе.

Исходя из условия задачи и диагноза, неотложные лечебные мероприятия не требуются. У больной имеются показания к плановому оперативному лечению. На период подготовки к операции рекомендуется ограничение физической нагрузки, ношение бандажа, редукция массы тела (диета № 8 с еженедельными разгрузочными днями, препараты метформина – Глюкофаж по 500 мг на ночь – и сибутрамина – Редуксин по 10 мг в первой половине дня, под контролем АД и ЧСС под прикрытием метаболически нейтральных β–блокаторов - Небиволол, Карведилол, Бисопролол).

В доступной форме больной должна быть предоставлена информация об основных признаках осложнения грыжи (ущемление: боль, невозможность вправления, вздутие живота, нарушение акта дефекации и так далее).

 

2. У конкретной пациентки имеется длительный анамнез по основному заболеванию, явные провоцирующие факторы (тяжёлый физический труд, ожирение), отсутствие симптоматики других заболеваний ЖКТ, поэтому проведение дополнительных лабораторных или инструментальных методов обследования для верификации диагноза, скорее всего, не потребуется. Однако в ряде случаев, при впервые выявленной пупочной или параумбиликальной грыже целесообразно проведение обследования желудочно-кишеч-ного тракта, так как грыжа может носить симптоматический характер, возникать на фоне онкопатологии ЖКТ, портальной гипертензии и др.

За неделю до предполагаемой даты оперативного вмешательства необходим контроль уровня гликемии натощак и гликозилированного гемоглобина для решения вопроса об отмене препаратов метформина и, возможно, β-блокатора.

В плане подготовки к плановому оперативному лечению необходимы консультации терапевтом, анестезиологом.

 

3. Ответ на вопрос ОЗЗО:

 

 

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная Л., 56 лет, пенсионерка, обратилась к хирургу поликлиники.

Жалобы: на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, рвоту съеденной накануне пищей, похудание, задержку стула (2 – 3 дня).

Анамнез: больной себя считает 2 месяца, когда появились указанные жалобы, в анамнезе отмечает язвенную болезнь, много лет назад, локализацию не помнит.

Объективно: состояние удовлетворительное,кожа бледная, подкожная клетчатка выражена удовлетворительно. Рост = 158 см. Вес = 56 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 78 в 1 мин. АД = 140/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области, где определяется «шум плеска». Печень - по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

 

 

Результаты обследования:

ОАК: Эр. = 3,4 х 10¹²/л, Hb = 107 г/л, ЦП = 0,8. Лейк. = 6,1 х 10⁹/л: э = 0%, п/я = 10%, сегм.= 81%, лимф. = 7%, мон. = 2%. СОЭ = 8 мм/ч.

ОАМ: уд. пл.=1000, цвет - сол-желт., реакция – нейтр., белок - отр., сахар - отр., плоский эпителий – ед. п/зр, лейк.= 3-4 п/зр, эритр. – свеж. 1-2 в п/зр., бактерии, слизь – в большом количестве.

ЭКГ: диффузные дистрофические изменения в миокарде.

Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,8 ммоль/л, билирубин = 10 мкмоль/л, АСТ= 0,44 ммоль/ч-л, АЛТ = 1,43 ммоль/ч-л, холестерин = 5,1 ммоль/л. Общ. белок = 73 г/л, мочевина = 5,5 ммоль/л.

Рентгенография органов грудной клетки: без патологических изменений.

R-скопия желудка: пищевод не изменен, желудок обычной формы и величины, натощак содержит умеренное количество жидкости, контуры его ровные, стенки эластичны. Рельеф не изменен, первичной эвакуации нет в течение 3-х часов. Через 6 часов выполняется деформированный привратник и начальный отдел ДПК, часть контраста в тонком кишечнике.

ЭФГДС: пищевод и кардия свободно проходимы. Недостаточность кардии II степени. Натощак желудок пуст. Слизистая его атрофична, складки сглажены, перистальтика вялая. Привратник деформирован, пройти в ДПК не удалось. Слизистая привратника рыхлая, легко кровоточит.

 

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую).

Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены (в соответствии с классификацией Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (2011 г.)? Охарактеризуйте задачи и организацию работы врача-хирурга на поликлиническом приеме, основную медицинскую документацию, показатели работы.

 

 

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

 

1. Предварительный диагноз: Рак пилорического отдела желудка? Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Вторичная анемия.

Сопутствующая патология: миокардиодистрофия.

Обоснование: клиническая картина стеноза выходного отдела желудка, нарушения желудочной эвакуации, подтверждённые данными рентгенологического обследования и ФГДС.

У больной имеются показания к комбинированному (химиотерапия и плановое оперативное вмещательство) лечению в условиях онкологического стационара.

 

2. Для верификации диагноза необходимо проведение гастробиопсии (определение степени дифференцировки опухоли, установление цитотипа), а также УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости и позвоночника - для уточнения стадии онкопро