Второй этап доказательной медицины.

Поиск данных. При этом возможны два режима поиска - оригинальных исследований и прошедших методический отбор и опубликованных в журналах и компьютерных базах ДМ. Оба этих режима имеют свои плюсы и минусы. Поиск в базах, предназначенных для ДМ (ACP JournalClub, Cochrane Collaboration DataBase, другие журналы и журнальные секции, посвященные ДМ) обычно значительно проще, иногда позволяет найти данные, отсутствующие в других источниках и структурированность источников облегчает их критическую оценку. Негативная сторона включает их неполноту (отсутствие систематического обзора по данной теме отнюдь не означает, что работа в этой области не проводилась), меньшую доступность (в сравнении с Medline), сложность найти работу, соответствующую конкретному пациенту и тот факт, что данные могут устареть к моменту публикации. базы Medline, EMBASE, "Российская медицина") Поиск оригинальных данных (позволяет найти самые свежие исследования, сформулировать запрос таким образом, что будут выявлены работы, наиболее точно отвечающие на клинический вопрос, предлагает достаточно высокую доступность библиографических баз и позволяет врачу получить собственное представление о материале. Негативной стороной является значительно большие затраты времени на обучение поиску, большие объемы материала, который необходимо просмотреть (при недостаточно специфичном запросе) и возможность потери информации. Используемая стратегия должна зависеть от того, как сформулирован вопрос. Ответы на "базовые" вопросы лучше искать в базах данных ДМ, тогда как "прикладные" вопросы больше приспособлены для запроса к базе библиографических данных общего назначения. Однако в любом случае врач должен быть готов переключаться между режимами поиска.Это необходимо, чтобы научиться распознавать проблему, понять проблему, суметь манипулировать ей и лучше понять самих себя.

Но сведения в руководствах и учебниках к моменту выхода издания в свет успевают существенно устареть; а авторитетные специалисты могут расходиться во мнениях. А потому мы предлагаем своим студентам новые принципы поиска информации. Благодаря появлению электронных средств стал доступен экономный и исчерпывающий поиск современной информации.

Новые источники информации: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Best Evidence, РиbMed, MedMir.

При поиске ответа на частный, правильно сформулированный клинический вопрос лучше всего начинать с тех баз данных, в которые включаются только материалы, отвечающие определенным критериям методологического качества, например Best Evidence, Cochrane Library или Clinical Evidence. Использование специальных критериев ("фильтров") обеспечивает включение в базу данных исследований высочайшего методологического качества. Эти базы данных организованы таким образом, чтобы максимально облегчить поиск необходимых сведений.

Учебные базы данных. При поиске ответов на вопросы общего характера вряд ли пригодны электронные источники информации, в которых используются методологические "фильтры". Целесообразнее обратиться к постоянно обновляемым учебным базам данных, включающим в себя большой объем информации. Примером таких информационных ресурсов служат базы данных UpToDate и Scientific American Medicine. Статьи в них содержат подробные библиографические списки, что позволяет определить время написания того или иного раздела учебника; более того, читатель может ознакомиться с текстом оригинальных публикаций. Среди других учебных баз данных, доступных в электронном виде, стоит упомянуть Harrison's Principles of Internal Medicine; с ее помощью можно найти ответ на многие общие вопросы. Появились также медицинские учебники, существующие только в Интернете (например, emedicine). По мере увеличения удельного объема доказательной информации, обновляющейся почти сразу после появления новых данных, электронные информационные ресурсы становятся все более важным источником для поиска ответов как на частные, так и на общие вопросы.

MEDLINE. Эта библиографическая электронная база данных организована и поддерживается Национальной медицинской библиотекой США. Обращение к ней позволяет наиболее эффективно решать четко сформулированные частные клинические вопросы.

Best Evidence. Вэтой базе данных можно быстро найти систематические обзоры и оригинальные статьи, необходимые для решения частного клинического вопроса. Она доступна как на компакт-дисках, так в Интернете, и представляет собой объединенную электронную версию двух печатных журналов ACP Journal Club и Evidence-Based Medicine, содержащих предварительно обработанную информацию. В январе 2000 г. в Северной, Южной и Центральной Америке эти журналы были объединены в одно издание АСР Journal Club; с тех пор Evidence-Based Medicine выходит только за пределами США. Редакционная коллегия этих изданий осуществляет регулярный систематический поиск исследований, характеризующихся высоким методологическим качеством и клинической значимостью (особенно тех из них, которые посвящены диагностике и лечению самых распространенных заболеваний и состояний), в 170 медицинских журналах.

АСР Journal Club и Evidence-Based Medicine содержат структурированные рефераты высококачественных исследований и комментарии специалистов с обсуждением перспектив практического использования полученных результатов. В разделе базы данных BestEvidence, озаглавленном Other articles noted ("Другие статьи"), врач может найти данные, полученные в исследованиях достаточно высокого методологического качества, но признанные менее достоверными.

Cochrane Library. Кокрановское сотрудничество (Cochrane Collaboration) представляет собой международную организацию, в задачи которой входят подготовка, проведение и распространение систематических обзоров, посвященных оценке эффективности и безопасности различных медицинских вмешательств, а также создание электронной базы данных, позволяющей осуществлять быстрый поиск необходимой информации. Эта база (CochraneLibrary) включает в себя главным образом систематические обзоры РКИ, посвященные оценке различных аспектов лечения. Результаты других исследований (например, посвященных изучению новых методов диагностики или прогноза) в ней практически отсутствуют. Cochrane Library публикуется на компакт-дисках и на сайте в Интернете, обновляется ежеквартально и состоит из 3 основных разделов.

Первый из них - база данных Кокрановских систематических обзоров

(Cochrane Database of Systematic Reviews — CDSR), содержит исчерпывающую информацию обо всех систематических обзорах, подготовленных членами Кокрановского сотрудничества, а также о протоколах незавершенных обзоров. Второй раздел, база данных обзоров, посвященных оценке эффективности вмешательств (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness — DARE), включает в себя систематические обзоры, которые были выполнены не входящими в Кокрановское сотрудничество авторами. Этот раздел представляет собой самостоятельный информационный ресурс и доступен не подписавшимся на Cochrane Library пользователям по адресу http://nhscrd.york.ac.uk; кроме того, он позволяет осуществлять поиск исследований, посвященных оценке экономических и технологических аспектов оказания медицинской помощи.

Третий раздел, реестр контролируемых испытаний (Cochrane Controlled Trials Registry — CCTR), содержит постоянно пополняющийся перечень клинических испытаний, выявленных членами Кокрановского сотрудничества в различных источниках, в том числе в библиографических базах данных MEDLINE и EMBASE/Excerpta Medica, посредством ручного поиска и изучения библиографических списков в оригинальных статьях и обзорах.

UpToDate. UpToDate представляет собой обширную учебную базу данных. Она существует только в электронном формате, поскольку в печатном виде была бы слишком объемной. В отличие от Best Evidence и Cochrane Library при подготовке этой базы данных не применяются специальные строгие критерии методологического качества; однако UpToDate содержит много высококачественных исследований, отобранных составителями разделов.

Clinical Evidence. База данных Clinical Evidence выпускается издательской группой BMJ и одним из американских медицинских обществ American College of Physicians — American Society of Internal Medicine; эта база построена по тому же принципу, что и UpToDate, однако при ее составлении в меньшей степени учитывается мнение экспертов. Clinical Evidence доступна в печатном и электронном виде. Эта база данных представляет собой не учебное руководство, а краткий анализ самых современных знаний о профилактике и лечении наиболее распространенных и клинически значимых заболеваний или состояний; при этом особо оговариваются случаи, когда информация отсутствует или неубедительна. Clinical Evidence выпускается два раза в год, в том числе на сайте в Интернете (www.evidence.org).

Наконец, многие сайты созданы и поддерживаются такими известными организациями, как, например, Сайт Центра Атеросклероза, Антибиотик.ру, Американское общество по борьбе с раком (www.cancer.org) или Американская диабетическая ассоциация (www.diabetes.org). Обращение к этим специализированным сайтам представляет собой еще один источник необходимой информации.

Данный этап очень актуален для студентов для дальнейшего обучения в ВУЗЕ и в последующей работе. Большинство сайтов с доказательной базой англоязычные и на платной основе, что затрудняет работу с ними.