Антропонозные и трансмиссивные инфекции — КиберПедия 

Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...

История развития пистолетов-пулеметов: Предпосылкой для возникновения пистолетов-пулеметов послужила давняя тенденция тяготения винтовок...

Антропонозные и трансмиссивные инфекции

2017-11-27 466
Антропонозные и трансмиссивные инфекции 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Риккетсиозы

Риккетсиозы — группа антропозоонозов, вызываемых патогенными риккетсиями. Переносчики инфекции — вши, блохи и клещи, болеющие риккетсиозами. Кроме них, могут болеть дикие и домашние животные (резервуар инфекции в природе). Больной человек — источник инфекции только при эпидемическом сыпном тифе и волынской лихорадке. Остальные риккетсиозы — эндемические инфекции, их наблюдают только в соответствующих природных очагах.

Риккетсии открыты американским бактериологом Риккетсом, в честь его основоположник современного учения о риккетсиозах — бразильский бактериолог Э. да Роха Лима назвал возбудителей сыпного тифа риккетсиями. Большинство патогенных для человека риккетсий относят к родам Rickettsia, Rochalimaea и Coxiella. Патогенные риккетсии образуют токсические вещества и вызывают гемолиз эритроцитов. Патогенез всех риккетсиозов, кроме Q-лихорадки, сходен (см. ³).

Эпидемический сыпной тиф

Эпидемический (вшивый) сыпной тиф — острый риккетсиоз с поражением мелких сосудов, головного мозга, интоксикацией и распространённой розеолёзно-петехиальной сыпью. Заболевание относят к группе особо опасных инфекций. Эпидемический сыпной тиф распространён повсеместно, чаще его диагностируют весной и летом. Наибольшая эпидемия зареги

Рис. 17-15. Корь. Пятна Коплика–Филатова на слизистой оболочке щёк

стрирована в России в 1914–1922 гг., когда заболело более 25 млн человек и 3 млн погибло.

Первое клинико-эпидемическое описание заболевания принадлежит Фракасторо. Инфекционная природа заболевания и циркуляция возбудителя в крови доказаны О.О. Мочутковским в опыте самозаражения кровью больного.

Этиология. Возбудитель — риккетсия Провацека (R.  prowazekii), источник инфекции — больной человек, начиная с последних 2–3 дней инкубационного периода и до 7–8 сут после нормализации температуры тела. Путь передачи — трансмиссивный, переносчик — платяные, реже головные вши. Входные ворота инфекции — мелкие повреждения кожи.

Патогенез. Заражение вши происходит от больного тифом человека, при укусе она заражает здоровых лиц, выделяя инфицированные фекалии, вызывающие зуд. Человек расчёсывает кожу, втирая риккетсии, в результате чего последние попадают в кровоток. Длительность инкубационного периода — 7–14 дней.

Попадание риккетсий в кровь вызывает генерализованное поражение эндотелия микроциркуляторного русла различных органов, особенно продолговатого мозга. Риккетсии обладают сродством к эндотелию сосудов. Они связываются с холестеринсодержащими рецепторами, далее происходит их поглощение эндотелиоцитами путём эндоцитоза, размножение в эндотелиоцитах и разрушение последних. Возникает сегментарный или круговой некроз сосудистой стенки и периваскулярная гранулематозная воспалительная реакция. Выделение эндотоксина активирует калликреин и кинины, вызывая местное свёртывание крови.

По мере распространения возбудителя поражение сосудов принимает генерализованный характер. На коже появляется пятнисто-папулёзная сыпь, диссеминированный тромбоз сосудов приводит к развитию ишемии и некротических изменений в периваскулярных тканях. Возрастает проницаемость сосудов, это ведёт к отёкам и геморрагиям с развитием шока. Характерны поражения ЦНС: менингоэнцефалит, параличи и парезы

Рис. 17-16. Коревая интерстициальная пневмония. Инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами и макрофагами (A), в отдельных альвеолах есть гиалиновые мембраны (B), видны гигантские многоядерные клетки (C). Окраска гематоксилином и эозином (´240)

сфинктеров. Генерализованный васкулит связан с токсикопаралитическим поражением мелких сосудов, последовательным угнетением вазомоторного центра, симпатической нервной системы и надпочечников, что приводит к падению АД, нарушению сердечной деятельности, дыхания и смерти.

Возбудитель способен десятилетиями сохраняться в организме реконвалесцентов и при снижении иммунитета вызывать рецидивы в виде болезни Брилля–Цинссера. При этом болезнь протекает значительно легче.

Морфология. Макроскопически характерных изменений нет. На коже и конъюнктиве глаз — красновато-коричневая сыпь в виде пятен и точек. Мягкие мозговые оболочки тусклые, отёчные, головной мозг полнокровный, увеличена и полнокровна селезёнка, преимущественно жировая дистрофия паренхиматозных органов.

Основной морфологический субстрат болезни — генерализованный сыпнотифозный васкулит. В начале заболевания обнаруживают набухание, деструкцию и слущивание эндотелия. Возникает деструктивный эндоваскулит. В артериолах и капиллярах в очагах деструкции образуются тромбы (деструктивный эндотромбоваскулит). Затем нарастает пролиферация эндотелия, адвентициальных клеток, перицитов (деструктивно-пролиферативный эндотромбоваскулит). В стенках сосудов возникают лимфоидные инфильтраты, включающие единичные нейтрофилы. Очаги эндо- и периваскулярной инфильтрации имеют вид узелков, которые называются сыпнотифозными гранулёмами Попова (впервые описаны им в ЦНС в 1875 г.). Эти гранулёмы — наиболее типичный признак сыпного тифа. Их обнаруживают во всех органах, за исключением печени, селезёнки, лимфатических узлов и костного мозга, в разных органах они могут иметь особенности. Сыпнотифозная экзантема также связана с васкулитом и формированием гранулём. При тяжёлом течении преобладают некротические васкулиты со множественными геморрагиями.

В мозговых оболочках возникают отёк, полнокровие, незначительная инфильтрация (серозный менингит). В головном мозгу на фоне нарушений микроциркуляции (гиперемия, стазы) на 2 нед находят гранулёмы. Их локализация — серое вещество продолговатого мозга и моста, ножки мозга, подкорковые узлы, задняя доля гипофиза. Наблюдают также дистрофию нейронов, периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов. Такие изменения типичны для энцефалита и исчезают на 6 нед заболевания. В симпатической нервной системе — сходные воспалительные изменения с более выраженным поражением нейронов (ганглионит).

В сердце наблюдают интерстициальный миокардит с очаговой инфильтрацией стромы лимфоцитами, плазмоцитами и формированием гранулём. Реже воспаление носит диффузный характер. Возможно поражение артерий крупного и среднего калибра с развитием некроза эндотелия, реже — поражение мышечной оболочки и тромбоз. Это вызывает нарушения гемодинамики в различных органах с развитием гангрены, инфарктов, кровоизлияний.

В эндокринных железах — межуточное воспаление, васкулиты, гранулёмы. В мозговом веществе надпочечников — очаги некрозов и кровоизлияния.

Клинические проявления эпидемического сыпного тифа:лихорадка, сильная головная боль, миалгия, сыпь на туловище, позднее — на конечностях. При осмотре отмечают гиперемию кожи лица, шеи, верхнего отдела грудной клетки. Ранний признак — энантема Розенберга в виде петехий на слизистой оболочке мягкого нёба и язычка (у 90% больных). Сосуды склер инъецированы («синдром кроличьих глаз»). На третьи сутки возникают пятна Киари–Авцына (багрово-синеватые пятна на переходной складке конъюнктивы). В начале заболевания лихорадка постоянная, а с 9–11 сут — ремиттирующая. На высоте заболевания температура тела достигает 40–41 °C.

Осложнения. Поражение прессорных систем и миокарда у больных вызывает стойкую гипотонию. Часто развиваются трофические нарушения в коже и подкожной клетчатке, где от незначительного давления возникают очаги некроза — пролежни, олеогранулёмы. Поражение шейных симпатических узлов и угнетение секреции слюнных желёз — причины вторичного инфицирования (гнойный отит, паротит, пневмония, сепсис).

Прогноз неблагоприятный. Смерть больных наступает от острой сердечной недостаточности и осложнений, связанных с изменениями в ЦНС и сосудах. Наивысшую летальность наблюдают у людей старше 40 лет. У детей сыпной тиф протекает легко, летальность низкая. Смертность при отсутствии лечения составляет 10–60% (см. ³).

ВИЧ - инфекция и СПИД

ВИЧ-инфекция связана с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) из рода ретровирусов, поражающим лимфоциты, макрофаги и нервные клетки. Проявление заболевания — медленно прогрессирующий иммунодефицит, от бессимптомного носительства до смертельных заболеваний.

Синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД)  — вторичный синдром иммунодефицита, возникающий в результате ВИЧ-инфекции. Характерно полное угнетение иммунной системы, развитие оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями, и опухолей (см. главу 6).

Этиология. Возбудители — вирусы ВИЧ рода Retrovirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. Известны два типа вируса:

· ВИЧ-1 (HIV-1) — основной возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа
в мире;

· ВИЧ-2 (HIV-2) — менее вирулентный вирус, основной возбудитель СПИДа в Западной Африке.

Источник инфекции — человек в любой стадии заболевания. Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, слюны и других биологических жидкостей. Пути передачи — половой, парентеральный, трансплацентарный.

Группы риска: гомосексуальные и бисексуальные мужчины (43%), лица, вводящие наркотические вещества внутривенно (31%), гетеросексуалы (10%), реципиенты крови и её компонентов, трансплантируемых органов (2%), больные гемофилией (1%), гетеросексуальные партнёры больных ВИЧ-инфекцией, дети, чьи родители принадлежат к одной из групп риска.

Патогенез. При заражении вирус попадает в кровь непосредственно (при инъекции) или через повреждённую слизистую оболочку половых путей. Вирус избирательно связывается с активированными CD4+-клетками (T-лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, другими клетками, экспрессирующими CD4+-подобные молекулы), он использует молекулу CD4 в качестве рецептора. Эти клетки распознают вирусный антиген и выполняют функции T-хелперов/амплификаторов. При заражении моноциты и макрофаги не гибнут, а становятся средой обитания и репродукции возбудителя. Основной резервуар ВИЧ — лимфоидные ткани, в них возбудитель постоянно размножается. Заболевание имеет несколько стадий.

· Ранняя виремическая (бессимптомная) стадия. Защитные системы организма сдерживают репродукцию возбудителя. Появление вирусных гликопротеинов в цитомембране заражённых T-клеток запускает иммунные механизмы, направленные против этих клеток (активация T-киллеров и реакций антителозависимой цитотоксичности). Репликация вируса незначительна. Происходит временное уменьшение общего количества CD4+-лимфоцитов, возрастает количество циркулирующих ВИЧ-инфицированных CD4+ T-лимфоцитов.

· Стадия иммуносупрессии. Накопление неинтегрированной вирусной ДНК в цитоплазме инфицированных клеток вызывает бурную репликацию ВИЧ и гибель клеток. ВИЧ инфицирует клетки-предшественники в тимусе и костном мозгу, что снижает регенерацию и уменьшает пул CD4+ T-лимфоцитов. Инфицированные моноциты могут взаимодействовать с незаражёнными CD4+-макрофагами и T-лимфоцитами, образуя синцитии и способствуя прямой передаче вируса от клетки к клетке. Это сокращает число жизнеспособных циркулирующих CD4+ T-лимфоцитов. Усиление репликации ВИЧ, выход вирусов из заражённых клеток вызывают вторую волну вирусемии, CD4+-T-лимфоциты погибают. Это происходит за 14–16 мес до появления симптоматики СПИДа. Со второй волной вирусемии совпадает падение уровня антител.

· Терминальная стадия. Происходят уменьшение вирусемии и титров антител, общее сокращение CD4+ клеточной популяции и быстрый переход в СПИД (см. ³).

Морфология. Типичны изменения в лимфатических узлах, ЦНС, органах дыхания и пищеварения, коже, появление опухолей — саркомы Капоши и лимфомы. Эти изменения возникают, начиная со второго периода болезни.

Лимфатические узлы увеличены, в них наблюдают характерную гиперплазию лимфоидных фолликулов и их герминативных центров, что отражает неспецифическую активацию B-клеток. В третьем периоде, при полном истощении лимфоидной ткани, лимфатические узлы резко уменьшены, их находят с трудом. У больных развивается ВИЧ-энцефаломиелит. Очаги размягчения обнаруживают в белом веществе и подкорковых узлах, чаще в боковых и задних столбах спинного мозга. Микроскопически характерны микроглиальные узелки, многоядерные симпласты, содержащие частицы ВИЧ, в белом веществе — вакуолизация клеток глии и демиелинизация.

У 40% больных ВИЧ-инфекцией развиваются злокачественные опухоли, преимущественно саркома Капоши. У больных СПИДом она имеет злокачественный характер с генерализацией процесса, поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, лёгких и других внутренних органов. Макроскопически саркома Капоши выглядит как багрово-красные пятна, изъязвлённые бляшки и узлы на коже дистальных отделов нижних конечностей. Микроскопически опухоль состоит из хаотично расположенных тонкостенных сосудов и пучков веретёнообразных клеток. В строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. При самопроизвольном рубцевании на месте опухоли остаются депигментированные пятна.

Лимфомы у больных СПИДом наблюдают реже (преимущественно B-клеточные и лимфома Беркитта).

Клинические проявления. ВИЧ-инфекция имеет следующие стадии: сероконверсия, бессимптомная стадия, ранняя симптоматическая, поздняя симптоматическая, стадия прогрессирования.

· Стадия сероконверсии — начало острого заболевания. Инкубационный период — от нескольких недель до нескольких месяцев после инфицирования. Его продолжительность зависит от путей и характера заражения, инфицирующей дозы, состояния иммунной системы больного на момент заражения. В крови можно обнаружить вирус и вирусные антигены при отсутствии специфических антител. Вирусемия достигает пика к 10–20 сут после заражения и продолжается до появления специфических антител. После этого происходит резкое уменьшение количества вирусов (у большинства инфицированных ВИЧ-1 — через 3–6 мес после заражения). Затем у 50–90% больных отмечают симптомы, напоминающие инфекционный мононуклеоз или простуду (головная боль, лихорадка, кожная сыпь, лимфаденопатия), спонтанно исчезающие в течение нескольких недель.

· Бессимптомная стадия. Пациенты отмечают увеличение всех групп лимфатических узлов и головную боль.

· Ранняя симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции длится 3–5 лет. Характерны лихорадка, повышенная потливость ночью, общая слабость, хроническая диарея, генерализованная лимфаденопатия, головная боль при отсутствии специфических или оппортунистических инфекций. Затем развиваются кандидоз ротовой полости, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, инфекции верхних и нижних дыхательных путей, пиодермия и заболевания периодонта.

· Поздняя симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции (преСПИД) длится несколько лет. При прогрессирующем уменьшении числа CD4+ T-лимфоцитов на фоне умеренного иммунодефицита возрастает риск развития оппортунистических инфекций.

· Стадия прогрессирования заболевания (стадия СПИДа) длится около 2 лет. Характерно полное нарушение функций иммунной системы и развитие оппортунистических инфекций. Уровень специфических антител снижен, количество вирусных антигенов нарастает. Прогрессирует истощение у взрослых и задержка развития у подростков. Развиваются неврологические заболевания и психические расстройства, саркома Капоши, лимфоцитарные интерстициальные пневмониты у подростков и детей. Сочетание различных инфекций и опухолей придаёт картине СПИДа выраженную полиморфность.

Прогноз неблагоприятный. Смерть наступает от оппортунистиче­ских инфекций и генерализации опухолей. Летальность — 100%.

Оппортунистические инфекции

Оппортунистическими называют инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами. Для них характерно тяжёлое рецидивирующее течение, склонность к генерализации, устойчивость к лечению.

Возбудители оппортунистических инфекций — простейшие (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридии), грибы (кандиды, криптококки), вирусы (цитомегаловирусы, вирусы герпеса, медленных инфекций), бактерии (M.  avium, M.  intracellulare, легионеллы, сальмонеллы), энтеробактерии. При снижении резистентности организма они способны проникать в ткани и вызывать в основном гастроэнтериты, инфекции мочевыводящих путей, иногда септицемию. При прогрессирующем уменьшении числа CD4+ T-лимфоцитов риск возникновения оппортунистических инфекций возрастает.

Герпетическая инфекция

Герпетическую инфекцию вызывает группа вирусов, патогенных для человека и животных. Среди них наиболее известны вирусы простого герпеса 1 (ВПГ-1) и 2 (ВПГ-2), входящие в подсемейство Alphaherpesviruses и поражающие почти каждого человека.

Этиология. Единственный резервуар ВПГ-1 и ВПГ-2 — человек. Для возникновения первичной инфекции необходим прямой контакт с отделяемым пузырьков или слюной, например, при поцелуях. Показано, что инфицирование ВПГ-1, вызывающим herpes labialis, происходит в раннем возрасте, а ВПГ-2, поражающим половые органы, — после начала половой жизни. Передача ВПГ-2, вероятно, возможна со спермой. Перинатальное заражение происходит при прохождении плода по родовым путям, однако вирус способен инфицировать плод и в матке, что обусловлено дефектами амниотической оболочки или возможностью вируса проникать сквозь неё. При внутриутробном заражении возникает риск развития микроцефалии и пороков органов у плода. Инфицирования можно избежать при родоразрешении путём кесарева сечения.

Патогенез. Для проникновения возбудителя необходимо его попадание на слизистые оболочки, после чего он проникает в эпителиальные клетки и в них размножается. Затем, мигрируя из первичного очага, возбудители попадают в сенсорные ганглии (ВПГ-1 — в тройничный, а ВПГ-2 — в поясничный узлы), где длительно циркулируют. У инфицированных людей серологические пробы, выявляющие ВПГ, позитивны пожизненно (латентная инфекция). Клинические проявления заболевания возникают часто, но не у всех инфицированных лиц. Пусковые механизмы — переохлаждение, избыточная инсоляция, менструации, нарушения обмена веществ, стрессовые ситуации. Оба вируса вызывают аналогичные поражения, однако их локализация зависит от типа возбудителя.

Клинико-морфологические проявления. Выделяют врождённую и приобретённую, локализованную и генерализованную формы герпеса.

· Локализованная форма, или простой герпес, наиболее часто поражает красную кайму губ, кожу лица, слизистую оболочку ротовой и носовой полостей, конъюнктиву глаз, половые органы. Первичный герпетический гингивостоматит часто вызывает дисфагию и лихорадку. У детей в возрасте 1–3 лет чаще наблюдают стоматит с образованием характерных афт и лимфангитом. В области поражения возникают припухлость, покраснение с последующим образованием множества мелких пузырьков, кожа вокруг них отёчна и гиперемирована. Пузырьки заполнены серозным, реже — серозно-геморрагическим экссудатом, при их малейшем травмировании образуются эрозии или язвочки. При подсыхании пузырьков возникает корочка, позже отпадающая. Микроскопически видны баллонная дистрофия, некроз эпителия, скопление серозного экссудата в эпидермисе. В дерме — гиперемия сосудов, отёк, периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, по периферии очагов поражения — скопления гигантских клеток. Характерны внутриядерные базофильные включения, окружённые зоной просветления (тельца Каудри). При электронной микроскопии выявляют капсиды вируса в ядрах и цитоплазме поражённых клеток. При гибели клеток происходит высвобождение вирусных частиц. Выздоровление обычно наступает через 7–10 сут.

G Рецидивирующий herpes labialis протекает в виде рецидивов, обычно после переохлаждения. Заболевание часто вызывает общее недомогание или лихорадку, иногда носит генерализованный характер.

G Герпетические кератиты могут быть первичными и рецидивирующими. Последние могут вызвать необратимую потерю зрения вследствие развития дендритных язв роговицы, особенно в области зрачка.

· Генерализованная форма герпеса. Острый герпетический менингоэнцефалит, вызываемый ВПГ-2, изредка встречаются при гематогенной генерализации или распространении инфекции периневрально, с демиелинизацией нервных волокон. У больных отмечают психические, а затем неврологические нарушения. Летальность составляет 80–90%, у выживших часто развивается слабоумие. Макроскопически мозговые оболочки отёчны, гиперемированы, головной мозг дряблый, с очагами серого размягчения. В области височных долей полушарий иногда видны кисты, заполненные серо-розовой кашицеобразной массой. Размеры очагов поражения — от микроскопических до крупных, вплоть до тотального поражения, чаще в сером веществе полушарий, реже в базальных ядрах. Микроскопически в мозговых оболочках, помимо отёка, — незначительная лимфоцитарная инфильтрация. В веществе мозга — продуктивные васкулиты и тромбоваскулиты сосудов микроциркуляторного русла, диапедезные кровоизлияния, множественные колликвационные некрозы. При электронной микроскопии видны внутриядерные включения вирусных частиц в нейронах. Иммунофлюоресценция обнаруживает антигены ВПГ-2. Затяжное, хроническое течение заболевания с обострениями приводит к гидроцефалии. При этом, наряду со свежими очагами некрозов, заметны кисты, очаги обызвествлений и глиальные рубцы.

· Генитальный герпес протекает с характерными поражениями половых органов. Тяжёлые случаи вызывают общее недомогание и лихорадку. Поражения обычно исчезают через 10–14 дней, но часто рецидивируют.

· Врождённая форма герпеса.

G Врождённая локальная слизисто-кожная форма проявляется распространённой везикулярной сыпью с постоянным появлением новых элементов в течение 1–1,5 мес. Бывает поражена вся кожа, слизистые оболочки ротовой и носовой полостей, дыхательных путей, конъюнктива глаз. Возможен регионарный лимфаденит.

G Врождённый генерализованный герпес протекает с поражением многих органов и ЦНС, в большинстве случаев без поражений кожи и слизистых оболочек. Типичны изменения печени — она увеличена, пёстрая на разрезе с желтоватыми мелкими очагами некрозов. В коре надпочечников — геморрагии, в лёгких — мелкоочаговая пневмония, в головном мозгу — мелкие очаги некроза, реже гидроцефалия или очаговый глиоз. Дистрофию паренхимы и очаги некрозов находят в селезёнке, почках, надпочечниках, костном мозгу, лёгких. По периферии некрозов — незначительная лимфоцитарная инфильтрация.

Осложнения: присоединение вторичной инфекции, иридоциклит и отслойка сетчатки при поражении конъюнктивы. Реже наблюдают герпетическую экзему (герпетиформные поражения Капоши) с появлением герпетических пузырьков на месте предшествующей экземы.

Прогноз зависит от формы поражения. Наиболее тяжело протекает врождённый герпес (при генерализованной форме летальность до 80%, при изолированном поражении ЦНС — 50%). При слизисто-кожных формах прогноз благоприятный (см. ³).

Заболевания, вызываемые простейшими и гельминтами

Малярия

Малярия (от лат. mala aria) — заболевание человека, вызываемое простейшим внутриклеточным паразитом рода Plasmodium и характеризующееся преимущественным поражением ретикулярной ткани и эритроцитов. Малярия — биоценоз, и для развития заболевания необходим промежуточный хозяин — комар рода Anopheles.

Этиология. Различные варианты болезни вызывают Р.  falciparum  — возбудитель тропической малярии, P.  vivax  — причина трёхдневной малярии, P.  malariae  — возбудитель четырёхдневной малярии и P.  ovale  — возбудитель малярии типа трёхдневной. Источник заражения — человек, страдающий малярией, его инфицированная кровь содержит мужские и женские половые клетки плазмодиев (гаметы). При укусе больного самкой комара Anopheles кровь попадает в её желудок, где происходит половое развитие плазмодиев (спорогония). Гаметы проходят стадии от зиготы до спорозоитов, накапливающихся в слюнных железах насекомого. Во время сосания крови спорозоиты попадают в организм человека, где происходит их тканевое и эритроцитарное бесполое развитие (шизогония).

На поверхности спорозоитов есть белки, аналогичные сывороточным тромбосподину и пропердину, к ним гепатоциты имеют рецепторы. Благодаря этому спорозоиты прикрепляются к гепатоцитам, проникают в них и быстро размножаются, проходя через стадии трофозоитов и шизонтов до тканевых мерозоитов.При разрушении гепатоцитаосвобождается около 30 тыс. мерозоитов. С помощью лектиноподобных молекул они связываются с сиаловыми остатками молекул гликофорина поверхности эритроцита, выделяют протеазы и проникают в эритроциты, где происходит размножение. При этом с помощью ферментов мерозоиты гидролизируют гемоглобин, из его простетической части возникает малярийный пигмент, или гемомеланин.

Цикл эритроцитарной шизогонии при тропической, трёхдневной и овале-малярии занимает 48 ч, а при четырёхдневной — 72 ч. В эритроцитах паразиты проходят те же стадии развития с образованием эритроцитарных мерозоитов. Последние, разрушая эритроцит, выходят в кровь, большинство из них приобретает половую форму — гаметоцитов и становится добычей комаров, сосущих кровь заражённого человека.

При созревании внутри эритроцитов паразиты вырабатывают белки — секвестрины, формирующие на поверхности эритроцитов выступы — головки. Секвестрины посредством ICAM-1 связываются с эндотелием сосудов, благодаря чему происходит удаление заражённых эритроцитов из кровотока. Они попадают в селезёнку, и незрелые паразиты погибают. Эритроциты, наполненные зрелыми шизонтами, не бывают изолированы в селезёнке и вновь попадают в кровоток.

Эпидемиология. Малярию выявляют повсеместно, чаще в тропиках и субтропиках. Ежегодно в мире малярией заболевает около 250 млн человек, из них 1–1,5 млн погибает. Источник инфекции — больные люди, комар — её резервуар. Механизм заражения — трансмиссивный. Возможно заражение при переливании инфицированной крови, использовании нестерильных инструментов, а также передача плазмодиев от матери к плоду при тропической малярии. Заболевание имеет сезонность, связанную с активностью комаров.

Патогенез. Массивный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов приводит к анемии и надпечёночной желтухе. Из эритроцитов попадают в кровоток шизонты паразита и гемомеланин. Шизонты вновь внедряются в эритроциты, а гемомеланин поглощают макрофаги, в результате возникают гемомеланоз и гемосидероз органов ретикулоэндотелиальной системы. При длительном течении малярии эти изменения приводят к склерозу органов. Разрушение эритроцитов с выделением в кровь эндопирогенов, накоплением в ней паразитов, продуктов их жизнедеятельности, выброс активированными макрофагами воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО и других) вызывают характерную интермиттирующую лихорадку, возникающую в момент выхода паразитов из эритроцитов. Интервалы между приступами лихорадки зависят от цикла развития плазмодия.

Начало заболевания острое, температура тела достигает 40–41,5 °C, затем резко падает до 35,0–36,0 °C, что сопровождается потрясающими ознобами. Наиболее важную роль в патогенезе малярии играют сосуды микроциркуляторного русла. При резком подъёме температуры расширение сосудов приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови и падению АД. Этому способствуют адгезия к эндотелию капилляров повреждённых эритроцитов (при тропической малярии), циркуляция в крови большого количества остатков эритроцитов, а также циркуляция и фиксация на стенках микроциркуляторных сосудов иммунных комплексов. В итоге происходят повреждение сосудов, плазморрагия, диапедезные кровоизлияния, повышение вязкости крови. Микроциркуляторные сосуды перестают проводить кровь вследствие пареза, возникают стазы эритроцитов и сладжи. После пареза сосудов развивается их спазм, способствующий образованию микротромбов. Это приводит к тяжёлым ишемическим повреждениям внутренних органов, особенно головного мозга, печени и почек. Иногда при этом возникают малярийная кома, токсический шок и отёк лёгких.

Малярия протекает остро в виде приступов и хронически (см. ³).

Морфологическая картина зависит от формы заболевания.

· Трёхдневная малярия. Возникают анемия, надпечёночная (гемолитическая) желтуха, распадающиеся эритроциты попадают из кровотока в селезёнку. Высвобождённый гемомеланин и фрагменты гемоглобина попадают в клетки ретикулоэндотелиальной системы и макрофаги, где происходит образование гемосидерина. Это приводит к увеличению печени (гепатомегалии), селезёнки (спленомегалии), гиперплазии костного мозга, при этом органы становятся тёмно-серыми, почти чёрными. Масса селезёнки возрастает до 3 кг. В острой стадии из-за полнокровия и гиперплазии ретикулярных клеток селезёнка мягкая. При хроническом течении в ней происходят склеротические изменения и уплотнение. Печень при острой малярии увеличена, полнокровная, на разрезе тёмно-серого цвета, микроскопически видна гиперплазия звёздчатых эндотелиоцитов, отложение в них гемомеланина и гемосидерина. При хроническом течении развивается выраженный фиброз печени. Костный мозг также тёмно-серого цвета. В почках — застойное полнокровие, в клубочках обнаруживают гемомеланин, а в канальцах — гемоглобиновые цилиндры. В миокарде могут возникать очаги ишемии и некроза.

· Четырёхдневная малярия вызывает в органах практически те же изменения.

· Тропическая малярия, наряду с аналогичными изменениями во внутренних органах, имеет особенности, связанные с жизненным циклом паразита. У больных малярией в эндотелии, особенно мозговых сосудов, повышено содержание ICAM-1, рецепторов тромбосподина и CD46. По этой причине происходит скопление поражённых эритроцитов в терминальных отделах микроциркуляторных сосудов и паразитарный стаз крови (рис. 17-20). Возникает ишемия, особенно опасная в головном мозгу, так как при этом гибнут нейроны, возникают гранулёмы из пролиферирующих олигодендроглиоцитов и макрофагов (гранулёмы Дюрка). Эти изменения мозга приводят к смерти 80% детей, страдающих тропической малярией.

Клиническая картина

· Тропическая малярия. Инкубационный период — 8–16 дней, его сменяет продромальный период. Через 2–3 дня внезапно возникают озноб, высокая лихорадка, головная боль, тахикардия, миалгия, артралгия, возбуждение, падает АД. Болезнь имеет характер приступов, обычно дневных, после чего в течение нескольких часов температура тела нормальна (апирексия). Появляются гепато- и спленомегалия, а также синдром диспепсии.

· Трёхдневная малярия протекает относительно доброкачественно. Инкубационный период — 14 дней, но может достигать 6–14 мес. После продромального периода начинаются чётко очерченные приступы: между 11 и 15 ч, через равные интервалы, длительность приступа — 5–8 ч, во время падения температуры — профузный пот. Период апирексии длится 40–43 ч. Без лечения продолжительность болезни — 4–5 нед, характерны ранние и поздние рецидивы.

· Четырёхдневная малярия. Инкубационный период — 25–42 дня. Приступы лихорадки напоминают трёхдневную малярию, но продолжаются в течение 13 ч каждые 4 дня. В организме возбудитель сохраняется десятки лет.

· Малярия овале сходна с трёхдневной, но приступы лихорадки возникают ночью. Заболевание течёт доброкачественно около двух лет. Нередко спонтанное выздоровление.

Осложнения особенно опасны при тропической малярии. Уже в первые дни возможна церебральная кома, а также инфекционно-токсический шок, приводящий к острой сердечной недостаточности. Приём хинина может вызвать массивный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов с развитием гемолитической желтухи, нефроза с выделением мочи чёрного цвета. Возможно развитие острой почечной недостаточности, отёка лёгких, отёка и разрыва селезёнки. При инвазии P.  malariae бывают психотические расстройства, судорожный синдром, анурия, при хроническом течении болезни — развитие нефротического синдрома. При трёхдневной малярии осложнения бывают редко. Смерть в основном наступает при тропической малярии, осложнённой малярийной комой (см. ³).

Тропические инфекции

Лепра

Лепра (проказа, болезнь Хансена) — хроническая генерализованная гранулематозная инфекция преимущественно тропических стран, поражающая кожу, периферическую нервную систему, глаза и внутренние органы. Чаще болеют мужчины.

Этиология. Возбудитель — Mycobacterium leprae (палочка Хансена–Найссера). Заболевание малоконтагиозно, поэтому невозможно выявить в каждом конкретном случае путь заражения и источник инфекции. Единственный резервуар — больной человек. Механизмы заражения — контактный и воздушно-капельный. Доказана возможность внутриутробного заражения, но дети, отделённые от больных родителей после рождения, не заболевают.

Патогенез. Возбудитель лепры проникает через слизистые оболочки носоглотки и повреждённую кожу, не вызывая видимых изменений в месте внедрения. Бактерии попадают в нервные окончания, а оттуда — в лимфатические и кровеносные капилляры. В большинстве случаев возбудитель погибает, происходит его удаление из организма. Иногда болезнь протекает латентно в течение всей жизни. Вероятность клинических проявлений заболевания зависит от резистентности организма. При небольшом падении сопротивляемости развивается абортивная форма инфекции в виде ограниченных гранулематозных высыпаний, иногда самопроизвольно исчезающих. Инкубационный период заболевания — 4–6 лет, нередко более 10–15 лет. Продромальные явления часто отсутствуют.

Выделяют туберкулоидную, лепроматозную и недифференцированную формы заболевания.

· Туберкулоидная форма относительно доброкачественна, развивается у людей с хорошим иммунитетом и гаплотипами HLA-DR2 или HLA-DR3. Начало заболевания — появление в коже и слизистых оболочках слабопигментированных пятен с чёткими краями и пониженной чувствительностью (лепром) — иногда единственное проявление болезни. В зрелых туберкулоидных лепромах чувствительность отсутствует полностью, они асимметричны, края приподняты над поверхностью кожи, центр лепромы атрофичен. Характерно раннее поражение периферических нервов (неврит локтевого, срединного, лицевого, ушного и других нервов). Поражение лицевого нерва приводит к развитию лагофтальма, кератита и изъязвления роговицы. Часты трофические язвы на подошвах ног. Атрофия мускулатуры начинается с мелких мышц кисти, позднее возможны контрактуры верхних и нижних конечностей. Возможна резорбция костей, приводящая к укорочению фаланг. Существуют случаи спонтанного излечения.

· Лепроматозная форма — тяжёлый вариант болезни с образованием гранулём, чаще у лиц с гаплотипом HLA-DR2-DQW1. Это генерализованное заболевание возникает при значительном снижении резистентности организма. Оно поражает кожу, слизистые оболочки носа и ротоглотки, переднюю камеру глаза, периферические нервы, ретику

Рис. 17-20. Тропическая малярия. В сосудах головного мозга и эритроцитах — скопления шизонтов, стаз эритроцитов. Периваскулярный и перицеллюлярный отёк. Окраска гематоксилином и эоз


Поделиться с друзьями:

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...

Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий...

Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...

Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.065 с.