III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

û по видам гастрита:

1. острые гастриты

2. хронические гастриты,

a. неатрофические,

b. атрофические (аутоиммунный фундальный и мультифокальный),

c. «особые формы» (делятся на «морфологические» (лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный) и «этиологические» (химический, радиационный, инфекционный)).

û Топографическая:

1. антральный,

2. фундальный,

3. пангастрит.

û Активность гастрита ─ по лейкоцитарной нейтрофильной инфильтрации:

1. отсутствует (норма),

2. слабая (1+),

3. средняя (2+),

4. сильная (3+).

û Степень атрофии антрального и фундального отделов, кишечной метаплазии, обсеменность НР оценивается аналогичными градациями:

1. отсутствует (норма),

2. слабая (1+),

3. средняя (2+),

4. сильная (3+).

Функциональная диспепсия

Диагностические критерии ─ соответствие критериям должно соблюдаться не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой (Римские критерии – III, 2005):

Ø Один или более из:

a. беспокоящее (неприятное) чувство после еды

b. быстрое насыщение

c. эпигастральная боль

d. эпигастральное жжение

Ø Отсутствие данных об органической патологии (включая ФГДС), которая могла бы объяснить возникновение симптомов.

Классификация функциональной диспепсии (Римские критерии– III, 2005):

Ø Диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи – постпрадиальные (индуцированные приемом пищи) диспепсические симптомы

Ø Эпигастральный болевой синдром

Диагностические критерии постпрадиальных диспепсических симптомов (Римские критерии– III, 2005):

Ø Должны включать один или оба из нижне перечисленных:

ü чувство полноты, возникающее после приема обычного объема пищи по крайней мере несколько раз в неделю;

ü быстрая насыщаемость, в связи с чем невозможно съесть обычную пищу до конца по крайней мере несколько раз в неделю.

Ø Подтверждающие критерии:

ü могут быть вздутие в верхней части живота или тошнота, или чрезмерная отрыжка;

ü эпигастральный болевой синдром может отсутствовать

Диагностические критерии синдрома эпигастральной боли (Римские критерии– III, 2005):

Ø Должны включать все из нижне перечисленных:

ü Боль или жжение, локализованное в эпигастрии как минимум умеренно интенсивности с частотой не менее 1 раза в неделю;

ü Боль периодическая;

ü Нет генерализованной боли или локализующейся в других отделах живота или грудной клетки;

ü Нет улучшения после дефекации или отхождения газов;

ü Нет соответствия критериям расстройств желчного пузыря или сфинктера Одди

Ø Подтверждающие критерии:

ü Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента;

ü Боль обычно появляется или наоборот уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак;

ü Постпрадиальный дистресс-синдром может отсутствовать.

Стратегия ведения больных с необследованной диспепсией (Римские критерии– III, 2005):

1. Убедиться, что симптомы связаны с патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта;

2. Исключить симптомы тревоги (необъяснимую потерю веса; повторяющуюся рвоту, прогессирующую дисфагию,желудочно-кишечное кровотечение);

3. Исключить прием аспирина или НПВС;

4. При наличии рефлюксных симптомов исключить ГЭРБ или эмпирически назначить ИПП;

5. Неинвазивными методами определить присутствие H.pylori с проведением его последующей эрадикацией, отсутствие эффекта от которой является показанием к назначению ИПП;

6. Безотлагательная ФГДС показана больным с симптомами «тревоги» или старше порогового возраста 45-50 лет.

Препараты: омепразол, эзомепразол, рабепразол, пантопразол, лансопразол.

Ингибиторы протонного насоса наиболее мощные ингибиторы желудочной секреции. Блокируют секрецию соляной кислоты до 100%.

Фармакодинамика. После приёма внутрь антисекреторный эффект ингибиторов протонного насоса развивается в течение 1 ч и достигает максимума через 2 ч. При курсовом лечении постоянный эффект развивается через 4 дня, затем он не усиливается. После ежедневного приёма в дозе 20 мг в течение 7 дней омепразол угнетает секрецию соляной кислоты более чем на 95%, восстановление секреции происходит через 4 ─ 5 дней после отмены препарата. Омепразол не угнетает секрецию пепсина в той же степени, что соляной кислоты. Пантопразол, в отличие от омепразола и лансопразола, более устойчив в кислой среде и в меньшей степени взаимодействует с системой цитохрома Р450.

Для ингибиторов протонного насоса характерна функциональная кумуляция, т.е. накопление антисекреторного эффекта.

Таб.5. Лекарственные взаимодействия ингибиторов протонного насоса

Гастроцитопротекторы

Выделяют 5 групп гастропротекторов:

1. Плёнкообразующие — препараты коллоидного висмута (висмута три калия дицитрат), сукральфат.

2. Адсорбирующие и обволакивающие — сималдрат.

3. Цитопротективные — мизопростол.

4. Стимуляторы регенерации — метилурацил, пентоксил, этаден, меандиенон, нандролон, калия оротат, препараты, содержащие АТФ, биогенные стимуляторы (алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополис), масло облепихи крушиновидной, масло шиповника коричного, препараты корней девясила высокого, солкосерил, гастрофарм и др.

5. Стимуляторы образования слизи — препараты корня солодки голой, сок капусты белокочанной и др.

Сукральфат. Вступает во взаимодействие с белками некротизированной ткани язвы и формирует на месте дефекта защитную пленку, препятствующую дальнейшему разрушению тканей соляной кислотой, пепсином и желчными кислотами. Адсорбирует жёлчные кислоты, пепсин и повышает синтез Pg. Активность пепсина ингибируется на 30°/о. На месте изъязвления препарат фиксируется 6 часов. Системного действия не оказывает и на 90% выделяется с фекалиями Тормозит всасывание тетрациклинов, фенитоина, дигитоксина, циметидина. Применяется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и преимущественно "свежих" поверхностных поражениях, рефлюкс-эзофагите. Противопоказан при ХПН, детям до 4 лет.

Де-Нол (коллоидный субцитрат висмута) ─ гастроцитопротектор с антихеликобактерной активностью. Образует со слизью в желудке комплекс, который более эффективен против водородных ионов, способствует повышению уровня простагландинов, изменяет качественные характеристики желудочной слизи, укрепляя барьер против соляной кислоты. Обнаружена его способность снижать уровень пепсина. Субцитрат висмута не всасывается в кровь, хотя длительное его применение, возможно, приводит к отщеплению небольшого количества висмута и его всасыванию. При концентрации препарата в плазме крови в 20 раз выше обычной может возникать обратимая энцефалопатия, поэтому длительно (более 2 месяцев) его применять нельзя. Выделяется с фекалиями, из-за чего цвет испражнений становится черным. Применяют де-нол при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и при гастродуоденитах.

Синтетические аналоги простагландинов Е₁ ─ универсальные стимуляторы защитных факторов. Среди них основное место занимает мизопростол. Угнетает базальную, стимулированную и ночную секрецию. Наиболее четко его эффективность доказана при язвах, возникших в связи с приемом НПВС, ГКС. Препараты выбора у больных, злоупотребляющих алкоголем, курящих. Преимуществ перед блокаторами гистаминовых Н₂-рецепторов и омепразолом в лечении язвенной болезни мизопростол не имеет. Побочные эффекты: диарея, боли в животе, нарушения менструального цикла, при приёме во время беременности — угроза её прерывания..

Гастрофарм. Действие препарата обеспечивается наличием Lactobacillus bulgaris и биологически активных продуктов их жизнедеятельности (молочная и яблочная кислота, нуклеиновые кислоты, ряд альфа-аминокислот, полипептиды и полисахариды), а также высоким содержанием белков (25-30%), которые оказывают гастропротекторное действие. Стимулирует процессы регенерации в слизистой оболочке ЖКТ, нормализует функцию желудка и кишечника, регулирует равновесие кишечной микрофлоры.

Метилурацил — аналог пиримидиновых оснований, стимулирует синтез белка, ускоряет регенерацию клеток, способствует более быстрому заживлению язв, ожогов.

Метандиенон и нандролон — анаболические гормоны, стимулируют синтез белка, уменьшают выведение мочевины, ионов калия, серы, фосфора, вызывают повышение аппетита, увеличение массы тела, ускоряют заживление язв, ран, ожогов. Препараты показаны для лечения истощённых больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Антихеликобактерная терапия

Показания к эрадикационной терапии, принятые на Маастрихтском консенсусе-3:

1. гастродуоденальные язвы, включая осложненные

2. хронический антральный гастрит

3. MALTома

4. Атрофический гастрит (эрадикация H. pylori останавливает распространение атрофического гастрита и может приводить к регрессии атрофии, но эффект в отношении кишечной метаплазии не установлен)

5. Состояние после резекции желудка по поводу рака

6. Эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка

7. Эрадикация H. pylori может быть проведена по желанию пациента и при отсутствии клиники

8. Эрадикация H. pylori показана лицам, длительно принимающим аспирин или другие НПВП

9. У больных ГЭРБ с предполагаемым длительным приемом ИПП необходимо проводить диагностику H. pylori и эрадикационную терапию

Таб. 7. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori по Маастрихтскому соглашению-3, 2005

Лечение аутоиммунного гастрита:

û Если диагноз аутоиммунного фундального гастрита подтвержден и фиксируется начальная стадия болезни с сохраненной секреторной функцией желудка при серьезном нарушении иммунных процессов, может быть предпринята попытка лечения глюкокортикоидными гормонами (короткими курсами, средними дозами, не превышающими 30 мг преднизолона в сутки при условии проведения иммунных тестов).

û Подобная возможность лечения сохраняется и в прогрессирующей стадии болезни, но также у больных с сохраненной секреторной функцией желудка.

û На стадии стабилизации процесса, при отсутствии клинических проявлений, больные в лечении не нуждаются.

û При развитии осложнений при нарушенном желудочном пищеварении может быть назначен желудочный сок по одной столовой ложке на полстакана воды, небольшими глотками во время еды в сочетании с полиферментными препаратами (лучше креон или панцитрат).

û При нарушении моторики - она становится или непрерывной, или "стремительной", так как привратник постоянно открыт - нарушен его "запирательный механизм", иногда оказывается достаточно назначение желудочного сока или в сочетании с препаратами, влияющими на моторику выходного отдела (мотилак, мотилиум курсом с переходом на поддерживающие дозы, длительно - перманентно; может быть использован лингвальный вариант препарата при эпизодическом расстройстве желудочной эвакуации).

û При развитии В12-дефицитной анемии проводится лечение витамином В12 (начальный курс по 2000 мкг, восемь-десять инъекций ежедневно). Эта норма, по существу, покрывает годовую потребность в витамине В12. При анемии с явлениями фуникулярного миелоза ежедневная доза увеличивается до 400-500 мкг. В периоде ремиссии проводится поддерживающая терапия по 100 мкг два раза в неделю. Спустя четыре-шесть месяцев от начала лечения витамином В12 может развиться или проявиться дефицит железа, в этом случае в комплекс терапевтических мер необходимо ввести препараты железа (короткими курсами).

û При установлении факта гиперфункции и гиперплазии антральных G-клеток необходимо фиксировать внимание на очаговых фовеолярных гиперплазиях слизистой оболочки желудка и, при обнаружении карциноидных опухолей - удалить их (способ удаления должен соответствовать локализации, размерам, активности и распространенности в толщу стенки).

Лечение особых форм хронического гастрита:

û Хронический химический или рефлюкс-гастрит:

Так как желчные кислоты и лизолецитин оказывают повреждающее действие только при наличии соляной кислоты, то, в зависимости от выраженности клинических проявлений, могут быть использованы блокаторы кислотной секреции (выбор которых зависит от кислотной продукции). Симптоматическая терапия проводится по обычным принципам и включает как диетические мероприятия, так и прием прокинетиков (мотилак, мотилиум), нормализацию пассажа химуса по кишечнику, использование препаратов поглощающих газ (кремний-содержащих), нормализацию дисбиоза и стула при наклонности к запору.

û Прочие формы хронического гастрита:

Больные часто нуждаются в симптоматическом лечении, в зависимости от ведущего симптомокомплекса. При эозинофильном гастрите необходимо уточнение его патогенеза. Если он является симптомом "эозинофильной болезни", то следует лечить эту болезнь; если налицо симптоматический вариант - необходимо искать причину развития заболевания и устранить ее. Особые формы хронического гастрита, как правило, не имеют клинических проявлений и не нуждаются в симптоматическом лечении, а скорее требуют выработки определенной тактики наблюдения, кратности осмотра и морфологической динамики, в конечном итоге определяющей тактику ведения больных.

Слабительные препараты

Классификация слабительных средств (А.В. Фролькис, 1991):

1. препараты, тормозящие абсорбцию и стимулирующие секрецию

û слабительные средства, содержащие антрагликозиды (препараты ревеня, сены, крушины)

û дериваты дифенилметана (фенолфталеин, бисакодил)

û касторовое масло

û солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль)

û натрия пикосульфат (гутталакс)

2. препараты, способствующие размягчению каловых масс (масло вазелиновое, масло миндальное)

3. препараты, способствующие увеличению объема кишечника (лактулоза, ламинария, макрогол, пшеничные отруби, морская капуста)

4. слабительные свечи

Таб. 11. Возможная классификация слабительных препаратов, содержащих антраноиды (Schifcher, 1990)

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1. Обследуйте больного с гастродуоденальной язвой (хроническим гастритом). Для этого:

a. проанализируйте анамнез, попытайтесь установить причины, наличие осложнений;

b. проведите обследование больного, выявляя симптомы поражения ЖКТ, признаки сопутствующей патологии или осложнений заболевания;

c. сформулируйте предварительный диагноз, определите алгоритм его дальнейшей верификации, определите круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Обоснуйте свой выбор;

d. определите дальнейшую тактику ведения и лечения больного с учетом поставленного диагноза и сопутствующей патологии.

Задание № 2. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого

a. соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;

b. проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания;

c. сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;

d. составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

Задание № 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:

a. проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;

b. оцените предложенную терапию и внесите свои предложения;

Задание № 4. В приёмное отделение клиники доставлен больной с диагнозом: кома неуточненной этиологии. Известно, что у больного в течение суток была многократная рвота. Из анамнеза: страдает язвенной болезнью 12-типерстной кишки в течение длительного времени. При осмотре: сухость кожных покровов, снижение ее тургора, заостренные черты лица, запавшие глаза, выраженная тахикардия, АД 60/30 мм рт ст. При осмотре живота ─ усиление перистальтики, определяется шум плеска и низкое расположение границы желудка.

a. сформулируйте диагноз;

b. определите возможную причину развития данного состояния;

c. составьте план необходимого обследования для уточнения диагноза;

d. определите тактику ведения и лечения данного больного.

Задание № 4. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: преимущественно фундальный атрофический гастрит с кишечной метаплазией, возможно, аутоиммунный.

a. составьте план дообследования;

b. определите тактику ведения и лечения данного больного.

Задание № 5. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: хеликобактерный хронический гастрит, активный, преимущественно антральный.

Задание № 6. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: неспецифический язвенный колит, острая форма, тяжелое течение, тотальное поражение толстой кишки, выраженая активность воспаления, токсическая дилатация толстой кишки.

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1. Больной страдает язвенной болезнью желудка. Отмечено значительное повышение базальной и стимулированной секреции, в желудке больного обнаружен Helicobacter pylori. Лечащим врачом назначен ранитидин. На фоне лечения отмечено улучшение состояния больного, однако полного заживления язвы не наступило.

a. какой препарат, подавляющий Helicobacter pylori и одновременно защищающий поверхность язвы от раздражения, следует назначить больному;

b. что еще необходимо добавить для эрадикации Helicobacter pylori?

Задача №2. В поликлинику обратилась пожилая пациентка с жалобами на жжение и дискомфорт в эпигастрии, преимущественно после еды. Из анамнеза известно, что больная длительной время принимает НПВС в связи с ревматоидным артритом.

a. предварительный диагноз. Необходимые обследования для уточнения диагноза;

b. тактика ведения больной.

Задача №3. в поликлинику обратился больной с жалобами на изжогу, ощущение кислого привкуса во рту, отрыжку съеденной пищей. При обследовании установлен диагноз: гастроэзофагорефлюксная болезнь.

a. назначьте необходимое лечение

Решение

Задача №1.

a. больному необходимо назначить препарат висмута – трикалий-дицитратовисмутат (де-нол), сочетающий в себе гастропротекторное и антибактериальное действие;

b. для эрадикации Helicobacter pylori необходимо назначить также метронидазол и один из b-лактамных антибиотиков (ампициллин, амоксициллин либо кларитромицин).

Задача №2.

a. НПВС-гастропатия;

b. эрадикация Н. pylori, назначение антисекреторных препаратов с дечебной, а затем ─ профилактической целью.

Задача №3.

a. основные группы препаратов

- антисекреторные препараты

- прокинетические препараты

- холестирамин или урсодезоксихолевая кислота (если доказан рефлюкс желчи)

Тестовый контроль:

Тест №1

Для циметидина характерны утверждения:

1. является Н-2-гистаминолитиком 2 поколения

2. *снижает секрецию соляной кислоты и пепсина в ответ на растяжение желудка

3. слабо подавляет ночную желудочную секрецию

4. *эффективен при лечении синдрома Золлингера-Эллисона

5. *одновременное комбинирование препарата с антацидами нерационально

6. *наблюдается синергизм действия при сочетанном приеме с пиренцепином

Тест №2

Альмагель оказывает действие:

1. *антацидное

2. *адсорбирующее

3. *обволакивающее

4. *желчегонное

5. *ветрогонное

Тест №3

Препаратами солодкового корня, активирующими регенерацию слизистой оболочки, являются:

1. *карбеноксолон- Na

2. *ликвиритон

3. оксиферрискорбон – Na

4. *глицирам

5. калефлон

6. сукральфат

Тест №4