Н. И. Пирогов и основы экспериментальной хирургии

Введение

Каждая нация гордится своим историческим прошлым, восхищается, людьми, прославлявшими Родину. Мы обратились к памяти Николая Ивановича - гениального врача и мыслителя - национальной гордости России, имя которого является вехой в истории развития отечественной хирургии, основоположника топографии хирургической анатомии, пионера использования наркоза в условиях боевых действий остроумного экспериментатора, знатока патологической анатомии. Николай Иванович был учредителем клиники госпитальной хирургии, родоначальником военно-полевой хирургии, хорошим лектором и педагогом, попечителем Одесского и Киевского учебных округов, куратором будущих профессоров, проходивших обучение за границей, он был почетным членом ряда отечественных и зарубежных университетов и медицинских обществ.

В течение всей жизни Н.И. Пирогов придерживался высоких моральных принципов врачебного дела. Он критически относился к своим профессиональным ошибкам и открыто признавал их, что оказывало большое влияние на русскую медицинскую общественность. Н.И. Пирогов, справедливо названный знаменитым и чудесным доктором, оперировал и бесплатно лечил неимущих, исключительно заботливо относился к раненым солдатам и матросам. К его советам прибегали представители всех слоев населения. Труды Н.И. Пирогова охватывали широкий круг важнейших вопросов таких, как клинико-биологический анализ воспаления, костной патологии, инфекционных заболеваний и борьбы с ними. Много внимания он уделял экспериментальным исследованиям, посвященным развитию коллатерального кровообращения, патологии раневого процесса, шока и т.д. Научное наследие Н.И. Пирогова включает более 100 тем по анатомии, хирургии, организации медицинского обеспечения войск.

С целью передачи студентам лучших традиций отечественной медицины, у истоков которых был Н.И. Пирогов, на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии РГМУ организован музей Н. И. Пирогова. При создании музея использованы уникальные материалы, освещающие этапы жизни и творческой деятельности корифея российской медицины.

Н. И. Пирогов - основоположник топографической (хирургической) анатомии, Н. И. Пирогов - создатель методов обезболивания и экспериментальной хирургии.

Н. И. Пирогов - организатор военной медицины; использование опыта Н.И. Пирогова в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов; Н.И. Пирогов в усадьбе Вишня.

В музее выставлены информативные учебные стенды, выполненные на высоком научно - методическом и художественном уровне. Представленные альбомы, атласы, книги, фотодокументы подробно и наглядно рассказывают о жизненном пути и подвижнической деятельности ученого. Это обеспечивает возможность проведения в музее занятий со школьниками, учащимися средних специальных заведений, студентами, стажерами-исследователями, аспирантами, ординаторами, слушателями ФПК, принимать

иностранные делегации.

Материалы музея, позволяют в ограниченное время получить представление о вкладе Николая Ивановича Пирогова в медицину и высшее образование в России. Они могут оказаться полезным не только для студентов, но и для молодых преподавателей и

врачей.

Мы надеемся, что использование научно-педагогического опыта Н.И. Пирогова будет способствовать формированию у молодежи патриотизма, чести, гуманизма, высокой культуры и творческого начала, качеств, столь необходимых в их будущей

профессии.

Глава 1

Жизненный путь Н.И. Пирогова

Народ, имевший своего Пирогова, имеет право гордиться, так как с этим именем связан целый период развития врачебноведения.

Начала, внесенные в науку анатомия, хирурги, Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать европейская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой русской речи.

Н.В. Склифосовский.

НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ ПИРОГОВ родился 13 (25) ноября 1810 года в Москве, в семье небогатого чиновника, майора провиантского депо. Первоначальное образование он получил дома, пользуясь иллюстрированной азбукой с изображениями отбытий Отечественной войны 1812 года. Затем с ним занимались студенты Московского университета. В 1822 году Н.И. Пирогов поступил в частный пансионат известного педагога B.C. Кряжева, который через два года был вынужден оставить из-за недостатка средств в семейном бюджете.

По совету друга семьи Пироговых, декана медицинского факультета Московского университета Е.О. Мухина (он лечил старшего брата Николая Ивановича, тяжело болевшего ревматизмом), Николай Пирогов начал подготовку к поступлению в этот вуз. Четырнадцатилетний юноша 24 сентября 1824 года блестяще сдал вступительные экзамены и был зачислен на медицинский факультет Московского университета, где среди его преподавателей были клиницист М. Я. Мудров, Е.О. Мухин, анатом Х. И. Лодер и другие известные педагоги, которые пробудили в нем интерес к науке. В архивах имеется запись: "По назначению господина ректора университета, мы испытали Николая Пирогова... в языках и науках, требуемых от вступающих в университет в звание студента и нашли его способным к слушанию профессорских лекций в сем звании".

Годы обучения Н.И. Пирогова в университете совпали со временем господства жестокой реакции, хотя и не было таких ее проявлений, как в Казани, где мракобес - попечитель МЛ. Магницкий запрещал анатомирование и отпевал по церковному обряду анатомические препараты. Несмотря на это, в Москве преобладала словесно-книжая форма обучения. Действенное и наглядное обучение не поощрялось, не говор об экспериментах. В своих воспоминаниях Н.И. Пирогов пишет: «об упражнениях в операциях над трупами не было и помину; из операций над живыми, мне случалось видеть несколько раз литотомию у детей, и только однажды видел ампутированную голень. Перед лекарским экзаменом нужно было описать на словах или на бумаге какую-нибудь операцию на латинском языке, и только!". Несмотря на неблагоприятную обстановку, существовавшую в Московском университете, Н.И. Пирогов проводил экспериментальные работы. В "Началах обшей военно-полевой хирургии" он вспоминал: "Если, например, внесешь кусок эластического зонда в шейную вену собаки и оставишь его там, то около него образуется вскоре сгусток... Это я знал давно уже из моих студенческих опытов над животными".

В 1828 году Н.И. Пирогов окончил медицинский факультет Московского университета со званием "лекаря первого отделения ". В числе лучших воспитанников он был командирован в Дерптский университет (ныне г. Тарту), в клинику профессора И.Ф. Мойера для подготовки к профессорской деятельности по хирургии и повивальному искусству (рис.2). Создание в России профессорского института являлось, безусловно, положительным начинанием правительства. Вместе с Н.И. Пироговым в первом наборе слушателей этого высшего учебного заведения были: Г.И. Сокольский - его товарищ по Московскому университету, Ф.И. Иноземцев и А.М. Филомафитский, закончившие Харьковский университет. Предполагалось, что после двухлетнего обучения в Дерптс молодые ученые будут направлены за границу для знакомства с развитием соответствующих отраслей науки и завершения подготовки. Однако первому набору слушателей пришлось пробыть в Дерите вместо двух, пять лет. Молодой Н.И. Пирогов в Московском и Дерптских университетах проявлял значительный интерес к изучению физиологии. Именно этот предмет он хотел избрать в качестве своей специальности, но в связи с отсутствием специализации по этой дисциплине остановил свой выбор на хирургии. На незаурядные способности Н.И. Пирогова к научной и практической деятельности в Дерпте было обращено внимание. Уже в декабре 1829 года он получает золотую медаль за конкурсную работу "Что наблюдается при перевязке больших артерий?". Пять лет пребывания Н.И. Пирогова в Дерпте прошли в напряженной работе. Готовясь к хирургической деятельности, Николай Иванович серьезное внимание уделял экспериментально-фзиологическм исследованиям. "Приехав в Дерпт..., я бросился очертя голову, экспериментировать", - писал он позднее в своих воспоминаниях.

Работая над диссертацией, посвященной перевязке брюшной аорты при паховых аневризмах, Н.И. Пирогов много оперировал на животных. Экспериментально-физиологический характер носили и его поздние работы: по тенотомии – перерезке ахиллова сухожилия с наблюдением "пластического процесса, употребляемого природой для сращения концов перерезанной жилы" (1841), физиологические исследования наркоза - эфирного и хлороформного (1847, 1848) и др.

Со временем пребывания Н.И. Пирогова в Дерпте совпала эпидемия холеры в России (в 1830 г. и последующих годах). Не миновала она и Прибалтики. Осенью 1830 года около двух месяцев Н.И. Пирогов почти ежедневно вскрывал трупы погибших от холеры. Этим было положено начало его будущим патологоанатомическим исследованиям лиц, погибших от холеры, проведенным в Петербурге.

Таким образом, перед практической хирургической деятельностью Н.И. Пирогов уделяет большое внимание изучению анатомии (применительно к хирургии), сравнительной физиологии, опытам на животных. Это был принципиально новый подход к познанию хирургии как науки и новый путь в дальнейшей разработке ее теоретических основ. Докторская диссертация, написанная Н.И. Пироговым по результатам эксперементально-хирургических исследований, была успешно защищена в 1832 году на медицинском факультете Дерптского университета и впоследствии опубликована в германии.

В мае 1833 года Н.И. Пирогов выехал в Германию, где продолжил изучение анатомии. Совершенствование техники операций, знакомился с преподаванием медицинских дисциплин. Он активно занимался исследовательской работой в области хирургической анатомии, расширяя круг своих научных интересов. За два года командировки (Берлин и Геттингеи) Н.И. Пирогов был поражен тем, насколько хирургия, как и медицина в целом, оторвана "от главных реальных ее основ: анатомии и физиологии... Было так, что анатомия и физиология - сами по себе, а медицина сама по себе... Ни Руст, ни Грефе, ни Диффенбах не знали анатомии..." Н.И. Пирогов тесно соединял клиническую деятельность с анатомо-физиологическими основами и не мыслил ее в отрыве от них. Он был крайне удивлен тем, что известный немецкий клиницист-хирург Руст даже бравировал нежеланием знать анатомию.

Вместе с тем, пребывая в разных странах, Н.И. Пирогов отмечал наличие передовых хирургов, создателей крупных школ, оставивших положительный след в хирургии Такими, в частности, были французский хирург Г. Дюпюитрен (1777-1835), индийский - Э.Купер (1768 -1841), немецкий - К. Лангенбек (1776 -1851).

После возвращения в Россию (1836) Н.И. Пирогов был избран в Дерпте кетроординарным (1836), а затем ординарным профессором (1837) по кафедре хирургии медицинского факультета Дерптского университета. Читая лекции, Н.И; Пирогов дновременно руководит хирургической клиникой, заменяя И.Ф. Мойера, и ведет научную работу (рис. 3).

В 1837-1838 гг. Николай Иванович Пирогов публикует большой научный труд "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций" на латинском и немецком языках с атласом, за который Академия наук присудила ему Демидовскую премию 2-ой степени (1840). Этой работой он положил начало новому, хирургическому подходу к изучению анатомии. Н.И. Пироговым создана новая отрасль медицины - хирургическая анатомия. В этот же период им изданы "Анналы Дерптской хирургической клиники" в двух томах (1837-1839). В "Анналах" ("летописях") он сообщал не только об успехах, но и о неудачах, разбирая их причины с беспощадной суровостью. "Я положил себе за правило, при первом моем вступлении на кафедру, - писал он впоследствии, - ничего не скрывать от моих учеников и, если не сейчас же, то потом, и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, - будет ли она в диагнозе, или в лечении болезни".

И.П. Павлов так говорил об "Анналах" Н.И. Пирогова: "Первым его профессорским подвигом было издание его "Клинических анналов**. Такая беспощадная, откровенная критика к себе и к своей деятельности едва ли встречается где-нибудь еще в медицинской литературе. И это - огромная заслуга**. Критическая оценка своей работы стала потом традицией передовых врачей-клиницистов.

В феврале 184! года Н.И. Пирогов был приглашен в Петербургскую Медико-хирургическую академию. К этому времени он, еще сравнительно молодой человек, уже встал в ряды видных мировых хирургов (рис.4). В Медико-хирургической академии Николай Иванович получил должность профессора кафедры госпитальной хирургии, патологической и хирургической анатомии: одновременно был главным врачом хирургического отделения при II-ом военно-сухопутном госпитале, директором по технической части Санкт-Петербурге кого инструментального завода. Министерство народного просвещения, отдавая должное заслугам Н.И. Пирогова в области высшего медицинского образования, избирает его членом медицинской комиссии (позже комитета) по реорганизации высшего медицинского образования. В Медико-хирургической академии Н.И. Пирогов работая в течение 15 лет (1841-1856). Это были годы наиболее интенсивной и плодотворной научной работы, расцвета его таланта как хирурга и преподавателя (рис.5). Здесь он написал ряд фундаментальных научных трудов, которые принесли ему всемирную известность, а три из них были удостоены полных Демидовских премий Академии наук: "Полный курс прикладной анатомии человеческого тела...** (12 выпусков 1843-1848), "Патологическая анатомия азиатской холеры..." (1849), и его знаменитая "Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях " ("Ледяная анатомия**) в 4-х томах (1851 -1859). В январе 1847 года НИ Пирогова избирают член-корреспондентом Академии наук по биологическому отделению, а 20 апреля - его утверждают в звании академика Медико-хирургической академии.

В октябре 1854 года Н.И. Пирогов выехал в первую командировку в Крым на театр военных действий во главе организованное им группы врачей-хирургов и общины сестер милосердия для оказания медицинской помощи раненым я больным, русской армией в Крыму командовали бездарные военные бюрократы, сковывавшие инициативу таких героев, как адмиралы В.А. Корнилов и П.С Нахимов, Н.И. Пирогов, как и другие! патриоты России, не мог оставаться равнодушным и бездеятельным перед лицом) страданий народа и особенно армии. "Я люблю Россию, люблю честь родины, а не чины", писал он, высказывая свое негодование в адрес бюрократического аппарата военного ведомства. В Севастополе Н.И. Пирогов увидел крайне тяжелую обстановку. Солдаты страдали от дизентерии, тифа, холеры и других инфекционных заболеваний. Раненые, в том числе с ампутированными конечностями, часто лежали в грязных лужах, под проливным дождем. "Везде воруют и везде беспорядок, - отмечал он...- в госпиталях нет ни одного лишнего матраца... - даже на случай, когда тиф разовьется. Врачей почти целая половина лежит - больны...". Н.И. Пирогов развернул перевязочный пункт в зале Дворянского собрания, под огнем противника. Наряду с напряженной хирургической работой, он вел большую организационную работу, значительную долю которой занимало руководство отрядом сестер милосердия Крестовоздвиженской общины.

Участие Н.И. Пирогова в Севастопольской обороне окончательно закрепило за ним славу родоначальника военно-полевой хирургии. СП. Боткин, наблюдавший за его деятельностью в Севастополе, утверждал, что Н.И. Пирогов встал "рядом с нашими народными героями". Николай Иванович получил возможность непосредственно убедиться в порочности и бессилии общественно-политической и военной системы России. В письмах к жене, - А. А. Пи роговой,- он пишет о "раздорах и интригах" господствующих "между нашими военноначальниками". "Сердце замирает, когда видишь перед глазами, в каких руках судьба войны**. Накануне возвращения в Петербург, в письме от 14 мая 1855 года он отмечает: "Не нужно быть большим стратегом, чтобы понимать, какие делаются здесь глупости, и видеть, из каких ничтожных людей состоят штабы..., грубые ошибки, нерешительность и бессмыслицу, господствующую здесь в военных действиях*'. Такого рода впечатления не могли, конечно, не повлиять на становление его мировоззрения и прогрессивных общественных позиций. В январе 1855

года Н.И. Пирогова избирают почетным членом Московского и Харьковского университетов, а в апреле того же года - почетным членом Киевского университета.

После окончания Крымской войны и возвращения в Петербург 4 января 1856 года

он подает рапорт об уходе из Медико-хирургической академии, мотивируя это своим расстроенным здоровьем и домашними обстоятельствами. В июле 1856 года был подписан указ об увольнении Н.И. Пирогова. Время увольнения Н.И. Пирогова совпало с выходом в "Морском сборнике** (июль, 1856) его первой педагогической статьи "Вопросы жизни**. В ней автор подверг резкой критике существовавшую систему воспитания, образования и обучения. Статья привлекла к себе внимание прогрессивной общественности России глубиной поставленных вопросов и способами их решения, убедительностью доводов и формой изложения. Н.И. Пирогов заявил о себе как крупнейший теоретик и мыслитель в области педагогики. Вскоре после публикации "Вопросов жизни" был подписан указ (3 сентября 1856 года) о его назначении попечителем Одесского учебного округа. В сентябре 1858 года Н.И. Пирогов занимает должность попечителя Киевского учебного округа, связывая большие надежды с возможностью улучшения народного образования. Недружелюбная обстановка, созданная в Медико-хирургической академии, также не располагала Н.И. Пирогова к возвращению в это учреждение. Так, в 1856 году, в возрасте 46 лет, он отошел от преподавания хирургии и анатомии "по болезни и домашним обстоятельствам ".

Н.И. Пирогов резко меняет установившийся в Киевском учебном округе уклад жизни учебных заведений. Газета "Киевский телеграф" (1862) сообщала, что "сущность новейшей педагогики, вводимой Н.И. Пироговым, приноровленной к развитию учащихся, а освоение учениками предмета было сознательным; преподавание находилось в ближайшей связи с уважением к человеческому достоинству и нравственной свободе личности". Для улучшения состава научно-педагогических кадров Н.И. Пирогов в университете и гимназиях ввел систему конкурсов. Это было необходимо для решения кадровых вопросов в вузах. Николай Иванович писал: " повышение в должности не основывается только на долговременности службы или одном личном взгляде начальства округа, а на их знаниях и педагогической опытности**. Ему принадлежит выдающаяся роль в организации первых воскресных школ в России. В них он видел "не предмет роскоши, как на Западе**, а настоятельную необходимость, поскольку они "заохочивают" к учению ремесленный и рабочий класс народа. Первая воскресная школа была открыта в городе Киеве на Подоле в 1859 году при непосредственном участии Н. И. Пирогова, а помещении уездного дворянского училища. Н.И. Пирогов добился разрешения на сбор средств в пользу воскресных школ.

у „Николая Ивановича, как попечителя, и в Одессе, и в Киеве были столкновения с местными властями. Его передовые, хотя Умеренные осторожные педагогические идеи, попытки демократизации школы, ответствие всему облику местной высшей бюрократии делали эти столкновения

не избежными. 13 марта 1861 года Н.И. Пирогову пришлось выйти в отставку. А. И. Герцин в "Колоколе" назвал отставку Н.И. Пирогова одним из мерзейших дел Александра... увольняющего человека, которым Россия гордится". Вся прогрессивная общественность переживала увольнение Н.И. Пирогова, как большую потерю для народного образования; прощание студентов Киевского учебного округа и университета вылилось в демонстрацию протеста против решения правительства.

Поселившись в своем небольшом имении, Вишня близ Винницы, Николай Иванович занялся обобщением накопленного опыта и хирургической работой среди населения. В 1862 году царское правительство, стремясь уменьшить общественное напряжение в России, наряду с другими мероприятиями, вновь привлекло Н.И. Пирогова к работе. Ему поручили руководить заграничной подготовкой к профессуре молодых ученых. Николай Иванович авторитетно и умело направлял научную работу, поддерживал стремления и начинания молодых ученых. В октябре 1862 года он как хирург выезжал в Специю (Италия) для консультации героя национального освободительного движения* Джузеппе Гарибальди. Н.И. Пирогов отрицательно отнесся к методам лечения, которые применяли итальянские, английские и французские врачи и предложил более эфктивный способ. Поездка Н.И. Пирогова к Д. Гарибальди, с одной стороны, снискала признательность прогрессивной молодежи России, с другой - вызвала сомнение правительства в его политической благонадежности.

Находясь за границей, Николай Иванович подготовил к печати классический труд "Начала обшей военно-полевой хирургии", вышедшей на немецком языке в 1863-1864 гг. и - русском (в переработанном виде) - 1865-1866 гг. При крутом повороте к реакции в 1866 году (после выстрела Каракозова в Александра II) правительство отстранило Н.И. Пирогова от всех "возложенных на него поручений". Вернувшись вновь в свое имение в. с. Вишня, он прожил там с перерывами около 15 лет (1866-1881). Личным примером Николай Иванович доказал возможность ведения квалифицированной хирургической работы в русской деревне. Единственным его сотрудником был санитар Уриель Окопник служивший до этого времени водовозом во время Франко-прусской войны по просьбе Общества Красного Креста НЯ Пирогов дважды (1870 и.877) выезжал в действующую армию (на

места сражений и помощи больным и раненным. Получая запросы ОТ возникавших земских медицинских учреждений об организации земской медицины, Н. И.

Пирогов посылал в ответ подробные указания и советы (Пермскому земству в 1872 году. Полтавскому - в 1880 году).

В 1881 году в Москве прогрессивная общественность России торжественно отметила 50-летний юбилей деятельности Н.И. Пирогова. Многие отечественные и зарубежные университеты, научные общества и учебные заведения прислали юбиляру приветственные поздравления и адреса. Н.И. Пирогов был избран Почетным гражданином Москвы и был очень взволнован оказанным ему приемом. Окруженный своими почитателями и последователями, он мог видеть, что труд его жизни не пропал, посеянные им семена знаний приносят богатые плоды. Лучшие свои качества: ум, талант, постоянный поиск истины, любовь к Родине и безупречную честность он передавал будущим поколениям.

Имя Н.И. Пирогова после его смерти стало знаменем русской медицины; им были названы Всероссийские съезды врачей, хирургическое общество, журнал "Хирургия", а также 2-ой Московский медицинский институт и др. Ученый, прославивший русскую науку в различных областях, самоотверженный врач-патриот, неутомимый труженик, Н.И. Пирогов навсегда вошел в историю русской науки и культуры.

 

Глава 5

Н.И. Пирогов - основоположник хирургической анатомии!

(„ледяная анатомия" и компьютерная томография)

Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден!

В основу анатомо-физиологического направления в медицине Н И. Пирогов положил принципы единства теории и практики. Анатомию к этому времени перестали удовлетворять простое накопление фактов; началось их историческое, физиологическое клиническое осмысление. Николай Иванович приступил к изучению строения организма человека в период бурного развития естественных наук, в том числе анатомии, в котором наметились ростки основных ее направлений: эволюционное, функциональное, прикладное.

Анатомическое образование Н.И. Пирогова, начавшееся в стенах Московского университета, продолжалось в Дерптском профессорском институте, а также во время первой заграничной командировки (г. Берлин). В Германии он был поражен анатомическим нигилизмом профессоров и врачей, оторванностью анатомии от физиологии и медицины. Великолепное знание анатомии давалось Н.И. Пирогову путем напряженного труда. Двенадцать тысяч трупов, вскрытых я изученных им - вот источник, из которого он черпал знания о строении человеческого тела.

По Н.И Пирогову в понятии "хирург-анатом" одна часть должна быть подчинена другой. Необходима цель, единая и точная: либо открыть общее строение той или иной анатомической области, либо наметить пути для производства операций. Нельзя препарировать так, как это принято у анатомов, а итог отдавать хирургу. Николай Иванович отмечает: "Обыкновенный способ препарирования, принятый анатомами... не годиться для наших прикладных целей: удаляется много соединительной ткани, удерживающей различные части в их взаимном положении, вследствие чего изменяются их нормальные отношения. Мышцы, вены, нервы, удаляются на рисунках друг от друга и от артерий на гораздо большее расстояние, чем это существует в действительности**. Это дает право Н.И. Пирогову критической оценки "Анатомо-хирургических таблиц, объясняющих производство операций перевязывания больших артерий" И.В. Буяльского; «на одном из рисунков, изображающим перевязку подключичной артерии, автор удалил ключицу: таким образом, он лишил область главнейшей, естественной границы и совершенно запутал представление хирурга о топографическом отношении артерий и нервов к ключице, служащей главной путеводною нитью при операции, и о расстоянии

расположенных здесь частей друг от друга".

Н.И. Пирогов критикует "знаменитых профессоров" в "просвещенной Германии", "которые с кафедры говорят о бесполезности анатомических знаний для хирурга**, чей "способ отыскивания того или иного артериального ствола сводится исключительно на осязание: следует ощупать биение артерии' и перевязывать все то, откуда брызжет кровь**. Он так объясняет затрату трех четвертей часа при выделении плечевой артерии "маэстро Грефе**: "Операция от того сделалась трудной, что К.Т. Рафе попал в артериальное влагалище, а в волокнистую сумку". Н.И. Пирогов учился хирургической технике у К.Грефе* а анатомии - у Ф. Шлемма. Об анатомических препаратах Шлемма "repp Пирогов** говорил, как о произведении искусства. Анатомами-наставниками Н.И. Пирогова являются Х. И. Лодер, К.Вахтер и Ф. Шлемм*. В январе 1846 года, в самые тяжелые для Н.И. Пирогова дни отчаяния, был утвержден предложенный им совместно с академиком К.М.Бэром и профессором К. К. Зейдлицем, проект создания при Медико-хирургической академий Анатомического института. Так реализовалась мечта Н.И. Пирогова; он писал: "Несмотря на то, что я...пятнадцать лет занимаюсь анатомическими исследованиями, анатомия чисто описательная никогда, однако же; не была предметом моих занятий, и главная цель моих анатомических исследований было всегда приложение их к патологии, хирургии или по крайне мере к физиологии... Анатомия не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам; но что изучение ее так, же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других**.

Н.И. Пирогов, как " управляющий анатомическими работами** в созданном им институте продолжал анатомическую деятельность* начатую в Дерпте. Всего за годы работы в академии он сделал и описал около 12 тысяч секций. В результате этого появился его труд "Патологическая анатомия азиатской холеры** (1849) и другие работы на эту тему. Следует отметить, что при изучении холеры Н.И. Пирогов использовал методы химического исследования. Установленные им изменения в кишечнике при холере в значительной мере способствовали выяснению природы болезни, тогда новой для европейских стран и во многих отношениях загадочной.

Первые самостоятельные шаги НЛ Пирогов сделал и в ангиология. Начал экспериментальные исследования послужили предпосылкой к выполнению диссертации на тему: "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?". Эта работа сохранила свое значение до настоящего времени, потому что в ней показаны преимущества постепенной окклюзии крупного сосуда для развития окольного кровообращения» по сравнению с одномоментной перевязкой. В дальнейшем ангиологии он посвящает работу "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", в которой писал ".. Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом... Кафедра хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии... Только в руках практического врач* прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения**.

До Н.И. Пирогова изучению фасций не придавали значения. Впервые Николай Иванович тщательно и подробно описывает каждую фасцию со всеми ее перегородками отростками, расщеплениями и точками соединений. На основании этих данных и сформулировал определенные закономерности взаимоотношений фасциальных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями, то есть новые анатомические законы, позволяющие обосновать рациональный оперативный доступ к кровеносным сосудам. Анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных пучков с окружающими и фасциями и мышцами представлены на рисунках 6-12 из "Топографической анатомии" иллюстрированной разрезами, проведенными через замороженное тело человека в три направлениях Н.И.Пирогова.

Основной (первый) закон состоит в том; что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов, то есть задняя стенка фасциального футляра мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, расположенного рядом с мышцей* Влагалище плечевой артерии, сопровождающих ее вен в срединного нерва образовано расщеплением задней стенки футляра двуглавой мышцы плеча. Влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка образовано задней стенкой фасциального футляра локтевого разгибателя кисти. На бедре, у вершины бедренного треугольника, и в его средней трети, передняя стенка влагалища бедренных

артерии, вены я подкожного нерва образовано задней стенкой фасциального футляра

портняжной мышцы.

Второй закон касается формы сосудистого влагалища при растягивания стенок мышечных влагалищ, имеющих отношение к сосудам. Форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечном разрезе - треугольной), в виде трехгранной призмы. одна грань обращена кпереди, а две другие - медиально и латерально от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Н.И. Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, - основанием.

Третий закон об отношении сосудистых влагалищ к глубоким слоям области. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близ лежащей костью или капсулой сустава. Это соединение осуществляется либо путем сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом расположенной кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости, капсуле сустава или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, отрог собственной фасции плеча соединяет влагалище плечевых сосудов и срединного нерва с медиальной межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. У основания бедренного треугольника влагалище бедренных артерии и вены связано с капсулой тазобедренного сустава.

Важной деталью, способствующей облегчению ориентации в райе при выделении сосудов, является наличие белесоватых полосок на фасциях соответственно межмышечным промежуткам и сосудисто-нервным пучкам. Эти белесоватые полоски собственной фасции указывают на место слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Николай Иванович, вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении. Н.И. Пироговым наглядно представлена белесоватая полоска на фасции предплечья. В его верхней трети она соответствует промежутку между плечелучевой мышцей (лагерально) и круглым пронатором (медиально); в средней - промежутку между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. Эта белесоватая полоска располагается почти посередине передней области предплечья, что дало возможность Н.И. Пирогову назвать ее "белой линией** предплечья. По рассечении этой полоски хирург обнажает медиальный край плечелучевой мышцы и, отодвинув мышцу латерально, открывает заднюю фасциальную пластинку, глубже которой лежит лучевая артерия. Белесоватые полоски на фасциях Н.И. Пирогов считая надежными ориентирами для обнаружения сосудов. "С какой точностью и простотою, как рационально и верно можно найти артерию, руководствуясь положением этих фиброзных пластинок! Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, вся операция оканчивается в точно определенный промежуток временя**.

Дальнейшим: развитием учения Н.И. Пирогова о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций явилось: положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень представляет собой совокупности фасциальных мешков, или футляров, расположенных в определенном порядке вокруг одной иди двух костей.

Количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются; отмечаются различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того же отдела конечности. Это связано с изменениями в количеств мышц, начинающихся я прикрепляющихся на. разных участках конечностей, сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и иногда меняющих свою топографию (лучевой нерв), переходом мыши в сухожилия. Как показал Н.И. Пирогов, кровеносные сосуды нервы многократно делятся, объясняя различие количества и взаимоотношений отдельных фиброзных вместилищ на разных уровнях конечностей. Так, в дистальном отделе предплечья (в области лучезапястного сустава) он насчитывает 14 фасциальных футляров, тогда как в проксимальном (в области локтевого сустава) - 7-8.

В различных отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межкостной перепонке. В таких случаях образуются не полные влагалища, а полувлагалища (так их называл H.И. Пирогов), например, для надостной и полостной мышц, квадратного пронатора, мышц передней области голени.

Теория Н.И. Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение для обоснования путей распространения гнойных затеков, гематом и т.д. Кроме того, эта теория составляет основу учения о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанным А.В. Вишневским (на конечностях этот метод называете футлярной анестезией). А.В. Вишневский различает основной футляр, образованный собственной фасцией (апоневрозом) конечности, и футляры второго порядка* производные основного футляра, заключающие мышцы, сосуды, нервы. Как выражается А.В.Вишневский, в фасциальном футляре должна быть создана "ванна" для нервов тогда анестезия наступает почти мгновенно.

В каждом разделе "Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций" Н.И. Пирогов указывает границы области, где выполняется операция, называет все слов» которые разъединяет хирург и дает точные оперативные замечания. Операции прекрасно иллюстрированы: "хороший анатомо-хирургический рисунок должен служить для хирурга тем, чем карта-путеводитель служит путешествующему "

Н.И. Пирогов описал глубокое межмышечное пространство в нижней трети передней области предплечья, треугольник» являющийся ориентиром перевязки язычной артерии, сухожильное растяжение двуглавой мышцы плеча, венозный угол и др. В теоретическом плане очень важными являются работы Н.И. Пирогова по аппарату

движения.

Предложенный Н.И. Пироговым метод распила замороженных трупов заставил заново пересмотреть основы топографической анатомии. Довед<