Функциональные заболевания кишечника

Функциональные заболевания кишечника классифицируются согласно представленной классификации в разделе о ФЗ. Среди заболеваний толстой кишки выделяется группа болезней, при которых у пациентов, несмотря на большое количество постоянно предъявляемых жалоб, не удается определить морфологическую основу клинических симптомов. В зарубежной литературе чаще всего используют термины «синдром раздраженной толстой кишки», «синдром раздраженной кишки» - СРК или «синдром раздраженного кишечника» (irritable colon syndrome, irritable bowel syndrome). Длительное время наиболее используемым был термин «хронический спастический колит», который в настоящее время не применяется, если не подтвержден истинный воспалительный процесс, и соответствуе чаще СРК, поскольку истинного воспаления СО толстой кишки у больных с «хроническим спастическим колитом» не отмечено. При СРК в патологический процесс вовлекаются как тонкая, так и толстая кишка, поэтому термин «синдром раздраженного кишечника» вполне правомочен. СРК является наиболее распространенной гастроэнтерологической патологией и отмечается у 40-70% пациентов с заболеваниями органов пищеварения и диагностируются приблизительно у трети населения. Женщины болеют примерно в 2 раза чаще (14-24%), чем мужчины (5-19%). Иногда болезнь развивается в детском возрасте, но чаще у лиц в возрасте 30-50 лет (в 40% случаев). У пациентов старше 60 лет СРК обычно впервые не возникает. Как причина нетрудоспособности СРК, в частности в США, занимает второе место после простудных заболеваний. Примерно 2/3 больных не обращаются за медицинской помощью, но в 12% случаев является причиной обращения к врачам общей практики и в 28% случаев – к гастроэнтерологам. Это свидетельствует о том, что СРК является социально значимым заболеванием во всех странах.

 

Механизмы развития СРК. Впервые описан в 1892 г. английским клиницистом W.Osler. Висцеральная гиперчувствительность с диффузным характером нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника

Психопатологические компоненты СРК:

1) психосоциальный фактор как предрасполагающий к формированию особенностей личности больного с СРК;

2) психосоциальный фактор как сенсибилизирующий фактор формирования заболевания;

3) связь психологических особенностей с симптомами СРК и механизмами их развития – реактивной моторикой, гиперчувствительностью, энтероцеребральными взаимоотношениями и т.д.;

4) влияние психотропной терапии на проявления СРК и течение болезниналичие генетической предрасположенности

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют следующие функциональные заболевания кишечника:

К58 – Синдром раздраженного кишечника (включая синдром раздраженной ободочной кишки).
К58.0 – Синдром раздраженного кишечника с диареей.
К58.9 – Синдром раздраженного кишечника без диареи.
К59 – Другие функциональные нарушения кишечника.
К59.0 – Запор.
К59.1 – Функциональная диарея.
К59.2 – Неврогенная возбудимость кишечника.
К59.4 – Спазм анального сфинктера.
К59.8 – Другие уточненные функциональные нарушения кишечника.

Наиболее удачной и удобной в практическом отношении представляется классификация F. Weber и R. McCallum (1992), в которой в зависимости от ведущего клинического симптома выделяют 3 основных варианта СРК: 1) СРК, протекающий с преобладанием диареи (diarrhoea predominant); 2) СРК с преобладанием запоров (constipation predominant) и 3) СРК с преобладанием боли в животе и метеоризмом – флатуленцией (abdominal pain/gas predominant).

Клиника СРК. Абдоминальная рецидивирующая боль или дискомфорт (неприятное ощущение, не описанное как боль) по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца в сочетании с чувством переполнения, вздутием живота, метеоризмом, усилением перистальтики кишечника, диареей - неоформленный или жидкий, водянистый стул (три и более актов дефекации в день) или урежением стула – твердый, комковатый или овечий кал (три и менее актов дефекации в неделю). Дополнительные усилия (натуживание) при дефекации или срочные акты дефекации. Императивные позывы иои чувство неполного опорожнения кишечника. Боли стихают, как правило, после дефекации и отхождения газов и не беспокоят по ночам. Характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи по ночам. Чаще всего отмечается боль в нижних отделах живота, больше слева, нередко мигрирующая. У 1-50% больных возможна примесь слизи в кале. Как правило, 85-90% пациентов после первого обращения к врачу самостоятельно справляются со своими симптомами, приспосабливаются к ним и считают себя практически здоровыми, а остальные чувствуют себя безнадежно и тяжело больными, постоянными пациентами, нуждающихся в многочисленных обследованиях и консультациях различных специалистов. Нужно помнить, что уменьшение массы тела при СРК не характерно, масса тела остается в норме или даже увеличивается. Только у каждого пятого больного отмечается умеренное похудание, часто вызванное соматоформными расстройствами (тревожно-депрессивными состояниями), лежащими в основе СРК. При обследовании больного с СРК отмечается несоответствие между большим количеством и разнообразием жалоб и хорошим общим состоянием пациента, отсутствие признаков прогрессирования заболевания. Необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие так называемых симптомов тревоги (примеси крови в кале, лихорадки, необъяснимого похудания, анемии и повышенной СОЭ и др.), выявление которых делает диагноз СРК маловероятным. Часто отмечается обилие сочетанной и сопутствующей внекишечной симптоматики и многообразие жалоб: - 50% больных имеют негастроэнтерологические симптомы, чаще неврологические и вегетативные нарушения – головную боль, кардиалгию, похолодание конечностей, неудовлетворенность вдохом, сонливость, частое мочеиспускание, никтурию, дисменорею, импотенцию; - 87% отмечают симптомы сочетанной патологии ЖКТ, - у 15-30% больных, чаще из группы “пациентов” с СРК, наблюдается яркая симптоматика психоневрологических расстройств. СРК диагностируется методом исключения всех органических заболеваний кишечника.

Диагностические критерии* СРК:

Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт** по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:
• улучшение после дефекации;
• начало связано с изменением частоты стула;
• начало связано с изменением формы стула.
Дополнительными симптомами являются:
• патологическая частота стула ([<3 раз в неделю или > 3 раз в день);
• патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул);
• натуживание при дефекации;
• императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие
Примечание.
*Критерии присутствуют в течение последних 3 мес с началом симптомов не менее 6 мес до того.
**Дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль.

Программа лечения (трудная задача!) СРК состоит из двух этапов – первичного курса (не менее 6-8 недель) и последующей базовой терапии (1-3 месяца).

Соблюдение диеты с использованием продуктов, влияющих на моторику кишечника:

“Нормогазообразующие” продукты питания

· мясо, птица, рыба

· овощи (например, салат, кабачки, брокколи, перец, цветная капуста, помидоры, аспарагус, цуккини, оливки)

· фрукты (например, дыня, арбуз, ягоды)

· продукты, содержащие преимущественно углеводы (например, рис, кукурузные хлопья, попкорн, крекеры из муки грубого помола)

· орехи

· разные продукты (например, яйца, горький шоколад, желатин, фруктовое мороженое)

“Умеренно газообразующие” продукты питания

· кондитерские изделия

· картофель

· баклажаны

· цитрусовые

· яблоки

“Чрезмерно газообразующие” продукты

· молоко и молочные продукты

· овощи (например, лук, фасоль, морковь, сельдерей, брюссельская капуста, проросшие зародыши пшеницы и др.)

· фрукты (например, сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы, сливовый сок и др.), лактоза, фруктоза, сорбитол

Меры психологической адаптации. При депрессии, повышенной тревоге, астении, канцерофобии:

- анксиолитики и антидепрессанты

- амитриптилин (1-2 табл)

- леривон 1-2 табл.

- или ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин (фрамекс) – по 40 мг/сут

- эглонил по 25-50 мг 2 раза в день

Лечение больных с преобладанием болей.

1) М3-антихолинергические средства (бускопан 10 мг 3 раза в день, гиасцина тиабромин)

2) антагонисты холецистокинина (локсиглумид)

3) аналоги соматостатина

4) антагонисты 5-гидрокситриптамина-3 (5НТ3)

5) блокаторы кальциевых каналов, оказывающие спазмолитическое действие ((дицетел по 50 мг 3 раза в день, спазмомен по 40 мг 3 раза в день, мевеберин, отилониума и пиновериума монобробид)

6) агонисты к- опиоидных рецепторов

7) антагонисты 5-гидрокситриптамина-4 (5НТ4)

8) адренергические вещества (к² -препараты)

9) антагонисты субстанции Р

10) серотонинергические препараты (5-НТ3 - рецерторов)

 

Лечение больных с преобладанием диареи: имодиумом (лоперамида гидрохлорид) 2-4 мг х 1-2 раза в день

Имодиум относится к агонистам m-опиатных рецепторов и подавляет быстрые пропульсивные сокращения кишечника, замедляет продвижение каловых масс

Лингвальна форма – имодиум лингвал

Возможно применение адсорбентов – карбоната кальция 1,5-3 г 1-3 раза в день, активированного угля, альмагеля 1 г 1-2 раза в день, диоктаэдрического смектита (смекты) по 3 г в день в виде суспензии. Антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее, чем через 3-5 дней

 

Лечение больных с преобладанием запоров: лактулоза 30 мл 1-2 раза в день

магнезиальное молочко, серно-кислая магнезия 10-30 г в 1/2 стакане воды,

макролголь 4000 (форлакс) по 2 пакетика 2 раза в день

цитрат и гидроокись магния по 3-5 г на прием

средств, размягчающих каловые массы: вазелиновое, миндальное масло, жидкий парафин, гутталакс, бисикодил, антраноиды (сена, алоэ, кора крушины, корень ревеня)

координакса (цизаприда, перистил) в дозе 5-10 мг 3-4 раза в день до еды и на ночь,

детридат 1-2 табл. 3 раза в день

 

Лечение больных с преобладанием метеоризма (флатуленции):

адсорбенты и пеногасители (активированный уголь, белая глина, гидроокись алюминия, препараты висмута, симетикон или эспумизан по 40 мг 3-5 раз в день

СРК с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке и дисбиозом толстой кишки.

Сначала назначают антибактериальные препараты: интетрикс (1-2 капс. 3 раза в день), либо фуразолидон (0,1 г 3 раза в день) либо эрсефурил (1 капс. 3-4 раза в день), либо метронидазол (0,25 г 3 раза в день), сульгин (0,5 г 4 раза в день), энтерол 1-2 пакета 2 раза в день на 5-7 дней, возможно проведение двух последовательных курсов различными препаратами. Затем пробиотик – бактериальный препарат: бифиформ (1-2 капс. 2 раза в день), либо колибактерин, бифидум-бактерин, лактобактерин (по 5 биодоз 1-3 раза в день сразу после еды на 2-6 недель).

Одновременно – пребиотик: хилак-форте (продукт метаболизма нормальных микроорганизмов кишечной флоры по 50-60 кап. 3 раза в день) и пищеварительные ферменты: при запорах ферменты, содержащие желчь и/или гемицеллюлазу: панзинорм, фестал, дигестал, энзистал по 1 табл. утром, 2 табл. в обед и 3 табл. вечером, а при поносе – ферменты, содержащие панкреатин (панцитрат, креон, ликреаза, мезим-форте)

1-я неделя: эрсефурил и/или метронидазол + препараты, нормализующие моторные расстройства;

2-я неделя: хилак-форте + бифи-форм + препараты, нормализующие моторные расстройства;

3-я неделя: хилак-форте + бифи-форм.