ІII.История настоящего заболевания

І. Паспортные данные.

1. Ф.И.О.: Поспелова Екатерина Андреевна

2. Возраст, дата рождения: 15 лет, 21 декабря 1995 года.

3. Адрес: ул. Титова, дом 4, кв.7

4. Детское учреждение, которое посещает ребенок:

5.Дата поступления: 29 ноября 2011

 

 

ІІ. Жалобы

На момент поступления: предъявляет жалобы на кашель с умеренным отделяемым, насморк, слабость, незначительные боли в грудной клетке.

На момент курации: жалобы те же самые.

 

ІII.История настоящего заболевания

Поспелова Е.А. считает себя больной около 10 дней. Возникновение заболевания связывает с переохлаждением. Первыми проявлениями заболевания были такие симптомы как кашель, насморк, на 2й день отмечала повышение температуры тела до 37,6⁰ С. Обратилась в поликлинику, где ей поставили диагноз – острый трахеит и назначили принимать флемоксин и лазолван. В течение недели больная лечилась дома, но без положительной динамики. Через неделю она вновь посетила врача, который направил пациентку 29.11.12 на лечение в дневной стационар ГКБ №6, где она и находится в настоящее время.

IV. История жизни больного

Пациентка Поспелова Е.А. родилась в 1995 году в городе Архангельск вторым ребенком в семье. Имеет старшего брата (21 год). В школу пошла с 7 лет. Развивается соответственно полу и возрасту. Сейчас учится в 8 классе. Проживает с отцом и братом в благоустроенной квартире.

Перенесенные заболевания: простудными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. Переболела ветряной оспой. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Оперативные вмешательства отрицает. Травмы – перелом правой голени (когда не помнит).

Профилактические прививки и туберкулиновые пробы – проведены в срок.

Аллергологический анамнез: отмечает аллергические реакции на цитрусовые Вредные привычки: курит с 13 лет по полпачки сигарет в день, алкоголь употребляет редко. Употребление наркотических препаратов и веществ отрицает. Контакт с ифекционными больными отрицает.

Семейный анамнез: со слов больной у отца есть язвенная болезнь, других заболеваний у родителей и брата не отмечает.

- больные язвенной болезнью

 

Материально-бытовые условия: в настоящий момент времени проживает только с отцом и братом, без матери. Отец работает на СЦБК (имеются профессиональные вредности). О месте работы матери не знает. Девочка учится в вечерней школе, с ее слов режим дня соблюдает, питается регулярно, с нагрузками в школе справляется.

Общее заключение по анамнезу: наследственность по острой пневмонии в семье не отягощена. У самой пациентки это заболевание впервые.

VII. План обследования больного

1. Общий анализ крови (30.11.2011): анализ имеет большое значение в диагностике гематологических, инфекционных воспалительных заболеваний, а так же для оценки тяжести состояния и эффективности проводимой терапии.

2. Общий анализ мочи (1.12.2011): позволяет оценить функционирование практически всех систем организма, провести контроль лечения отдельных заболеваний и является обязательным на этапах диспансерного наблюдения пациентов.

3. Флюорография (30.11.12): позволяет оценить состояние дыхательной системы, плевральной полости, средостения и сердца.

4. Спирография (30.11.12): позволяет оценить показатели ЖЕЛ, объемы вдоха и выдоха, проходимость дыхательных путей.

 

Х. Клинический диагноз.

На основании жалоб больного: на малопродуктивный кашель, незначительные боли в грудной клетке, слабость.

На основании анамнеза заболевания: болеет уже около 10 дней (насморк, кашель, повышение температуры тела

На основании физикального обследования:

Объективно: притупление перкуторного звука справа.

Аускультативно: жесткое дыхание справа, влажные хрипы.

На основании инструментального обследования:рентгенологически подтверждена правосторонняя нижнедолевая S8 пневмония.

На основании дифференциального диагноза.

Можно поставить следующий клинический диагноз:

Основное заболевание – Острая внебольничная правосторонняя нижнедолевая (S8) пневмония

Осложнения основного заболевания – нет.

Сопутствующие заболевания – нет.

 

ХII. Дневник.

 

Дата	Состояние больного	Назначения
2.12.2011   5.12.2011	Больная предьявляет жалобы на сильный кашель. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Кожный покров чистый, физиологической окраски. Температура тела 36,6˚. Отеков не выявлено. В легких дыхание жесткое, сохраняются влажные хрипы. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. ЧСС 74 удара в минуту. АД-120/70 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, кал оформленный.     Жалобы на незначительный кашель. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,5˚С. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 ударов в минуту. АД-125/70 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное. Кал оформленный.	Медикаментозное лечение: соответственно плану лечения.   Медикаментозное лечение то же самое.

XIII. Эпикриз.

Поспелова Екатерина Андреевна, 15 лет, учащаяся 8 класса школы №2 находится на лечении в дневном стационаре детского отделения ГКБ №6 г. Архангельска с 29 ноября 2011 года с

Клиническим диагнозом:

Основное заболевание – Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Осложнение основного заболевания – нет. Сопутствующие заболевания – нет.

При поступлении предъявляла жалобы на кашель с умеренным отделяемым, насморк, слабость, незначительные боли в грудной клетке.

Данные осмотра: кожные покровы бледные, эластичные, на лице угревая сыпь. Вес избыточный. Увеличены подчелюстные лимфоузлы. Зев гиперемирован, разрыхлен. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС = 72 удара в минуту. АД = 125/75 мм.рт.ст. В легких дыхание жесткое, выслушиваются влажные хрипы справа. ЧД = 18 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул нормальный.

Назначенное лечение: лазолван по 1 таб 3 раза в день, амоксиклав по 1 таб 3 раза в день, кларитин по 1 таб 1 раз в день, ингаляции с беродуалом по 25 капель в течение 7 минут 2 раза в день, обработка зева люголем 2 раза в день, сосудосуживающие капли в нос по 2 капли 3 раза в день, массаж грудной клетки.

На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика. В настоящее время больная находится на лечении.

Рекомендации:

1) Продолжать лечение согласно плану.

2) Пройти Rg-контроль органов грудной клетки по окончании лечения.

3) После выписки из стационара наблюдаться у врача.

4) Избегать переохлаждений, предупреждать развитие ОРЗ.

XVI. Список использованной литературы.

 

1. Педиатрия под ред. Н.П. Шабалова – Санкт-Петербург: СпецЛит, 2007.

2. А. Т. Бурбелло, А. В. Шабров, П. П. Денисенко, "Современные лекарственные средства" Издательство: Нева. 2004.

3. Оганезова И. А., Гончаров В. Т. Заболевания дыхательной системы: методы диагностики, основные симптомы и синдромы. Архангельск. 2007г.

4. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.С. Галявич. Внутренние болезни. Учебник для ВУЗов. 2004.

 

 

Подпись куратора:

Заключение преподавателя:

 

Оценка____________ Дата______________

Подпись преподавателя:

 

І. Паспортные данные.

1. Ф.И.О.: Поспелова Екатерина Андреевна

2. Возраст, дата рождения: 15 лет, 21 декабря 1995 года.

3. Адрес: ул. Титова, дом 4, кв.7

4. Детское учреждение, которое посещает ребенок:

5.Дата поступления: 29 ноября 2011

 

 

ІІ. Жалобы

На момент поступления: предъявляет жалобы на кашель с умеренным отделяемым, насморк, слабость, незначительные боли в грудной клетке.

На момент курации: жалобы те же самые.

 

ІII.История настоящего заболевания

Поспелова Е.А. считает себя больной около 10 дней. Возникновение заболевания связывает с переохлаждением. Первыми проявлениями заболевания были такие симптомы как кашель, насморк, на 2й день отмечала повышение температуры тела до 37,6⁰ С. Обратилась в поликлинику, где ей поставили диагноз – острый трахеит и назначили принимать флемоксин и лазолван. В течение недели больная лечилась дома, но без положительной динамики. Через неделю она вновь посетила врача, который направил пациентку 29.11.12 на лечение в дневной стационар ГКБ №6, где она и находится в настоящее время.

IV. История жизни больного

Пациентка Поспелова Е.А. родилась в 1995 году в городе Архангельск вторым ребенком в семье. Имеет старшего брата (21 год). В школу пошла с 7 лет. Развивается соответственно полу и возрасту. Сейчас учится в 8 классе. Проживает с отцом и братом в благоустроенной квартире.

Перенесенные заболевания: простудными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. Переболела ветряной оспой. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает. Оперативные вмешательства отрицает. Травмы – перелом правой голени (когда не помнит).

Профилактические прививки и туберкулиновые пробы – проведены в срок.

Аллергологический анамнез: отмечает аллергические реакции на цитрусовые Вредные привычки: курит с 13 лет по полпачки сигарет в день, алкоголь употребляет редко. Употребление наркотических препаратов и веществ отрицает. Контакт с ифекционными больными отрицает.

Семейный анамнез: со слов больной у отца есть язвенная болезнь, других заболеваний у родителей и брата не отмечает.

- больные язвенной болезнью

 

Материально-бытовые условия: в настоящий момент времени проживает только с отцом и братом, без матери. Отец работает на СЦБК (имеются профессиональные вредности). О месте работы матери не знает. Девочка учится в вечерней школе, с ее слов режим дня соблюдает, питается регулярно, с нагрузками в школе справляется.

Общее заключение по анамнезу: наследственность по острой пневмонии в семье не отягощена. У самой пациентки это заболевание впервые.