До наступления консолидации отломки должны находиться в неподвижном состоянии.

В травматологии применяются как консервативные, так и оперативные методы лечения. Консервативный способ лечения представлен фиксационным и экстензионным методом.

Фиксационный метод лечения предполагает для создания покоя поврежденного сегмента конечности применение гипсовой повязки.

Данный метод показан:

Ø при переломах без смещения отломков,

Ø после одномоментной ручной репозиции отломков,

Ø при обширных повреждениях мягких тканей,

Ø после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.

Гипсовые повязки могут быть в виде лонгет ( Лонгета (франц. longuette) – длинная полоска из нескольких слоев гипсового бинта (гипсовая лонгета) или из быстро твердеющей пластмассы; применяется для наложения иммобилизующих повязок ), или в виде циркулярной повязки. Если для лечения применяется гипсовая лонгета, то больной может проводить дальнейшее лечение в амбулаторных условиях. Если больному наложена циркулярная гипсовая повязка, то он должен быть оставлен для дальнейшего лечения и наблюдения в лечебном учреждении до уменьшения или полного исчезновения отека поврежденного сегмента конечности.

Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны в следующих случаях:

Ø при значительном отеке поврежденного сегмента,

Ø сомнительной жизнеспособности его, обусловленного повреждением магистральных сосудов,

Ø при обширных повреждениях мягких тканей.

 

При фиксации поврежденного сегмента гипсовой повязкой необходимо соблюдать следующие правила:

Ø фиксировать поврежденный сегмент вместе со смежными суставами. гипсовая повязка должна надежно фиксировать поврежденный сегмент и не приводить к дополнительной травме мягких тканей, перед наложением гипсовой повязки костные выступы прикрывают слоем ваты.

Ø гипсовая повязка должна полностью повторять контуры фиксируемого сегмента.

Ø для наблюдения за конечностью в гипсовой повязке необходимо сделать доступными для осмотра пальцы стопы или кисти.

Ø в случаях появления признаков нарушения кровообращения или чувствительности, циркулярную повязку необходимо рассечь или снять, заменив ее шиной.

Ø для уменьшения отека поврежденной конечности ей необходимо создать возвышенное положение.

Ø после спадения отека (5-7 сутки посттравматического периода) больному необходимо произвести контрольное рентгенологическое исследование перелома через гипсовую повязку с целью своевременного выявления возможного вторичного смещения отломков.

Ø если после спадения отека гипсовая повязка становится свободной и недостаточно надежно фиксирует поврежденный сегмент, то такую повязку следует разрезать, сжать и дополнительно укрепить гипсовыми бинтами.

Недостатки фиксационного метода лечения заключаются в удлинения сроков восстановительного лечения, гиподинамия конечности приводят к мышечной гипотрофии и развитию контрактур суставов поврежденного сегмента конечности, при неправильно наложенной циркулярной гипсовой повязке возможно развитие ишемии поврежденного сегмента конечности с возможным развитием гангрены.

Экстензионный метод постоянного вытяжения.

Цель метода – постепенная репозиция отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли (4 - 6 недель). Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается.

Метод постоянного скелетного вытяжения позволяет избежать мышечной гипотрофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению, вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломков при сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавливается повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование костной мозоли, предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих осложнений. Больная конечность доступна осмотру, а движения начинаются с первых дней лечения.

В зависимости от способа фиксации тяги выделяют лейкопластырное вытяжение и собственно скелетное вытяжение.

Лейкопластырное вытяжение применяется у детей до 3-х лет при переломе бедра по методике Шеде. При этом лейкопластырь наклеивается к наружной и внутренней поверхностям бедра и голени. Во избежание пролежня на лодыжках в петлю пластыря вставляют дощечку-распорку. Ногу, разогнутую в коленном суставе, подвешивают на раме и фиксируют грузом, привязанным к бечевке, идущей через блок, к дощечке-распорке.

При скелетном вытяжении через отломки проводят спицы, к которым фиксируют специальные скобы, за которые осуществляют тягу с помощью груза и системы блоков.

Недостатки метода в том, что больной вынужденно "прикован" к постели, метод требует длительного постельного режима и специального ухода за больным, увеличения сроков пребывания в стационаре.

У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено.

К возможным осложнениям метода следует отнести воспалительные процессы различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения.

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются:

Ø для верхней конечности, при переломах плеча - локтевой отросток,

Ø для нижней конечности, при переломах таза и бедра - надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости.

Ø при переломах голени спица проводится за надлодыжечную область,

Ø при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза - за пяточную кость.

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча - 2-4 кг, бедра - 15% от массы пострадавшего, при переломах голени - 10%, а при переломах таза - на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или смещения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.

Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения должна занимать определенное вынужденное положение. При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов.

Длительность постельного режима зависит от места перелома. При переломах лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра - 6 недель.

Оперативный метод лечения.

Сущность метода состоит в том, что репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. К достоинствам метода следует отнести его надежность, хотя вскрытие места повреждения кости может приводить к местным осложнениям.

Показаниями к оперативному методу лечения относятся

Ø открытые переломы,

Ø переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов,

Ø отрывные переломы с образованием значительного диастаза между отломками.

Ø при интерпозиции мягких тканей и осколков в зоне перелома,

Ø при невправимых (например, изолированный перелом большеберцовой кости) и неудерживаемых переломах (при косой плоскости излома, винтообразных переломах),

Ø при безуспешной закрытой ручной репозиции отломков.

В предоперационном периоде следует тщательно обследовать пострадавшего на предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству.

Противопоказания:

Ø общее тяжелое состояние больного, с сопутствующей травмой.

Ø ранний посттравматический период осложнился шоком. При этом, больного выводят из шока и только после этого возможно проведение открытой репозиции перелома и металлоостеосинтеза.

Ø при тяжелых формах декомпенсации хронической сопутствующей патологии,

Ø при наличии в месте предполагаемого разреза признаков воспаления

Классический остеосинтез

При классическом оперативном лечении перелома во время хирургического вмешательства выполняют открытую одномоментную ручную репозицию.

Фиксацию отломков производят во время операции. Отломки соединяют с помощью различных металлических конструкций. При их расположении внутри костномозгового канала остеосинтез называют интромедуллярным, при расположении фиксирующего устройства на поверхности кости — экстрамедуллярным. После операции, используют на некоторое время иммобилизацию (гипсовые лонгеты, мягкие повязки).

Для осуществления интрамедуллярного (внутрикостного) остеосинтеза используют металлические спицы и стержни (штифты) различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает стабильное положение отломков.

Для экстрамедуллярного (накостного) остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с шурупами или болтами и многие другие конструкции. После сращения перелома обычно через 6—12 мес. металлические конструкции удаляют. В ряде случаев от удаления приходится отказываться, особенно у пожилых пациентов, у которых имеется высокая степень операционного риска.

Достоинства метода

Ø идеально точная репозиция отломков

Ø надёжная их иммобилизация,

Ø ранняя нагрузка на конечность.

Недостатк и метода

Ø риск наркоза и самой операции,

Ø наличие инородного тела (металлоконструкция) и

Ø дополнительная травматизация тканей в области перелома,

Ø возможность развития инфекции (прежде всего остеомиелита),

Ø повторное вмешательство для удаления конструкции.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный метод лечения. Сущность этого метода лечения заключается в том, что в зону повреждения кости не вмешиваются. Иногда даже не вскрывается место перелома. Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами, чаще всего последовательно. Аппарат, состоящий из 4 колец (по два - на центральном и периферическом отломке), позволяет репонировать отломки и создать достаточную компрессию в зоне перелома для надежного сращения имеющегося повреждения.

Достоинства данного метода лечения:

Ø достижение репозиции закрытым способом,

Ø возможность репонирования отломков,

Ø создание дозированной неподвижности в зоне нарушения целости кости,

Ø непродолжительное пребывание больного в стационаре,

Ø отсутствие необходимости в длительном постельном режиме.

Этот метод показан:

Ø при открытых переломах,

Ø при переломах с большими дефектами покровных тканей,

Ø при оскольчатых, осложненных переломах.

Отсутствие фиксации смежных с переломом суставов позволяет рано назначить лечебную гимнастику, в результате чего значительно сокращается период реабилитации. Безусловно, что наличие повреждения целости покровных тканей в местах проведения спиц, может способствовать возникновению гнойно-воспалительных осложнений. Однако, при правильном уходе за кожей у спиц аппарата частота таких осложнений ничтожно мала.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ:

Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мягких тканей, кровотечения, нарушениям консолидации переломов относятся, повреждения мягких тканей, жировая эмболия, развитие инфекции,

Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный сустав, анкилоз.

К нарушениям консолидации переломов относятся:

1.Замедленная консолидация переломов.

2. Ложный сустав.

Замедленная консолидация переломов. Причины:

1) общие: недостаток витаминов, Са⁺, пожилой возраст, сопутствующие заболевания;

2) местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует. Причины: остеомиелит, полная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Лечение: При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее лечение (препараты кльция, витамины и др.).

При ложном суставе - лечение оперативное:

1)удаление мягких тканей;

2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.

Реабилитация.