Пневмонии у детей старше 3 лет

чаще сегментарные и полисегментарные. Крупозные пневмонии встречаются редко. Основную роль в этиологии играют пневмококки, стафилококки, стрептококки, вирусы. Начало пневмонии обычно острое, с ознобом, высокой температурой тела, головной болью, иногда отмечается рвота, а при локализации пневмонии в правом легком - боли в правой половине живота. При появлении болей в груди, щадящем коротком кашле можно заподозрить вовлечение в процесс плевры. Ацидоз, гипоксия, поражение других органов и систем встречаются реже, чем у детей раннего возраста. У детей старшего возраста могут наблюдаться и малосимптомные пневмонии (чаще после острых респираторных вирусных инфекций), при этом отмечаются субфебрильная температура тела, недомогание, кашель, непостоянные среднепузырчатые хрипы в легких. Одышка отсутствует. В этом случае необходимо проводить дифференциальный диагноз с бронхитом, решающее значение имеет рентгенологическое исследование.

Лечение на дому включает постельный режим, питание, по набору продуктов и калорийности соответствующее возрасту, обильное питье с целью дезинтоксикации и для восполнения потери жидкости, обязательное введение в рацион соков, фруктов. В помещении, где находится больной ребенок, температура воздуха должна быть 20-22°, проветривать комнату следует не реже 6-1 раз в сутки. Необходимо часто менять положение ребенка в постели. Грудных детей в первые дни болезни кормят сцеженным молоком.

Прогноз при адекватной терапии в большинстве случаев благоприятный. Летальные исходы могут наблюдаться у недоношенных и детей раннего возраста при возникновении осложнений. Наличие неблагоприятного преморбидного фона, а также возникновение таких осложнений, как ателектаз легкого, плеврит, пиопневмоторакс, абсцесс легкого, обструктивный синдром, отит, энтероколит, ведут к затяжному течению пневмонии (непрерывному или рецидивирующему).

Частые повторные затяжные пневмонии с локализацией в одних и тех же сегментах, тяжелые пневмонии, сопровождающиеся деструкцией легочной ткани, пневмонии при инородных телах дыхательных путей могут приводить у детей, особенно раннего возраста, к развитию хронической пневмонии. Частота и характер обострений при хронической пневмонии во многом определяются возрастом ребенка. У детей раннего и дошкольного возраста даже при ограниченных морфологических изменениях в легких процесс активизируется до 3-4 раз в году и протекает по пневмоническому типу. С возрастом обострения возникают реже. Этому способствуют продолжающаяся дифференцировка легких у детей первых лет жизни и более низкий уровень развития защитных иммунологических механизмов по сравнению с более старшими детьми.

Диагноз хронической пневмонии, при которой постоянно (или периодически) регистрируются признаки воспаления легочной ткани и бронхита, наряду с пневмосклерозом, основывается на клинико-анамнестических данных и данных инструментальных методов исследования (рентгенографии легких, бронхоскопии, бронхографии, спирографии и пневмотахометрии, электрокардиографии).

Профилактика пневмонии в детском возрасте включает меры антенатальной охраны плода; предупреждение инфекционных болезней; санацию очагов хронической инфекции, закаливание, а также меры, препятствующие переходу острых пневмоний в затяжные (в том числе обязательный заключительный рентгенологический контроль при острых пневмониях).

 

Деструктивная пневмония

 

 

В этиологии деструктивного процесса в легких у детей ведущая роль продолжает принадлежать стафилококку, однако в последнее десятилетие в качестве возбудителя высевается значительно больше граммотрицательной флоры (синегнойная палочка, клебсиела, протей, кишечная палочка и др.).

Патогенез БДП сложен и отражает многообразие взаимоотношений между микробами и микроорганизмом. Существует первичный и вторичный путь инфицирования и формирования пневмонических фокусов. Симптоматика при них может быть различна, но местный патологический процесс, как правило, одинаков. Классификация БДП и ее осложнений основана на клинико-рентгенологических данных. Данная классификация (Ю.Ф.Исаков, В.И.Гераськин, 1983 г.) изложена в учебнике.

 

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БДП:

1. АНАМНЕЗ - нередко является ключом к правильному диагнозу.

Жалобы -наиболее частые: одышка разной степени тяжести, температурная реакция (чаще фебрилитет), кашель (сухой или с мокротой), цианоз, могут быть боли в груди. Иногда дети жалуются на боли в животе, вздутие его, задержку стула и газов (абдоминальный синдром). Обязательно учитывается анамнез жизни, предшествующие заболевания.

2. НАЧАЛО И ВРЕМЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ -должно быть выявлено наиболее точно.

Как правило встречается 2 варианта: а) постепенное (7-10 дней) - ухудшение состояния (70 %), нарастание ДН, повышение температуры тела, чаще всего на фоне ОРВИ (лобит, абсцесс, плеврит, пиоторакс); б) внезапное, резкое ухудшение состояния (2-3 дня), высокая температура тела, быстрое нарастание ДН - чаще на фоне имеющейся пневмонии (пиопневмоторакс, пневмоторакс).

3. ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕДУЩИХ СИМПТОМОВ -

1) Кашель - время появления, частота, длительность приступов, связь с кормлением, переменой положения тела. Характер: сухой, влажный, лающий, неукротимый, до рвоты, с признаками удушья и цианоза и т.п.

2) Мокрота - ее количество, характер (слизистая, гнойная, кровянистая, с запахом или нет). Наличие кровохарканья - прожилки, темное, алое, количество.

3) Одышка, цианоз - время появления, начало: внезапное - лобарная эмфизема, разрыв кисты, напряженный пневмоторакс; острое - пиопневмоторакс; постепенное - лобит, плеврит, пиоторакс. Отмечается ЧД в 1 минуту, соотношение с температурой тела и возрастной нормой, раздувание крыльев носа, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, вид одышки и т.п.

4) Температурная реакция - характер, размахи (гектические размахи характерны для абсцедирования - абсцесс, пиоторакс).

 

4. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1) Осмотр - приступая к осмотру обращают внимание на положение ребенка и его поведение. Двигательное беспокойство, одышка, стремление леч на больной бок, характерно для синдрома внутригрудного напряжения (легочно-плевральные формы БДП). Вялость, апатия, малоподвижность, как правило, сопровождают гнойно-септический процесс. Оценка кожных покровов - окраска, влажность, температура. Форма грудной клетки. Оценка носового дыхания.

2) Пальпация - дает возможность оценить состояние мягких тканей, выявить подкожную эмфизему, переломы ребер и т.п.

3) Перкуссия позволяет установить границы легочных полей, подвижность легочных краев, границы средостения, выявить особенности изменения перкуторного звука по легочным полям.

СОЧЕТАНИЕ СИМПТОМА СМЕЩЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ С ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЯВЛЯЕТСЯ СВИДЕТЕЛЬСТВОМ ВНУТРИГРУДНОЙ КАТАСТРОФЫ - НЕОБХОДИМА ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ!!!

Смещение средостения в "здоровую" сторону встречается при синдроме внутриплеврального напряжения (пневмо-, пио-, пиопневмоторакс, диафрагмальная грыжа), реже при внутрилегочном (врожденная лобарная эмфизема, напряженные буллы, бронхогенные кисты).

Коллапс легкого - спадение легочной парехимы в результате ее из-вне (за счет повышения внутриплеврального давления).

Смещение средостения в "больную" сторону встречается при ателектазах различной этиологии.

Ателектаз - спадение легкого или его части, наступающее за счет нарушения вентиляции (снижение давления до отрицательного, формирование присасывающего эффекта).

Укорочение перкуторного звука - инфильтрат, ателектаз, плевральный выпот, гемоторакс, опухоль плевры.

Тимпанит - локальная эмфизема легких, пневмоторакс.

Тимпанит с коробочным оттенком - наличие внутрилегочных воздушных полостей(буллы, кисты сообщающиеся с бронхом).

4) Аускультация - оценка характера дыхания ребенка: везикулярное, бронхиальное, ослабленное (ателектаз, лобит, эмфизема, киста); выявление наличия и особенностей хрипов (сухие, влажные, трескучие, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые и т.п.), шум трения плевры, патологические шумы.

На основании критериев 1-4 можно заподозрить ту или иную патологию легких, в том числе и БДП, однако окончательный диагноз может быть уточнен лишь при рентгенологическом обследовании.

Классификация БДП (клинико-рентгенологическая) - см. Учебник.

 

У. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1) лабораторные методы (клинический набор)

2) рентгенологические

а) прямая проекция (обзорная)

б) боковая проекция (с больной стороны)

3) специальные

 

Общая, и частично, местная симптоматикам м.б. практически одинаковыми при различных формах осложнений БДП, окончательный диагноз ставиться после рентгенологического обследования.

Маскирующие симптомы при БДП:

а) абдоминальный

б) нейротоксический

в) астмоидный

г) ренальный

Студент должен уметь объяснить причину вышеуказанных симптомов.

 

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БДП И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Основным принципом в лечении БДП является правильное сочетание интенсивной терапии, антибиотикотерапии, иммунотерапии с рациональной хирургической тактикой.

Внутрилегочные формы: инфильтрат, булла без напряжения - консервативная терапия;

обширные инфильтраты (лобит), ателектазы - консервативная терапия и бронхоскопия.

Легочно-плевральные формы:

плевриты - эксудативный, гнойный, серозный - консервативная терапия и повторные плевральные пункции, фибринозный плеврит(фибриноторакс) -консервативеая терапия+лечебно-диагностическая пункция с введением литических ферментов;

пиоторакс, эмпиема плевры, пневмоторакс - дренирование плевральной полости по Бюлау(пассивное) + интенсивная + консервативная терапия;

пиопневмоторакс - дренирование плевральной полости(пассивное) в сочетании с временной окклюзией дренирующего бронха + консервативная + интенсивная терапия.

Показания к операции: наличие осложнений угрожающих жизни ребенка - легочное кровотечение, гнойные медиастиниты и перикардиты.