III. Объективное обследование на 25.10.05.

 

Общее состояние: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Ребёнок замкнут, не общителен. Менингиальные симптомы отсутствуют. Походка ровная. Дермографизм красный не стойкий. Глазные яблоки чистые; светобоязнь, отёчность век, слезотечение не наблюдается. Ушные раковины безболезненные, отделяемого из наружного слухового прохода нет. Астенического типа телосложения, сниженного питания.

Кожа: Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор сохранен. Высыпаний, рубцов, кровоизливаний нет. Концевые фаланги пальцев не изменены. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Тургор тканей не изменён.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, подбородочные, шеечные, затылочные, подмышечные лимфоузлы не пальпируются, безболезненные.

Мышци: Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены, безболезненны при пальпации.

Костная система: Кости черепа без патологии. Осанка прямая. Грудная клетка симметрична. Искривление конечностей отсутствует. Форма суставов не изменена, движения в них в полном объёме.

Система органов дыхания. Грудная клетка астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание через нос ритмичное, средней глубины, ЧДД 25 в минуту, преимущественно грудного типа.
Пальпация: Грудная клетка при пальпации безболезненна, податлива, голосовое дрожание в норме.

Топогpафическая пеpкуссия легких:

 

Линии	Пpавое Легкое	Левое Легкое
Сpединно-ключичная линия Сpедняя подмышечная линия Лопаточная линия Околопозвоночная линия	VI pебpо VIII pебpо IX pебpо ост.отp.XIпозв	IV pебpо IX pебpо X pебpо --""--

 

Экскуpсия кpая легкого - 1 см.

Аускультация: Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры не наблюдается. Бронхофония в норме.

Система органов кровобращения. Пульс 100 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, невысокий.

Перкуссия:

Гpаницы абсолютной сердечной тупости:

- пpавая: в IV межpебеpье на 0.5 см. от пpавого кpая гpудины

- левая: в V межpебеpье по левой сpеднеключичной линии

- веpхняя: во 2 межpебеpье.

При аускультации: Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании сохранено.

Система органов пищеварения. Аппетит снижен. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Зубы молочные, все, без изменений. Десна розовые, не изменены. Зев, глотка - без изменений.

Фоpма живота – окpуглая, живот увеличен, симметричная. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, легкая болезненность в гипогастральной области. При поверхностной пальпации расхождения мышц не обнаружено. При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируется. При аускультации ослабленная перистальтика толстого кишечника. При пальпации нижний край печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Размеры по Курлову: 8-7-6 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяется ее нижняя граница на уровне IX ребра. На момент курации задержка стула в течение 3 дня.

Мочевыделительная система. Пpипухлостей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 8 - 10 pаза в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон. Вторичные половые признаки не выражены.

IV Предварительный диагноз.

На основании жалоб ребенка (со слов матери) на боли в животе ниже пупка во время акта дефекации, отсутствие стула в течение недели; на основании данных анамнеза, показывающих на ранний переход на искусственное вскармливание, дисбактериоз, энтериты и колит, задержки стула; на основании данных объективного исследования выявивших болезненность при пальпации в области сигмовидной кишки, ослабленная перистальтика толстого кишечника, задержка стула - 3 дня можно предположить, что у ребенка хронический колит по гипомоторному типу, обострение.

V План обследования.

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови (для определения общего состояния ребенка).

2. Общий анализ мочи (для определения общего состояния ребенка и исключение сопутствующих - заболеваний).

3. Кал на яйца глист (для исключения гельминтоза).

4. Копрограмма (для исследования функциональной активности ЖКТ, печени и поджелудочной железы).

5. Соскоб на энтеробиоз (для исключения глистной инвазии).

 

Инструментальные исследования:

1. УЗИ желчного пузыря (для исследования функции желчного пузыря и желчевыводящих путей).

2. ЭКГ (для определения функциональной активности сердца).

3. Обзорная рентгенография брюшной полости.

 

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови (18.10.05)

Гемоглобин - 14,2 г/дл
Лейкоциты – 7,5х10^9/л
Эритроциты- 4,5х10^12/л
СОЭ - 3 мм/ч.

Заключение: показатели в норме.

 

2. Общий анализ мочи (18.10.05).

Цвет – соломенный Белок - нет
Прозрачность – Прозрачная Сахар - нет
Реакция – щелочная Уд. вес - 1013
Лейкоциты - 2-4 в поле зрения Эритроциты - нет
Эпителий плоский - 0-1 в поле зрения
Заключение: Патологии не обнаружено.

 

3. Кал на яйца глист.
Заключение: яйца глист не обнаружены (норма).

 

4. Копрограмма:

форма - кашицеобразная

запах - кислый
цвет - коричневый

слизь - +/-

кровь -

остатки непереваренной пищи -

мышечные волокна: с поперечной исчерченностью +, без поперечной исчерченности +/-

Детрит +++

нейтральный жир +/-

клетчатка растительная переваренная +

крахмал -

кристаллы -

эпителий -

лейкоциты 3-5-7 в поле зрения.

Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника.

 

5. Соскоб на энтеробиоз (19.10.05) - отрицательный (норма).

Результаты инструментальных исследований:

1. УЗИ желчного пузыря:
Заключение: нарушение моторики желчного пузыря.

 

2. ЭКГ:
Заключение: на ЭКГ изменений не выявлено.

 

3. Рентгенография брюшной полости:

Заключение: объем дистальных отделов кишечника увеличен, дополнительная петля удлиненной сигмовидной кишки.

 

 

VII. Дневник.

Дата	Содержание
18.10.05.	Жалобы на задержку стула, ребёнок плохо спит. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная. Кожные покровы розовые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 100 ударов в минуту. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 24 движений в минуту, преимущественно грудного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стула нет 2 дня. Аппетит снижен. Диурез адекватный.
19.10.05.	Жалобы на задержку стула, ребёнок плохо спит. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная. Кожные покровы розовые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 105 ударов в минуту. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно грудного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стула нет 3 дня. Аппетит снижен. Диурез адекватный.
20.10.05.	Жалобы на задержку стула, ребёнок плохо спит. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная. Кожные покровы розовые. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 95 ударов в минуту. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 25 движений в минуту, преимущественно грудного типа. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается болезненность в левой подвоздошной области. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул появился 19.10. вечером. Аппетит нормализовался. Диурез адекватный.