История жизни (Anamnesisvitae)

Родился 6 ноября 1991 года. Семья полная. Образование высшее. Женат.Работает инженером в АО МИКРО-ВИС. Профессиональные вредности отрицает. Семейный анамнез: со слов больного, не помнит, чем были больны его близкие родственники.

Вредные привычки:отрицает.Самостоятельно наркотические препараты не употреблял, о применении наркотических препаратов по медицинским показаниям не знает.

Операции, травмы отрицает. Профилактические прививки по принятой схеме. Аллергоанамнез не отягощен.

Лекарственную непереносимость отрицает.

Условия проживания семьи – отдельная квартира. Обстановка спокойная, доброжелательная. Питание нерегулярное.

Эпидемиологический анамнез – контакта с инфекционными больными в течение последних 3 мес. не было, за рубеж и в эпидемиологические очаги последние 3 года не выезжал. Малярию, гепатиты, тифы – отрицает.

Настоящее состояние (Statuspraesens)

Общий осмотр

Общее состояние больного: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, контактен, на вопросы отвечает адекватно. Положение: активное. Телосложение астеническое, осанка правильная, походка нормальная. Температура тела 36.2. Выражение лица спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые: бледно-розового цвета, влажные, чистые, сыпи нет. Тургор удовлетворительный. Оволосение по мужскому типу. Барабанных палочек, часовых стекол нет. Форма, цвет ногтей не изменены. Видимых опухолей нет.

Видимые слизистые оболочки розовые, влажные, высыпаний нет. Зев гиперемирован, налета нет. Склеры белые, цвет белый, не инъецированы.

Подкожно жировая клетчатка: развита умеренно. Болезненности и крепитации при пальпации подкожно-жировой клетчатки не наблюдается. Отеков не выявлено. Лимфатические узлы: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус симметричный, болезненности и уплотнений при пальпации не выявленно. Кости: развиты правильно, форма не изменена, болезненности при пальпации и поколачивании не выявлено. Суставы: деформации и дефигурации не выявлено. Отечности, болезненности при пальпации, гиперемии и повышения местной температуры над суставами не выявлено, объем пассивных и активных движений сохранен.

Система органов дыхания

Жалобы: продуктивный кашель с отделением мокроты с прожилками крови (в течение последних нескольких дней), боли в горле.

Осмотр.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос умеренно затруднено. Отделяемого не наблюдается. Грудная клетка: астеническая, симметрична, соотношение переднезаднего и бокового размеров в норме, выраженность над-, подключичных ямок, ширина межреберных промежутков, положение лопаток в норме. Дыхание: смешанное, глубокое, ритмичное, соотношение вдоха и выдоха не изменено. Дыхательные движения симметричны, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания не наблюдается. ЧДД 18 в минуту.

Пальпация

При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной эластичности. Голосовое дрожание усилено справа внизу, в области проекции нижней доли правого легкого.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссиинад проекцией нижней доли правого легкого слышно притупление перкуторного звука. В остальных участках грудной клетки слышен ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	4 см над ключицей	4 см
высота стояния верхушек сзади	остистый отросток VII шейного позвонка
Нижняя граница легких: по окологрудинной линии	V межреберье	-
по среднеключичной линии	VI ребро	-
по передней подмышечной линии	VI ребро	VI ребро
по средней подмышечной линии	VII ребро	VI ребро
по задней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по лопаточной линии	VIII ребро	VIII ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток IX грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
по задней подмышечной линии	6 см	5см
по лопаточной линии	4 см	4 см

 

Аускультация лёгких

Выслушивается везикулярное дыхание над симметричными участками легочного поля, в правых нижних отделах на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Крепитация и шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония усилена в правых нижних отделах.